分子病理診斷在NSCLC中的重要意義課件

1、分子病理診斷在NSCLC中的重要意義既往肺癌病理診斷流程最重要的目的為區(qū)分小細胞癌與非小細胞癌由于組織學(xué)分類與患者預(yù)后無關(guān)，因此進一步區(qū)分病理亞型（如，腺癌、鱗癌、大細胞癌）等并不十分重要，出現(xiàn)了臨床與病理醫(yī)生“自娛自樂”現(xiàn)象通?？梢越邮芊切〖毎伟┑牟±碓\斷2011年肺腺癌新分類與臨床療效密切相關(guān)而改變病理分類需求首先靶向藥物的持續(xù)出現(xiàn)，凸顯分子病理診斷的重要性AgentMolecular SelectionHistology SelectionBevacizumabNoneNon-SquamousPemetrexedGefitinibErlotinibAfatinib(Icotinib)E

2、GFR mutation (first-line)CrizotinibALK rearrangement病理組織學(xué)診斷與分子診斷同等重要Other11%Adenoca55%Squamous34%Histology-based Subtyping=組織學(xué)診斷分子診斷主要內(nèi)容準(zhǔn)確NSCLC分子 病理診斷 組織學(xué)分型的重要性EGFR基因突變檢測的重要性EGFR病理評估的重要性及檢測方法準(zhǔn)確NSCLC分子病理組織學(xué)分型的重要性 明確腺癌、鱗癌是必要的培美曲賽對晚期肺腺癌有效，對鱗癌效果差貝伐單抗對腺癌有效，但對鱗癌患者易引起大出血，危及生命腺癌中EGFR突變有利于臨床醫(yī)生選擇肺癌靶向治療同時腺癌預(yù)后差

3、、臨床分期高有關(guān)，正確區(qū)分腺癌、鱗癌對臨床治療非常重要推薦盡可能對肺癌作出詳細診斷，避免作出非小細胞癌的診斷鑒別診斷相關(guān)的主要免疫組化項目： 鱗狀細胞癌重點篩查CK5/6、P40、 p63和Sox-2 肺腺癌重點篩查CK7、NapsinA和TTF-l 肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌、大細胞癌及肉瘤樣癌重點篩查CD56、CgA、Syn、P40、NapsinA和TTF-1大細胞癌的新認(rèn)識非鱗癌+非腺癌+非小細胞癌+特殊型（肉瘤樣癌）+非轉(zhuǎn)移癌=大細胞癌角化/間橋=鱗癌粘液空泡5個/2HPF=實性癌+粘液80%大細胞癌必須做免疫組化劃分： 60%可歸入腺癌，20%歸入鱗癌，20%歸入其它 復(fù)合性小細胞癌是否也可以經(jīng)

4、免疫組化劃分？大細胞癌免疫組化TTF-1、CK7、NapsinA、Ck8/18 陽性 = 腺癌CK5/6、P63、P40、SOX2 陽性 = 鱗癌CgA、Syn、CD56 陽性 = 大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌大細胞癌劃分后呈現(xiàn)出不同的驅(qū)動基因異質(zhì)性對靶向治療與分類的影響組織學(xué)與免疫組化的異質(zhì)性30%腺癌中可表達 P63、CK5/630%鱗癌中可表達 CK7腺樣分化鱗癌可表達 局灶TTF-1、NapsinA 重點提示在非小細胞癌中應(yīng)聯(lián)合P40、CK5/6、TTF-1和NapsinA四者鑒別低分化鱗癌，避免單一抗體應(yīng)用導(dǎo)致診斷困境腺鱗癌中，TTF-1、CK7、NapsinA、P63、P40、CK5/6均有

5、陽性，陽性區(qū)域必須5%，聯(lián)用更準(zhǔn)確診斷腺鱗癌，并應(yīng)注明以哪種成分為主活檢與術(shù)后病理診斷的不一致性術(shù)前鱗癌術(shù)后表達CK7術(shù)前無表型術(shù)后表達TTF-1、NapsinA術(shù)前腺癌術(shù)后表達P63、CK5/6術(shù)前非小細胞癌Syn陰性一一術(shù)后Syn陽性提示TTF-1強陽性者即使P63（+）也應(yīng)診為腺癌并特別提示ALK重排的腺癌多數(shù)伴有P63（+）本院肺癌樣本的病理診斷流程SquamousPositive for Carcinoma(Biopsy, Effusion, Cytology)AdenoNon-small cellSmall cellNSCLC, NOSNSCLC ?LCNECNeuroendocr

6、ine markers: CD56, Chromogranin,SynaptophysinClassical morphology復(fù)合性小細胞癌TTF-1、CK、NapsinA、P40、P63、CK5/6、Syn、CgA、CD56EGFR、ALK檢測？本院腺癌EGFR檢測數(shù)據(jù)EGFR總突變率：634/2745（23.1%） 腺癌中突變率：549/1121（32.9%）K-RAS總突變率：139/2745（5.1%） 腺癌中突變率：97/1573（5.8%）EGFR和KRAS基因突變與臨床病理相關(guān)性主要內(nèi)容準(zhǔn)確NSCLC 分子組織學(xué)分型的重要性EGFR基因突變檢測的重要性及共識EGFR病理評估的

7、重要性及檢測方法組織學(xué)或分子學(xué)的標(biāo)記個體化治療確保了患者獲得最佳的治療方案診斷測試的伙伴EGFR突變NSCLC患者NCCN指南推薦使用TKI1 ALK陽性 NSCLC患者服用克唑替尼獲得更長的OS2NSCLC的治療已經(jīng)進入了個體化時代EGFR 突變的預(yù)測性和預(yù)后性價值不同驅(qū)動基因不同治療不同預(yù)后EGFR 突變既是預(yù)測性因素又是預(yù)后性因素EGFR 突變不論任何的治療方法預(yù)后性針對特定的治療方法預(yù)測性ALK陽性是NSCLC的特定亞型不同的驅(qū)動基因 ALK D5F3陽性不同的病理類型 實性粘液型不同的治療 克唑替尼不同的預(yù)后 差哪些患者需要做EGFR突變檢測？2013美國病理醫(yī)師協(xié)會指南Recomm

8、endation：腺癌以及含有腺癌成分的混合型癌，需要進行EGFR檢測不推薦不含有腺癌成分的肺癌比如純鱗癌、純小細胞癌以及IHC不能證實有腺癌分化的大細胞癌肺腺癌患者不能根據(jù)其臨床癥狀而將其排除EGFR檢測原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤都適合EGFR檢測，可以用來制定初始治療決策Neal I, et al. J Thorac Oncol. 2013;8: 823-8592014NCCN指南與既往不同在：腺癌/NOS/大細胞癌患者均需要做檢測（I類證據(jù)）/推薦不吸煙鱗癌和小樣本病理活檢/混合組織學(xué)鱗癌也可以檢測EGFR突變NCCN 2014 V1; 哪些患者需要做EGFR突變檢測？ 2014 NCCN指南推

9、薦哪些患者需要做EGFR突變檢測？中國EGFR突變檢測專家共識Recommendation：所有NSCLC患者，只要條件允許，都應(yīng)該嘗試進行EGFR突變檢測 鑒于腺癌患者突變率遠高于非腺癌，因此肺腺癌更應(yīng)該優(yōu)先考慮EGFR突變檢測 中華病理學(xué)雜志 2011年10月第40卷10期 多部指南均強調(diào)治療前基因檢測的重要性明確驅(qū)動基因指導(dǎo)臨床ASCO2011指南：考慮用EGFR TKI進行一線治療的非小細胞肺癌患者應(yīng)該進行腫瘤EGFR突變檢測來確定適合一線使用EGFR TKI還是一線使用化療藥物治療。 ESMO2012指南：進行個體化治療決定前應(yīng)有足夠的組織材料進行組織學(xué)診斷和分子檢測在疾病進展時應(yīng)考

10、慮重新檢測應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)分析EGFR突變狀態(tài)在晚期非鱗非小細胞肺癌患者組織中進行標(biāo)準(zhǔn)檢測II, A.NCCN2014指南：對晚期非鱗NSCLC及不吸煙/小標(biāo)本鱗癌的治療強調(diào)了治療前必須檢測EGFR/ALK，并指出 “多重/下一代測序項目應(yīng)該包含這2個靶點的檢測”何時進行EGFR檢測？2013美國病理醫(yī)師協(xié)會指南Recommendation：EGFR突變檢測應(yīng)該在晚期患者診斷的時候，以及之前未進行檢測的早期患者在復(fù)發(fā)或進展的時候進行鼓勵I(lǐng)III期的患者在診斷的時候進行EGFR檢測Neal I, et al. J Thorac Oncol. 2013;8: 823-859主要內(nèi)容準(zhǔn)確NSCLC分子 組織

11、學(xué)分型的重要性EGFR基因突變檢測的重要性及共識病理評估的重要性和EGFR基因突變檢測方法病理評估的重要性及內(nèi)容適宜的切片：HE片確認(rèn)*，癌細胞數(shù)200個 （不推薦依經(jīng)驗盲?。┏Ｒ?guī)切片（4 5m厚，普通載玻片）連續(xù)切片8 10張刀片：一次性（不推薦交叉使用）標(biāo)本處理離體后處理：及時切開、固定（盡快）固定液：10%中性福爾馬林（pH7.0）（不推薦使用任何其它溶液）固定液量： 10倍體積固定時間：手術(shù)標(biāo)本648小時； 活檢標(biāo)本612小時標(biāo)本組織學(xué)標(biāo)本標(biāo)本問題石蠟組織：盡可能送檢一年內(nèi)的石蠟標(biāo)本。石蠟切片：含腫瘤細胞越多越好（50%以上）；組織部位面積約6mm x 6mm以上；包埋組織：組織塊不小

12、于0.50.50.5（cm）。新鮮組織：比石蠟等處理過的舊組織，DNA保存得更完整，對PCR實驗更有利，但一定要經(jīng)病理學(xué)確認(rèn)。含有腫瘤組織50%以上；重量10g（約米粒大小以上），經(jīng)PBS或生理鹽水沖洗干凈。取癌組織的中心位置組織塊（避開壞死區(qū)域），固定于10%中性福爾馬林溶液中，盡快送病理科。細胞學(xué)標(biāo)本：可用原發(fā)灶與復(fù)發(fā)灶：只要能獲得足夠的癌細胞，均可；但對于復(fù)發(fā)的患者，再次活檢不僅可確診，還可以獲得分子標(biāo)志物的進一步信息。EGFR與ALK檢測方法明確EGFR：ARMS法或直接測序法ALK：Ventana免疫組化、Fish、RT-PCR高頻驅(qū)動基因陰性者建議行低頻驅(qū)動基因篩查EGFR 突變檢

13、測涉及了多個不同學(xué)科的合作多學(xué)科團隊的溝通和協(xié)作是必不可少腫瘤內(nèi)科/胸外科/ 呼吸科/ 放療科分子病理醫(yī)生影像科醫(yī)生病理科醫(yī)生影像學(xué)診斷肺癌可能 組織學(xué)診斷&樣品審查以確定是否適合檢測組織樣品處理& EGFR 突變檢測EGFR 突變檢測申請&確定治療方案&組織樣本的采集EGFR突變檢測的典型流程組織學(xué)診斷1.制備蠟塊 2.切片3.HE染色 4.確認(rèn)癌細胞患者腫瘤組織標(biāo)本1.咬檢 2.針吸 3.切檢 4.胸水腫瘤醫(yī)生治療分子學(xué)診斷治療方案的確定活檢 結(jié)果 典型的流程 710 天 總 結(jié) 病理組織學(xué)診斷與分子檢測同等重要（腺癌：TTF-1、CK7、NapsinA；鱗癌：CK5/6、P40、P63）EGFR基因狀態(tài)是影響靶向治療獲益