醫(yī)學交流課件：癥狀性子宮肌瘤腺肌病的介入治療(PPT 90頁)

1、癥狀性子宮肌瘤/腺肌病的介入治療第1頁，共90頁。醫(yī)院概況 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院1884年創(chuàng)辦百年老院上海市紅房子婦產科醫(yī)院（第二冠名）婦產科學是全國重點學科婦科、產科和中西醫(yī)結合科均是國家臨床重點?？?016全國婦產科專科排行第二名，華東地區(qū)第一名黃浦院區(qū)+楊浦院區(qū)第2頁，共90頁。婦產科面臨的母嬰安全問題國家衛(wèi)計委數據：全面兩孩政策實施半年來，孕產婦死亡率出現升高趨勢：2016年上半年全國孕產婦死亡率為18.3/10萬，比去年同期增長30.6。2015年全國孕產婦死亡率和嬰兒死亡率分別下降到20.1/10萬和8.1，提前實現聯合國的千年發(fā)展目標，被WHO評為婦幼健康高績效國家。技術人員短

2、缺、病情變化快、家屬期望高、救治難度大、投入多回報少、人才流失嚴重保障母嬰安全形勢十分嚴峻！介入醫(yī)學的發(fā)展和普及，為婦產科疾病及母嬰安全保駕護航！第3頁，共90頁。1. 婦產科介入的現狀 真正將介入技術應用于婦產科僅有20余年。 經過介入醫(yī)生的努力和婦科醫(yī)生的參與，介入技術在婦產科學界逐步被認可，雖還存在種種困難。陳春林. 婦產科介入治療的過去、現在和未來. 中國實用婦科與產科雜志，2015；10:881 第4頁，共90頁。2. 婦產科介入的現狀 但絕大多數婦產科醫(yī)生對介入的不了解和不支持，或者雙重標準，在一 定程度上也限制了介入的發(fā)展。 介入治療與內科、外科并列的第三大診療學科，具有內科、外

3、科所不具備的優(yōu)勢第5頁，共90頁。產后出血介入后立竿見影，臨床認可度高；切口妊娠的清宮前介入，婦科診療常規(guī)；介入對多種婦產科疾病有良好效果，如子宮肌瘤、子宮腺肌病等；與妊娠有關的疾病如切口妊娠、宮頸妊娠、GTD等；胎盤植入、兇險性前置胎盤等也發(fā)展前景良好；輸卵管性不孕癥的介入，易開展普及，經濟和社會效益顯著；婦科腫瘤的介入化療：臨床多采用靜脈化療或腹腔化療3.婦產科介入的現狀第6頁，共90頁。婦產科介入治療是婦產科學、影像學及血管介入技術有機結合婦產科醫(yī)生一般不會主動推薦介入（除了急診外）；婦產科醫(yī)生的觀念更新、診療規(guī)范的制定、治療效果的可預測，將有利于促進婦產科介入的健康發(fā)展。 在“健康中國

4、”和“二孩政策”的大背景下，介入醫(yī)生通過新媒體推廣介入技術和科普知識，不斷擴大影響，有利于促進婦產科介入的發(fā)展小 結第7頁，共90頁。 1. IIAE /UAE應用于婦產科出血治療（前置胎盤或胎 盤植入剖宮產前置入球囊導管栓塞=被動變主動預防）； 2. IIA/UA灌注化療/栓塞，對切口/宮頸/宮角妊娠保守治療的成 功意義重大； 3. IIA/UA灌注化療/栓塞，婦科腫瘤綜合治療手段之一； 4. UAE是治療子宮肌瘤、腺肌病的微創(chuàng)方法之一； 5. 輸卵管妊娠的介入治療； 6. SSG和FTR，在不孕癥的治療中具有重要地位。 7. 輸卵管介入栓塞IVF-ET 8. 盆腔靜脈淤血綜合征（PVCS）

5、的介入治療介入技術在婦產科的應用第8頁，共90頁。兇險性前置胎盤/胎盤植入 產婦腹主動脈/髂內動脈預置球囊 胎兒娩出后擴張球囊 間斷阻斷腹主動脈血流 有效減少術中出血，降低切除子宮風險。腹主動脈/髂內動脈預置球囊第9頁，共90頁。目前我院介入開展情況（每年）HSG 10000-15000例左右，呈上升趨勢SSG+FTR 5000例左右輸卵管栓塞300-500例；血管介入（切口妊娠/肌瘤/腺肌病/宮頸癌/產后出血等）300-400例。設立介入病床(子宮肌瘤+腺肌病)=日間病房婦科病房的病人+急診介入?？崎T診+介入疑難門診+介入精品門診第10頁，共90頁。 UAE最初用于婦產科急癥出血和血管畸形的

6、栓塞止血治療。 自1995年首次應用于子宮肌瘤的治療； 作為子宮切除手術和肌瘤剝除術、藥物治療的替代療法，取得療效 目前，應用廣泛，免受切除子宮之苦，保留生育功能。子宮動脈栓塞術（UAE）第11頁，共90頁。子宮動脈栓塞術（UAE） 手術時間：25-40min。 出血量：5-30ml 術后恢復：術后30min（12-24h）可自由活動，當天可進食，2天出院。 血管閉合器有效縮短臥床時間 與傳統(tǒng)技術的區(qū)別： （1）無切口； （2）對正常器官基本無損傷； （3）恢復快； （4）療效肯定(立竿見影) 第12頁，共90頁。一、子宮肌瘤 綜合國內外文獻：子宮肌瘤介入治療的有效率為98.2，失敗率1.8，

7、肌瘤五年復發(fā)率為3，有生育要求的的患者術后2年妊娠率為27.9。 介入治療是治療子宮肌瘤的主要方法之一。 第13頁，共90頁。Obstet Gynecol Clin North Am. 2006 Mar;33(1):125-44. Uterine artery embolization as a treatment option for uterine myomas.Division of Reproductive Endocrinology, Department of Obstetrics and Gynecology, Carolinas Medical Center, P.O. Box

8、 32861, Charlotte, NC 28232, USA 作者多中心數據表明：UAE（子宮動脈栓塞）改善盆腔癥狀，減少平滑肌瘤所致腫瘤出血。對于具有適應證的患者，UAE可作為外科手術的替代治療方案，患者術后住院時間和恢復時間相比手術，都顯著縮短。此外，對于要求保留生育能力的患者， UAE則不應該作為常規(guī)治療選擇。臨床介入醫(yī)生和婦產科醫(yī)師的通力合作是保證UAE安全和有效的關鍵。第14頁，共90頁。Uterine Artery Embolization for Pedunculated Subserosal Fibroids. AJR 2005;184:399402 作者整理了3年，196

9、個患者進行子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的資料。并利用MRI進行術后并發(fā)癥的隨訪。結果表明：4個月后瘤體平均縮小35%，一年后平均縮小47%，所有由腫瘤蒂引起的癥狀均基本和顯著改善，未見同栓塞所致的并發(fā)癥。作者認為對于直徑2cm的病灶，介入治療的療效是有效和安全的。第15頁，共90頁。Randomized Comparison of Uterine Artery Embolization (UAE) with Surgical Treatment in Patients with Symptomatic Uterine Fibroids (REST Trial): Subanalysis of 5-

10、Year MRI Findings. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 Jun;36(3):676-81. 作者將157臨床隨機進行UAE和外科切除的病人的MRI隨訪資料進行對照，數據結構表明：6個月后，35%肌瘤完全梗死；29%大部梗死；部分梗死約29%。在手術切除組約60%病人5年內肌瘤復發(fā)，而子宮動脈栓塞組只有7%的病人復發(fā)。UAE組復發(fā)比例顯著小于手術切除組。第16頁，共90頁。國內婦產科教科書未列入的治療介入治療子宮動脈栓塞術(UAE)射頻治療微波治療HIFU治療MRgFUS實用婦產科學中已經列入第17頁，共90頁。美國婦產科學會臨床指南ACOG：關

11、于肌瘤管理規(guī)范的公告-美國婦產科2008年8月簽署基于良好和一致性的科學證據（A級）推薦UFE指南認同：基于長期和短期結果，對于指證合適的希望保留子宮的患者，子宮動脈栓塞術(UAE)是安全有效的治療方法指南建議對于希望采用UAE患者，婦產科醫(yī)生應聯合介入科醫(yī)生全面評估適應證，并考慮保留生育能力的意愿基于C級證據，UAE保留生育能力的有效性正在研究之中子宮內膜切除術和超聲刀療法都未被指南推薦第18頁，共90頁。臨床證據研究報告 UFE: Evidence Report Evidence Report/Technology AssessmentNumber 154Management of Ute

12、rine Fibroids: An Update of the EvidencePrepared for:Agency for Healthcare Research and QualityU.S. Department of Health and Human Services540 Gaither RoadRockville, MD 20850Contract No. 290-02-0016AHRQ Publication No. 07-E011 July 2007（A級證據）第19頁，共90頁。美國放射介入學會聲明 UFE: SIR Statement Interventional Rad

13、iology Treatment for Uterine Fibroids: Safe, Nonsurgical Option -August 13, 2009New England Journal of Medicine Highlights Benefits of Uterine Fibroid Embolization in Clinical Therapeutics Article; UFE Could Decrease Hysterectomy Rate in United States （新英格蘭醫(yī)學雜志薈萃分析了多篇UFE文章，肯定UFE的優(yōu)勢；在美國UFE能夠減少子宮切除）第2

14、0頁，共90頁。 療效與肌瘤血供有關。一般來講肌瘤血管越豐富，效果越好。 介入治療的患者，需全面評估； 部分不適合介入治療（如肌瘤乏血供、肌瘤已經壞死、鈣化、囊性變、惡變等）。把握適應證第21頁，共90頁。 栓塞肌瘤的靶血管，子宮功能完整地保存，可懷孕。 1/1000患者永久性閉經，原因有多種（對栓塞劑或造影劑或藥物過敏是可能的原因之一）第22頁，共90頁。子宮肌瘤第23頁，共90頁。多發(fā)子宮肌瘤子宮肌瘤，T2WI矢狀面及冠狀面，示子宮（示）形態(tài)不規(guī)則，內膜（示）未見明顯異常，肌壁間多發(fā)橢圓形T2WI低信號肌瘤（示） 第24頁，共90頁。子宮肌瘤的血管解剖第25頁，共90頁。UAE (Uter

15、ine arterial embolization) 栓塞劑 1. 聚乙烯醇顆粒（polyvinyl alcohol PVA） 2.Embosphere微球 3.KMG和D-KMG 4.明膠顆粒、條 5.其他第26頁，共90頁。Embosphere 生物微球圓形、帶微孔、親水的、由丙烯酸聚合物構成，外涂層為豬凝膠的微球第27頁，共90頁。 柔韌，有彈性 不擁堵 均勻，物理性阻塞 可預期深度，遠端 不規(guī)則形 擁堵 不均勻，血栓性阻塞 近端阻塞EmbospherePVAPVA 顆粒 VS Embosphere圓形顆粒與不規(guī)則形狀的對比第28頁，共90頁。適應證 育齡期女性，絕經期前； 診斷明確,經

16、血過多及壓迫性癥狀； 保守治療無效或復發(fā)者； 拒絕手術，要求保留子宮及生育能力者； 經患者本人同意并愿意選擇UAE者； 無癥狀，肌瘤直徑4cm，但病人心理負擔重,要求治療者； 體弱或嚴重內科疾病不能耐受手術。第29頁，共90頁。 禁忌證 包括心、肝、腎等重要器官嚴重功能障礙； 嚴重凝血機制異常； 婦科急、慢性炎癥未能控制； 穿刺部位感染； 帶蒂漿膜下子宮肌瘤、闊韌帶肌瘤及游離的子 宮肌瘤。 子宮肌瘤生長迅速及懷疑平滑肌肉瘤者。第30頁，共90頁。常見合并癥及其處理1、栓塞后綜合征2、粘膜下或帶蒂肌瘤栓塞后壞死并脫落導致劇烈腹痛3、卵巢功能受損而致閉經 4、感染5、血管損傷6、其他：陰道排液，間

17、斷性陰道排出血色物或黃白色組織樣物 第31頁，共90頁。臨床療效評價 UAE成功與否，主要在于異常子宮出血及占位壓迫癥狀的變化。 1、肌瘤大小及占位壓迫癥狀變化 2、經血過多變化 3、對子宮、卵巢及生育的影響 4、栓塞治療時X線輻射劑量對生育期婦女卵巢功能影響也值得注意。第32頁，共90頁。子宮肌瘤UAE治療的關鍵1. 肌瘤內血流量的分型 極富血流型、富血流型、一般血流型的肌瘤有較好療效。2. 插管是否到位 上行支和下行支3. 選擇合適的栓塞劑 常用PVA KMG明膠海綿顆粒/條等4. 栓塞程度掌握是否恰當 肌瘤血管網全部栓塞，適度而不過度。第33頁，共90頁。UAE治療機制 本質上，子宮肌瘤

18、的去血管化。 PVA 500-700um，不進入放射狀血管遠端及螺旋動脈，子宮肌層交通血管仍暢通，肌層和子宮內膜不發(fā)生大面積梗死，肌瘤作為新生腫瘤缺乏血管交通支，栓塞后出現去血管化，肌瘤組織變性壞死。 一般從血供、對缺氧耐受力、腫瘤自分泌角度進行探討。 我院栓塞劑：300500；500700；700900um第34頁，共90頁。1.子宮肌瘤介入治療前（宋W，32歲）第35頁，共90頁。介入治療DSA第36頁，共90頁。介入治療半年后第37頁，共90頁。2. 子宮肌瘤介入治療前（楊Y，42歲）癥狀：月經量多，尿頻 2012-7-5 MRI:宮體7.7cm6.5cm6.5cm宮底4.5cm結節(jié)，向

19、宮腔內突出，壓迫內膜 第38頁，共90頁。2.子宮肌瘤介入治療前（楊Y，42歲）第39頁，共90頁。2.介入治療（楊Y，42歲）第40頁，共90頁。2.子宮肌瘤介入治療9W后（楊Y，42歲）癥狀：術后發(fā)熱、腹痛、陰道排液增多明顯2012-9-11 MRI:宮體6.46.84.3cm，宮底病灶已消失，僅見小片等T1短T2信號灶，約1.41.01.4cm 第41頁，共90頁。2. 子宮肌瘤介入治療后（楊Y，42歲）第42頁，共90頁。3. 彭XM 子宮肌瘤 02023331 605093病史: 子宮肌瘤病史10余年，嚴重貧血，希望保留子宮，不希望手術。術前B超（2010.5.12）：子宮大小：86

20、*82*86mm,子宮前壁肌層中低回聲區(qū)79*78*64mm，壓迫宮腔。宮內IUD呈“O”形2010.5.13介入治療; 介入后，停經3月，8月月經回轉，量少，無痛經2010.10.12，門診取環(huán)診刮術，術前B超顯示：子宮中位，60*60*61mm，子宮回聲不均，內膜厚7mm，宮內“O”形環(huán)，提示：IUD下移，子宮肌瘤。取環(huán)失敗。11.30下腹部劇烈疼痛，節(jié)育環(huán)自陰道脫落。自覺陰道有物脫出，伴有腹部隱痛2010.12.1 MR:子宮下段及陰道內異常信號影，考慮介入栓塞術后肌瘤脫落伴壞死2010.12.2 B超：宮腔下段至頸管等回聲58*56*30mm，彩色血流不明顯；宮內IUD: 無12.6日

21、宮腔鏡：陰道內見6*4*4cm肌瘤樣贅生物，蒂深入宮腔，蒂直徑約3.5cm，附于右前壁12.7 MR子宮肌瘤介入栓塞術及肌瘤脫落取出術后改變；子宮基本恢復，貧血糾正，體力恢復明顯 第43頁，共90頁。子宮肌瘤彭XM 52歲 介入治療 2010-5-13第44頁，共90頁。彭XM介入治療及宮腔鏡后復查 介入治療后肌瘤壞死脫落宮腔鏡摘除肌瘤后第45頁，共90頁。4.吳JY，宮頸巨大肌瘤病史： 30歲，未婚未育 重度貧血；發(fā)現子宮增大3個月.陰道流血3天；外院B超：子宮頸肌瘤193*125*156mm，左后壁及前壁肌瘤分別直徑31mm、38mm8.13：HB41g/l8.15，出血多，急診介入治療，

22、立刻止血。MR:宮頸前壁巨大腫塊，宮頸肌瘤伴部分變性可能大，多發(fā)肌瘤。介入治療后進行手術切除，術中出血少，未發(fā)生并發(fā)癥，順利出院。與此相類似宮頸巨大肌瘤，直接手術導致術中出血近2000cc，出現腎衰并轉院治療。 介入治療的作用彰顯！第46頁，共90頁。吳JY，宮頸巨大肌瘤第47頁，共90頁。吳JY DSA第48頁，共90頁。5.毛RJ,多發(fā)肌瘤第49頁，共90頁。毛RJ,多發(fā)肌瘤介入術1WMR:多發(fā)肌壁間、漿膜下肌瘤伴變性，介入治療后改變第50頁，共90頁。6.多發(fā)肌瘤王CHEN第51頁，共90頁。子宮肌瘤-王CHEN653056，38歲，多發(fā)子宮肌瘤.未婚未育，宮體：8.77.47.5cm2

23、012.10 介入治療第52頁，共90頁。UAE治療后失敗原因 有報道，失敗率0.2-11。 主要技術原因：栓塞失敗、未能進行超選擇插管、管腔再通、栓塞劑選擇不當； 適應證選擇不當、血供不豐富、帶蒂漿膜下肌瘤、肉瘤、術后感染處理不當等。第53頁，共90頁。 UAE成為與手術、藥物治療并列的新治療手段，其優(yōu)點：1、最大優(yōu)點保留子宮功能，有機會生育；2、創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短,易于接受。3、簡便易行，癥狀性肌瘤治療有極大潛能/優(yōu)勢。 適應證的選擇、栓塞劑確定以及栓塞治療的遠期療效等有待于進一步系統(tǒng)臨床研究和檢驗。第54頁，共90頁。7. 顧FF，37歲，MR- 05416136子宮闊韌帶肌瘤，

24、9.4cm7.4cm7.1cm，左側微球300-500um 2瓶+500-700um 2瓶；右側500-700um 1瓶第55頁，共90頁。第56頁，共90頁。第57頁，共90頁。7. 顧FF 闊韌帶肌瘤術前9.4cm7.4cm7.1cm第58頁，共90頁。7. 顧FF 37歲 闊韌帶肌瘤9.4cm7.4cm7.1cm ，左側栓塞300-500um 2瓶+500-700um 2瓶，右側500-700um 1瓶+明膠海綿條第59頁，共90頁。7.顧FF 闊韌帶肌瘤第60頁，共90頁。第61頁，共90頁。第62頁，共90頁。7.顧FF 闊韌帶肌瘤術后1月10天8.2cm7.4cm7.1cm第63頁

25、，共90頁。7.顧FF 闊韌帶肌瘤術后3月10天8.0cm6.4cm7.2cm第64頁，共90頁。表5.手術治療癥狀性子宮肌瘤的效果。手術肌瘤體積縮小出血減少疼痛/痛經減少癥狀改善全子宮切除-89-99%肌瘤剔除90%以上67%75-87.9%UAE/UFE33-75%82.7-96%；5-60%閉經77%74-91%MRgFUS4-32%50-71%UAE，子宮動脈栓塞；UFE，子宮肌瘤栓塞；MRgFUS，MR引導下聚焦超聲。表1.手術治療癥狀性子宮肌瘤的效果Segars JH, Parrott EC, Nagel JD, et al. Hum Reprod Update. 2014;20(

26、3):309-33. 不同方法治療子宮肌瘤療效對比第65頁，共90頁。表2.手術治療癥狀性子宮肌瘤的合并癥手術發(fā)熱a出血b需要輸血術后粘連c全子宮切除14%264329 ml7-13%-開腹全子宮切除1-11%300-400 ml20%-肌瘤剔除12-33%200-800 ml2-28%90%以上d開腹肌瘤剔除2-5%296204 ml7-8%75-90%UAE/UFE1%014%MRgFUS0.03%3%a. 定義為發(fā)熱或感染。b. 如果術前應用GnRHa可降低出血率。c. 取決于肌瘤數量，以及是否是否應用防粘連劑。d. 后壁切口要比前壁的粘連更多見。UAE，子宮動脈栓塞。UFE，子宮肌瘤栓

27、塞。MRgFUS，核磁引導下聚焦超聲。第66頁，共90頁。表3.手術治療癥狀性子宮肌瘤的復發(fā)率和再手術率手術復發(fā)率a再次治療率a全子宮切除-10.7-28.6%肌瘤剔除5-67%3.2-23.5%宮腔鏡肌瘤剔除27%以上9.5-26.7%開腹肌瘤剔除15-51%11.1-30%腹腔鏡肌瘤剔除27%以上UAE/UFE10.3-25%10-32.8%MRgFUS很高，因為只有10%的肌瘤能夠被定位8-48%a 取決于手術的年代、年齡、是否完成生育、肌瘤數量以及是否應用GnRHa。第67頁，共90頁。表4.手術治療癥狀性子宮肌瘤后的生育情況手術妊娠率活產率肌瘤剔除33-78%25-48%宮腔鏡肌瘤剔

28、除55%80%開腹肌瘤剔除50-60%79%腹腔鏡肌瘤剔除11-64%76%UAE/UFE33-50%19-75%MRgFUS51位女性妊娠54次41%第68頁，共90頁。表5.手術治療癥狀性子宮肌瘤后的產科結局手術流產早產剖宮產前置胎盤子宮破裂產后出血肌瘤剔除7-23%26.3%68.4%0.4-1.7%0腹腔鏡肌瘤剔除15-26%3%46-57%1%1%UAE/UFE15-64%14-28.5%50-88%11%6-20%MRgFUS26-28%6.7%36%9%Segars JH, Parrott EC, Nagel JD, et al. Hum Reprod Update. 2014;

29、20(3):309-33. UAE后流產、剖宮產和產后出血的風險均高于對照組 第69頁，共90頁。二、子宮腺肌病 子宮腺肌病是目前婦科疾病中最難治療的疾病之一 難以忍受的進行性痛經和月經量過多是最折磨患者的兩大癥狀，亦可致不孕。 第70頁，共90頁。子宮腺疾病的治療:期待治療手術治療藥物治療介入治療輔助生育治療本文刊載于中華婦產科雜志, 2007;(42)9:645-648子宮內膜異位癥的診斷與治療規(guī)范第71頁，共90頁。 子宮腺肌病是婦科良性疾病介入治療效果最差的疾病。文獻統(tǒng)計UAE治療子宮腺肌病痛經緩解率5年可達51%、月經過多有效率可達95%、子宮體積縮小率在50%左右，卻是所有保守治療

30、中最有效的方法，婦產科醫(yī)生在其他方法無效時會推薦介入治療。第72頁，共90頁。子宮腺肌病介入治療1、80%患者痛經癥狀可緩解或完全消失2、98的患者月經量過多的癥狀消失；3、28.3有生育要求的患者介入治療后可以妊娠。 介入治療子宮腺肌病是子宮腺肌病保守治療上的一個里程碑。第73頁，共90頁。Radiology. 2005 Mar;234(3):948-53. Epub 2005 Jan 28.Midterm results of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis: initial experience. 作者18例

31、子宮腺肌病栓塞資料中，6個月隨訪，94%患者痛經改善；1年隨訪，73%患者痛經改善；2年隨訪，56%患者，痛經消失。作者認為，對于年紀小、要求保留生育能力、以及手術風險增加的患者，介入治療是可供選擇的、積極的治療方式。第74頁，共90頁。 在最近十年， UAE已經被認為治療子宮腺肌病的方法，作者對此進一綜述。從1999年到2010年，所有已經出版的資料被納入分析。15個數據庫中511個樣本中，含有有效的長期隨訪數據。平均隨訪時間為26.9月。UAE 在短期和中期隨訪中，作為治療子宮腺肌病的一種有效方法，顯示了很好的臨床和體征改善。J Vasc Interv Radiol. 2011 Jul;22(7):901-9; quiz 909. doi: 10.1016/j.jvir.2011.03.013. Epub 2011 May