藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方式及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方式及評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)備選方案的經(jīng)濟(jì)性，是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的核心內(nèi)容。 第一節(jié) 有關(guān)的基本概念和基礎(chǔ)知識(shí)資金的時(shí)間價(jià)值 不同時(shí)間發(fā)生的數(shù)額相等的資金(等額資金)在價(jià)值上的差別，稱為資金的時(shí)間價(jià)值。 現(xiàn)金流量 方案在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)(簡稱時(shí)點(diǎn))上實(shí)際發(fā)生的資金流出或資金流入。流出系統(tǒng)的資金稱為現(xiàn)金流出(也叫負(fù)現(xiàn)金流量，以負(fù)數(shù)表示)，流入系統(tǒng)的資金稱為現(xiàn)金流入(也叫正現(xiàn)金流量，以正數(shù)表示)。同一時(shí)點(diǎn)上的現(xiàn)金流出和現(xiàn)金流入之代數(shù)和，稱為凈現(xiàn)金流量。 0 1 2 3 4 n-1 n資金等值計(jì)算與貼現(xiàn) 把在某個(gè)時(shí)點(diǎn)發(fā)生的資金金額換算成另一個(gè)時(shí)點(diǎn)的等值金額，這一過程叫資金等值計(jì)算。 把將來某一時(shí)點(diǎn)的資

2、金金額換算成現(xiàn)在時(shí)點(diǎn)或相對(duì)于該未來時(shí)點(diǎn)的任何較早時(shí)點(diǎn)的等值金額，這一過程叫折現(xiàn)或貼現(xiàn)。 計(jì)算公式：P=F/(1+i)n=F/(1+i)-n P現(xiàn)值； F將來值； i 貼現(xiàn)率； n方案的時(shí)間周期數(shù) 時(shí)間單位與貼現(xiàn)率的相同，通常為年 某疾病治療需3年時(shí)間，治療成本：第一年2000元，第二年2000元，第三年2000元，貼現(xiàn)率為6%。 0 1 2 3 治療成本現(xiàn)值為：2000 2000 2000 2000X(1+6)-1 +2000X(1+6 )-2+2000X(1+6) )-3=5346(元)若成本均發(fā)生在每年的年初，則此時(shí)的現(xiàn)金流量圖為： 0 1 2 3 2000 2000 2000治療成本現(xiàn)值

3、為： 2000+2000X(1+6)-1 +2000X(1+6 )-2=5667(元)基準(zhǔn)折現(xiàn)率 是投資項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)中反映資金時(shí)間價(jià)值的一個(gè)重要參數(shù)，是投資決策者對(duì)資金時(shí)間價(jià)值的估值。 機(jī)會(huì)成本 又稱機(jī)會(huì)損失。指將一種具有多種用途的有限資源置于某特定用途時(shí)所放棄的置于其他用途時(shí)所可能獲得的最大收益。 第二節(jié) 評(píng)價(jià)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)概述經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)分為三大類 時(shí)間型指標(biāo)、價(jià)值型指標(biāo)、效率型指標(biāo)。時(shí)間型指標(biāo)是指用來反映項(xiàng)目對(duì)所投資金的回收或清償速度 的指標(biāo)，如投資回收期、貸款償還期等。價(jià)值型指標(biāo)是指用來反映項(xiàng)目凈收益絕對(duì)量大小的指標(biāo)，反 映項(xiàng)目的獲利能力，如凈現(xiàn)值、費(fèi)用年值等。效率型指標(biāo)是指用來反映項(xiàng)

4、目所投資金的使用效率的指標(biāo)， 如簡單投資收益率、內(nèi)(外)部收益率、效益成 本比等指標(biāo)。 主要目的 如何以一定的成本取得較大的收益，進(jìn)而使有限的藥物資源得到最優(yōu)配置和最佳利用，獲取最大程度的健康狀況改善。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的兩大要素是成本和收益。 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) 效益成本比(或成本效益比)效果成本比(或成本效果比)效用成本比(或成本效用比) 這三種指標(biāo)的實(shí)質(zhì)都是收益成本比指標(biāo)，屬效率型指標(biāo)。 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)又可分為動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)和靜態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)兩大類 成本效益分析 成本效益分析(costbenefit analysis，CBA) 對(duì)備選方案的成本和收益均以貨幣形態(tài)予以計(jì)量和描述，并對(duì)貨幣化了的成

5、本和收益進(jìn)行比較的一種方法。通常情況下，只有效益不低于成本的方案才是可行方案。 凈現(xiàn)值(net present value，NPV)指標(biāo) 對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行動(dòng)態(tài)經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的最重要指標(biāo)之一。 凈現(xiàn)值是把不同時(shí)點(diǎn)所發(fā)生的凈現(xiàn)金流量，通過給定的基準(zhǔn)折現(xiàn)率折現(xiàn)而得的現(xiàn)值代數(shù)和。 是按一定的折現(xiàn)率將方案在整個(gè)實(shí)施期內(nèi)各年的效益及成本均折現(xiàn)，所得的效益(正現(xiàn)金流量)現(xiàn)值與成本(負(fù)現(xiàn)金流量)現(xiàn)值的代數(shù)和。 擬實(shí)施的全社會(huì)性的針對(duì)某種疾病的預(yù)防方案，有關(guān)的成本和收益數(shù)據(jù)如下表所示。用凈現(xiàn)值指標(biāo)判斷該方案的經(jīng)濟(jì)性。 已知貼現(xiàn)率為5。某疾病預(yù)防方案現(xiàn)金流量表 年份 0 1 2 3 4 5 6 成本 10000 5260 5

6、260 5260 3100 3100 3100 效益 0 7785 7785 7785 6940 6940 6940 3 3 NPV=-1000+(77855260)(1+5)-t+(69403100)(1+5 )-t t=1 t=1 =5907.74（元） NPV 0 該方案是經(jīng)濟(jì)的?；コ夥桨窤、B、C，其有關(guān)的成本與效益數(shù)據(jù)如下表,試比較選優(yōu)。 方案 成本現(xiàn)值 效益現(xiàn)值 A 8.0 11.5 B 12.1 18.0 C 13.4 17.5 解：方案A的凈現(xiàn)值為NPV=11.5 8.0= 3.5 (萬元) 方案B的凈現(xiàn)值為NPV=18.0 12.1=5.9 (萬元) 方案C的凈現(xiàn)值為NPV=

7、17.5 13.4=4.1 (萬元) A、B、C三個(gè)方案中，B方案的凈現(xiàn)值最大，所以應(yīng)選擇B方案。凈年值(net annual value，NAV) 通過資金等值換算將方案的凈現(xiàn)值分?jǐn)偟椒桨刚麄€(gè)實(shí)施期內(nèi)各年(從第一年到第n年)的等額年值。 其表達(dá)式為： NAV=NPV(AP，i，n) NAV凈年值 (AP，i，n)資本回收系數(shù)判別準(zhǔn)則： 若NAV0，則方案從經(jīng)濟(jì)性角度而言可以接受； 若NAV1 表明該瘧防項(xiàng)目的收益大于成本，實(shí)施該項(xiàng)目是經(jīng)濟(jì)的。 互斥方案M、N均可治療某疾病，具體的成本和收益數(shù)據(jù)如下表。 方案 成本 收益 M 1100 2354 N 1600 3054試用成本效益分析法對(duì)方案的

8、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)與選擇。解 方案M、N的成本和收益 BC(M)=23541100=2.14 BC(N)=30541600=1.91 BC(M)=23541100=2.14 B C=700500=1.4 方案N更經(jīng)濟(jì)成本效果分析定義 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評(píng)價(jià)中的效果，是指健康效果，是滿足人們需要的屬性。成本效果分析 (cost-effectiveness analysis，CEA)，是將備選方案的成本以貨幣形態(tài)計(jì)量，收益則以臨床效果指標(biāo)來表示，進(jìn)而對(duì)各備選方案的成本和效果進(jìn)行分析和比較的一種評(píng)價(jià)方法。 該分析法中的收益直接采用治療或干預(yù)方案實(shí)施后所產(chǎn)生的健康效果或臨床結(jié)果指標(biāo)如血壓降低的千帕數(shù)，血糖、

9、血脂等指標(biāo)的變化值，有效率等。 因方案的收益采用了非貨幣化的計(jì)量方式，降低了方案間的可比性，故成本效果分析法僅限用于效果相同或相當(dāng)?shù)膫溥x方案的評(píng)價(jià)與比較，大大縮小了成本效果分析法的適用范圍。 成本效益分析的優(yōu)勢與不足最大優(yōu)勢備選方案之間的可比性強(qiáng)最大不足有些收益無法或不便于貨幣化及貨幣化的收益難于被接受成本效果分析的最大優(yōu)勢與不足恰好是成本收益分析的不足與優(yōu)勢。 成本效果分析評(píng)價(jià)指標(biāo) 用效果成本比指標(biāo)對(duì)多個(gè)備選方案進(jìn)行兩兩方案評(píng)價(jià)比較時(shí)，可能面臨的比較結(jié)果如下： 1成本相同，效果不同； 2成本不同，效果相同； 3成本較低，效果較好； 4成本較低，效果較差； 5成本較高，效果較好； 6成本較高，

10、效果較差。 如果出現(xiàn)第1、2、3、6種情況，則無須做進(jìn)一步的評(píng)價(jià)、比較即可判斷方案的經(jīng)濟(jì)性；如果出現(xiàn)第4、5種情況，則需要進(jìn)一步比較。效果成本比指標(biāo)是效率型指標(biāo)，指標(biāo)值為相對(duì)值，對(duì)多個(gè)互斥備選方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)、比較時(shí)，簡單地按照效果成本比的大小來排序選優(yōu)常常會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論，也即由直接比較效果成本比指標(biāo)值所得的結(jié)論不可靠，因此必須采用增量分析法進(jìn)行評(píng)價(jià)。增量分析法的步驟及判別準(zhǔn)則將備選方案按成本額由小到大排序；求算成本額較小方案的效果成本比，判斷其經(jīng)濟(jì)性；求算與之相鄰的成本額較大的方案與該方案之間的增量效果成本比，并判斷之；若E/CE/C，則表明用增量成本所換取的增量效果是經(jīng)濟(jì)的，剔除次優(yōu)的較

11、小成本額方案，保留成本額較高的方案。用保留下來的較優(yōu)方案與剩余方案依次比較，最終保留下來的方案就是最經(jīng)濟(jì)的方案。 成本效果分析的適用范圍 成本和效果的計(jì)量單位不同，因此成本效果分析對(duì)單一方案進(jìn)行成本效果分析因缺乏比較基準(zhǔn)而不具有經(jīng)濟(jì)意義，不適于對(duì)單一方案的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。只適用于可獲得同類臨床效果并同時(shí)符合可比條件的兩個(gè)或兩個(gè)以上備選方案間的評(píng)價(jià)與比較。 采用成本效果分析法，可以避開對(duì)收益的貨幣化計(jì)量，所采用的收益計(jì)量方式效果易于醫(yī)務(wù)人員掌握、易于被患者所接受。因此，截至目前，成本效果分析法是我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評(píng)價(jià)中最為常用的方法。 對(duì)131例確診為抑郁癥的患者，按病情嚴(yán)重程度隨機(jī)分為3組，

12、分別給予文拉法辛片劑、丙米嗪片劑、舍曲林片劑治療。療程均為6周。 接受治療者的其他費(fèi)用都一樣，故按同一時(shí)期的相應(yīng)價(jià)格只計(jì)算治療抑郁癥藥物的費(fèi)用。以3種藥物治療抑郁癥的有效率作為衡量效果的指標(biāo)。 案例一文拉法辛、舍曲林與丙米嗪治療抑郁癥方案的費(fèi)用效果分析 治療方案 費(fèi)用(C) 有效率(E) CE CE=100% 丙米嗪組 21.60 91 0.24 2.14 舍曲林組 837.22 89 9.41 103.48文拉法辛組 1180.11 88 13.41 160.92丙米嗪是傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥，而文拉法辛和舍曲林都是新型的抗抑郁藥。由表可知，丙米嗪組花費(fèi)最少，療效最好，費(fèi)用效果比最低，是最經(jīng)濟(jì)

13、的治療方案。 3種治療方案的不良反應(yīng)存在較大差異 文拉法辛、舍曲林與丙米嗪治療抑郁癥方案的不良反應(yīng)比較 治療方案 不良反應(yīng)發(fā)生率（%） 口干 便秘 視物模糊 心動(dòng)過速 頭痛 失眠 惡心 食欲減退 丙米嗪 58 39 37 19 7 - - - 舍曲林 - - - - - - 9 4 文拉法辛 37 19 9 7 7 5 - -丙米嗪組雖然費(fèi)用最低，但其不良反應(yīng)發(fā)生率最高。我國目前醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)，缺醫(yī)少藥更是普遍，丙米嗪是非常適合我國國情的藥物。且丙米嗪的不良反應(yīng)大多較輕微，沒有嚴(yán)重到需停藥的程度，且丙米嗪的治療費(fèi)用只需其他兩組的139和155，故認(rèn)為丙米嗪組是治療抑郁癥

14、的最佳治療方案。但隨著人民生活水平的提高，其他兩組藥物成本的下降(較丙米嗪具更大的降價(jià)空間)，丙米嗪被其他兩組藥所取代也在情理之中。 對(duì)尿路感染的治療有6種方案可供選擇，采用回顧性隨即調(diào)查方法進(jìn)行研究，方案A、B、C、D、E、F所用藥物依次為左旋氧氟沙星注射液、氧氟沙星注射液、頭孢哌酮加生理鹽水、頭孢曲松加生理鹽水、頭孢哌酮加生理鹽水與阿米卡星注射液聯(lián)用、頭孢曲松加生理鹽水與阿米卡星注射液聯(lián)用。本研究以總有效率作為效果指標(biāo)，成本包括藥品成本、檢查成本、住院成本、給藥成本和患者的誤工成本。案例二6種方案的成本與效果 方 案 A B C D E F成本現(xiàn)值（元） 2542.22 1338.94 3

15、879.61 2570.73 3892.66 2649.56總有效率（%） 88.89 70.00 89.66 85.71 90.48 90.91求出方案B的成本效果比1338.9470.00=1913將其余方案與方案B進(jìn)行比較，分別求算其余方案相對(duì)于方案B的增量成本效果比，具體如下：方案A相對(duì)于方案B的增量成本效果比為 (2542.22-1338.94)(88.89-70.00)=63.70方案C相對(duì)于方案B的增量成本效果比為 (3879.61-1338.94)(89.66-70.00)=129.23 方案D相對(duì)于方案B的增量成本效果比為 (2570.73-1338.94)(85.71-70

16、.00)=78.41方案E相對(duì)于方案B的增量成本效果比為 (3892.66-1338.94)(90.48-70.00)=124.69方案F相對(duì)于方案B的增量成本效果比為 (2649.56-1338.94)(90.91-70.00)=62.68由以上計(jì)算結(jié)果可見，方案B的成本最低，成本效果比也最低，但總有效率最低；此外，相對(duì)于方案B的增量成本效果比較低的方案依次為F、A、D。據(jù)報(bào)道，左旋氧氟沙星和頭孢曲松均有較好的治療效果。本調(diào)查顯示，方案A、F具有較高的經(jīng)濟(jì)性。 增量分析法無論用于成本效益分析，還是用于成本效果分析，其步驟都是相同的，但對(duì)增量成本的經(jīng)濟(jì)性的判別準(zhǔn)則卻有所不同，只有確定了類似于B

17、C1這樣的比較基準(zhǔn)時(shí)，增量成本效果分析才有意義。否則，以被比較方案中較優(yōu)方案的EC為比較基準(zhǔn)的增量分析法無異于將所有備選方案按其各自的EC值大小而排序選優(yōu)。 各個(gè)備選方案的總有效率都未達(dá)到100，且不同方案的有效率存在較為顯著的差別，即每個(gè)備選方案都可能有無效病例存在，且無效病例的數(shù)量存在較為顯著的差異。其未考慮每個(gè)方案的無效病例的再治療成本和效果，因此導(dǎo)致所得結(jié)論與實(shí)際不符。只有在各備選方案的總有效率相同時(shí)，或雖不相同但將繼續(xù)治療所需的成本和效果補(bǔ)充完備時(shí)，才可能通過成本效果分析法得出正確的結(jié)論。采用決策樹分析手段對(duì)某醫(yī)院治療泌尿系統(tǒng)感染常用的3種治療方案的成本效果分析。 (1)病例選擇：

18、選取某院1997年至1999年泌尿系統(tǒng)感染住院病例351例。男性159例，女性192例，年齡22-76歲。將病例分為三組并分別采用A、B、C三種治療方案，其中方案A組75例，方案B組159例，方案C組117例。 案例三 (2)治療方案：方案A靜脈滴注頭孢三嗪鈉2.0gl次日+氨芐西林鈉舒巴坦鈉15gl次日，8天為一療程。方案B口服氟哌酸0.2gX3次日+靜脈滴注環(huán)丙沙星注射液400rug X l次日，7天為一療程。如未愈，改用靜脈滴注頭孢三嗪鈉3.0g X l次日，7天為一療程。方案C口服羥氨芐青霉素500mg X 3次日+靜脈滴注頭孢唑啉鈉3.0 g X l次日，6天為一療程。如未愈，改用靜

19、脈滴注頭孢哌酮鈉4g X l次日，5天為一個(gè)療程。(3)療效標(biāo)準(zhǔn)： 顯效癥狀、體征恢復(fù)正常，尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性； 有效病情明顯好轉(zhuǎn)，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，但癥狀、體征及尿常規(guī)尚未完全恢復(fù)正常； 微有效病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯，細(xì)菌培養(yǎng)仍為陽性； 無效用藥710天后，癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至加重。 將有效和微有效作為有效標(biāo)準(zhǔn)。 (4)成本的確定： 成本=直接成本十間接成本+難確定成本 難確定成本指因病痛和不幸引起的費(fèi)用，極難計(jì)量，不予考慮。 間接成本是因疾病導(dǎo)致不能正常工作而損失的費(fèi)用。本例因患者年齡跨度大(22歲76歲)，工資損失確定有局限性，不予考慮。 直接成本是提供醫(yī)療服務(wù)所需費(fèi)用，包括醫(yī)療費(fèi)、藥

20、費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、住院費(fèi)等。3種治療方案的診療和檢驗(yàn)過程相同，故醫(yī)療費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)基本相同，可不計(jì)入成本。 成本=藥品成本+床位成本 藥品成本以1999年本院藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，病床成本以1999年本院普通床位費(fèi)12元天計(jì)算。 3種方案的成本分別為：方案A (51.752+29.52) 8+128=1396(元)方案B 最初成本(0.3 3十16.12) 7十127=315.70(元) 額外成本51.7537+127=1170.75(元)方案C 最初成本(1.90 3十5.606) 6十126=307.80(元) 額外成本79.8045+125=1656(元)每條途徑的累積概率是治療最終結(jié)果的發(fā)生概率。方案A、B、C的治療成本合計(jì)分別為1396元、86