流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)..-共44頁課件

1、流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)基本知識復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計與社會醫(yī)學(xué)教研室馮學(xué)山E-mail：1流行病學(xué)基本知識一、基本概念定義 流行病學(xué)以人群為研究對象，研究疾病和健康事件的“三間分布”（人群間、時間、空間）及其影響和決定因素，進(jìn)而提出預(yù)防和控制疾病、促進(jìn)健康策略與措施的學(xué)科。2三大基本任務(wù)揭示流行現(xiàn)象、規(guī)律及其“三間分布”找出原因和影響因素提出預(yù)防控制的干預(yù)策略與措施3 研究方法及其分類流行病學(xué)研究觀察性實驗性理論性橫段面比例死亡比生態(tài)學(xué)病例對照隊列（隨訪）臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預(yù)試驗理論流行病學(xué)流行病學(xué)方法描述性分析性4二、常用指標(biāo)（一）率和比比例（propor

2、tion)構(gòu)成指標(biāo)：是觀察對象的某一個部分與觀察總數(shù)之比；描述某個事物內(nèi)部各構(gòu)成部分所占的比重。分子是分母的一部分，在 0-1 之間，無量綱頻率型指標(biāo), 其實質(zhì)為頻率或概率的近似值如：2019年某醫(yī)院死亡者中 5 種疾病死亡各自所占的比重; 110名慢性白血病患者的血型構(gòu)成。5 某醫(yī)院2019年住院病人 5 類疾病的死亡構(gòu)成疾病類別死亡人數(shù)百分比（%）惡性腫瘤 50 33.33呼吸系統(tǒng)疾病 30 20.00消化系統(tǒng)疾病 20 13.33循環(huán)系統(tǒng)疾病 40 26.67傳染病 10 6.67合計150100.006相對比（ratio）：是兩個有關(guān)聯(lián)指標(biāo)的比數(shù)。甲指標(biāo)與乙指標(biāo)可以是絕對數(shù)、相對數(shù)、平

3、均數(shù)。可以是性質(zhì)相同的兩個指標(biāo)，如兩個地區(qū)相同時期內(nèi) 某病新發(fā)病例數(shù)之比；也可以是性質(zhì)不相同的兩個指標(biāo)之比，如某地區(qū)兩周就診人次數(shù)與人口數(shù)之比。7指標(biāo)分類對比指標(biāo)：性別比、某兩年發(fā)病率比關(guān)系指標(biāo)：衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，描述衛(wèi)生資源配備 人均床位數(shù) = 某地醫(yī)院總床位數(shù) / 該地總?cè)丝?醫(yī)護(hù)比=某地（醫(yī)院）醫(yī)生人數(shù)/護(hù)士人數(shù)計劃完成指標(biāo)：用實際數(shù)達(dá)到計劃數(shù)的百分之幾或倍數(shù)說明計劃完成的程度。8率（rate） 頻率指標(biāo)：表示在一定條件下某現(xiàn)象實際發(fā)生的例數(shù)與可能發(fā)生該現(xiàn)象的總例數(shù)之比，說明單位時間內(nèi)某個事件發(fā)生的頻率或強(qiáng)度。910（二）發(fā)病指標(biāo)發(fā)病率（incidence rate）：反映得病的風(fēng)險，常用來

4、描述疾病的分布，探討發(fā)病因素，提出病因假設(shè)，評價防治措施的效果。11患病率（prevalence rate）現(xiàn)患率當(dāng)發(fā)病率和病程在相當(dāng)長時間內(nèi)保持穩(wěn)定時，則12（三）死亡指標(biāo)死亡率（mortality rate）：是測量人群死亡危險最常用的指標(biāo)。 粗死亡率（crude death rate）：指死于所有原因的死亡率，或未經(jīng)調(diào)整的死亡率。 死亡專率（specific death rate）13病死率（fatality rate） 如果某病的死亡專率與發(fā)病專率處于較穩(wěn)定的狀態(tài)常用于病程短的急性病比較評價時受多種因素的影響不同場合下病死率的分母不同14生存率（survival rate） 存活率常用

5、于慢性病遠(yuǎn)期療效的評價隨訪時間確定開始時間：確診 手術(shù) 出院截止時間：1年 2年 3年 5年 10年等隊列壽命表分析15標(biāo)準(zhǔn)化法這里年齡是混雜因素（不同年齡組死亡率不同），年齡構(gòu)成不同影響 了總死亡率的高低。16（四）相對危險度相對危險度（relative rate, RR）：該指標(biāo)可反映暴露因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)程度。RR無單位，比值范圍在 0之間，比值越大，提示關(guān)聯(lián)程度越強(qiáng)RR1，暴露與疾病無聯(lián)系RR1，存在負(fù)聯(lián)系，提示暴露是保護(hù)因子RR1，存在正聯(lián)系，提示暴露是危險因子17示例 Doll和Hill對英國35歲以上男性醫(yī)生吸煙習(xí)慣與肺癌死亡率的關(guān)系進(jìn)行了調(diào)查研究，得到不吸煙人群的肺癌年死亡率

6、（I0）為0.07，而中度吸煙者（每天吸1524支）的肺癌年死亡率（Ie）為1.39。18比值比（odds ratio, OR）:該指標(biāo)可反映暴露者中患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。當(dāng)所研究的發(fā)病率（死亡率）很低和研究對象的代表性好時，ORRR。19（五）歸因危險度歸因危險度（attributable risk, AR）：表示暴露者中完全由某暴露因素所致的發(fā)病率或死亡率，以反映發(fā)病或死亡歸因于暴露因素的程度。歸因危險度百分比（AR）：指暴露人群中由暴露因素所致的發(fā)病在所有發(fā)病中所占的比例。20人群歸因危險度百分比（PAR%）：表示全人群中由暴露所致的發(fā)病在所有發(fā)病中的比例。 仍以Doll

7、和Hii資料為例，且已知男性醫(yī)生人群吸煙率為60，則21三、常用的研究方法現(xiàn)況調(diào)查隊列研究病例對照研究實驗性研究診斷試驗的評價研究22（一）現(xiàn)況調(diào)查（prevalence survey）概念是描述性流行病學(xué)研究方法之一指在某一人群中應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查等方法收集特定時間內(nèi)有關(guān)變量、疾病或健康狀況的資料，以描述目前疾病或健康狀況的分布及某個（些）因素與疾病的關(guān)聯(lián)。屬于橫斷面研究范疇是一張“快照”232. 目的描述疾病或及健康狀況的“三間分布”發(fā)現(xiàn)病因線索適用于疾病的二級預(yù)防評價疾病的防治效果疾病監(jiān)測其他243. 調(diào)查方法訪談（面訪）通訊調(diào)查（信訪）電話調(diào)查自填式問卷調(diào)查體檢和實驗室檢查敏感（隱私、

8、禁忌）性問題的調(diào)查問卷中問題設(shè)計的三種策略改變調(diào)查工具隨機(jī)應(yīng)答技術(shù)（Randomized Response Technique, RRT）25問題設(shè)計的三種策略假定他有那種行為，并使他不得不在確實沒有這種行為時或雖有卻不愿承認(rèn)時加以否定，而不使回答者在確實有那種行為時容易地說自己并沒有這種行為。例如：問一個兩部問題： 平均來說，你多長時間賭博一次？ 每天一次，一周一次，一月一次， 從不？假定對規(guī)范尚無一致意見例如： “在現(xiàn)階段，有人認(rèn)為收入中有灰色收入是正常的，有人則認(rèn)為不正常，你認(rèn)為如何？”指出該行為不是異常的而是普遍有的，即使它可能有違規(guī)范例如： “現(xiàn)在多數(shù)人的收入中有灰色收入，你呢？”2

9、6現(xiàn)況調(diào)查的優(yōu)缺點優(yōu)點常采用隨機(jī)抽樣的方法，可由樣本結(jié)果推斷總體的情況由于進(jìn)行樣本內(nèi)分組比較，可自然形成同期對照，有可比性一次調(diào)查可考察多種因素，能提供病因線索局限性難以確定因果的時相關(guān)系，在病因研究中作用有限獲取的是時點或斷面資料，通常不能獲得發(fā)病率資料存在一定的偏倚27實例 我國1959年、1980年和1991年3次全國15歲以上人口高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：時間分布：患病率呈上升趨勢（5.11%, 7.73%, 13.5%）地區(qū)分布：北高南低，城市高于農(nóng)村人群分布：患病率隨年齡增加而上升60歲前男性高于女性，60歲后女性高于男性血壓上升幅度最大的年齡段為3565歲民族彝族最低（3.23%）

10、，朝鮮族最高（20.02%)28（二）隊列研究（cohort study）概念屬于分析性流行病學(xué)方法之一也稱群組研究。是將特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分為若干群組或隊列，追蹤觀察一定時間，比較各組間發(fā)病率或死亡率的差異，以驗證該暴露因素與某疾病有無因果聯(lián)系及其強(qiáng)度的大小屬于前瞻性研究范疇可用于驗證病因假設(shè)，評價預(yù)防措施效果和研究疾病自然史292. 研究原理研究人群調(diào)查方向 現(xiàn)在 將來 暴露 疾病 人數(shù) 比較發(fā)生率abcda/(a+b)c/(c+d)303. 隊列研究類型前瞻性歷史性雙向性（混合型）特點在疾病發(fā)生前開始進(jìn)行，在時序上由前向后的，是一種從“因”看“果”的研究屬于觀

11、察性對比研究，暴露與否是自然存在于研究人群，而不是人為施加的研究對象根據(jù)暴露與否分組，與實驗性研究的隨機(jī)分組不同追蹤觀察的是兩組間發(fā)病率或死亡率的差異315. 隊列研究的優(yōu)缺點優(yōu)點在疾病發(fā)生前按是否暴露于某因素分組，所獲資料完整，無回憶偏倚可計算兩組的發(fā)病率或死亡率，測量兩組間的特異危險度和相對危險度一次研究可觀察多種結(jié)果由于是由因看果的研究，所觀察到的暴露因素與發(fā)病或死亡之間的聯(lián)系比較確實可靠能直接估計暴露因素與發(fā)病或死亡的聯(lián)系強(qiáng)度當(dāng)暴露因素的作用能分為等級時，可觀察到劑量反應(yīng)關(guān)系32 局限性耗時、費力（人財物），不能在較短時間內(nèi)得到結(jié)果對研究設(shè)計的科學(xué)性要求高，實施難度大暴露人年的計算工作

12、量較大不大適用于罕見疾病的研究3335歲以上人群肺癌死亡率（）與吸煙量的關(guān)系年齡組（歲）不吸煙者吸煙者114支/日1524支/日25支及以上/日350.050.070.00 0.11450.000.310.62 0.75550.000.482.31 3.88650.002.695.16 6.48751.122.687.2716.33合計0.070.571.39 2.2734（三）病例對照研究（case-control study）概念屬于分析性流行病學(xué)方法之一為選擇一組所研究疾病的病例與一組無此疾病的對照組，調(diào)查其發(fā)病前對某個（些）因素的暴露狀況，并通過比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，研究該

13、疾病與暴露因素的關(guān)系。屬于回顧性研究的范疇。相對于隊列研究，較省時、省力，而應(yīng)用更為廣泛。352. 研究原理研究人群 過去 現(xiàn)在 調(diào)查方向 人數(shù) 暴露 疾病abcd363. 特點疾病發(fā)生后進(jìn)行，研究開始已有可供選擇的病例研究對象按患病與否分成病例組與對照組是通過回顧獲得被研究因素的暴露情況是一種由“果”推“因”的研究可通過兩組暴露率或暴露水平的比較，分析暴露與疾病的聯(lián)系374. 優(yōu)缺點優(yōu)點所需樣本量小，病例易獲得，易于實施，相對工作量小，省時省力，出結(jié)果快可同時對一種疾病的多種病因進(jìn)行研究適合于研究病因復(fù)雜、發(fā)病率、潛伏期長的疾病局限性受回憶偏倚的影響有時選擇合理的對照較困難不能計算發(fā)病率和R

14、R, 只能計算OR值研究結(jié)果的可靠性不及隊列研究38（四）實驗性研究（experimental study)概念又稱干預(yù)研究其基本性質(zhì)是研究者在一定程度上掌握著實驗的條件，主動對研究對象施加某種（些）干預(yù)措施，以評價干預(yù)措施的效果。屬于前瞻性研究范疇主要研究類型臨床試驗（clinical trial）社區(qū)試驗（community trial）.39（五）診斷試驗的評價研究相關(guān)概念篩檢試驗：試圖將病人和可疑者與健康人區(qū)別開來診斷試驗：試圖將病人與可疑者區(qū)別開來診斷指標(biāo)：盡量采用客觀指標(biāo)，少用或不用主觀指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)：宜采用“金標(biāo)準(zhǔn)”或公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)402. 診斷試驗的評價指標(biāo)真實性（效度）靈敏度（真陽性率）特異度（真陰性率）假陰性率（漏診率，