危重病人CRRT治療方案詳解

1、危重病人CRRT治療方案詳解血液濾過是模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對流方式清除水與溶質(zhì)，血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被去除，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排除體內(nèi)廢物和過多水分的作用。血液透析是根據(jù)膜平衡原理，將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動，達到動態(tài)平衡，使血液中的代謝產(chǎn)物通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)彌散到血液中，從而清除體內(nèi)的有害物質(zhì)，補充體內(nèi)所需物質(zhì)的治療過程。 基本概念定義任何體外循環(huán)血液凈化治療,打算在一段長時間里替代受損/減弱了

2、的腎功能,并以24小時為目標. CRRT=Continuous Renal Replacement Therapy目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationCRRT技術(shù)的優(yōu)勢血流動力血穩(wěn)定 -CRRT連

3、續(xù),緩慢,等滲等清除水分和溶質(zhì),能不斷調(diào)節(jié)液體平衡,可以清除更多的液體量,更符合生理狀況,能較好的維持血流動力血的穩(wěn)定性 -CRRT在ICU中重癥ARF患者的治療中有良好的安全穩(wěn)定性和耐受性CRRT技術(shù)的優(yōu)勢溶質(zhì)清除率高 -CRRT保持更加符合生理學的狀況,緩慢,連續(xù)性清除溶質(zhì),在整個治療中,CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達到的效果 -CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定水平,且尿毒癥毒素濃度較低,而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值,且尿毒癥毒素平均濃度較高CRRT技術(shù)的優(yōu)勢營養(yǎng)支持 -IHD對氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意,限制了營養(yǎng)支持治療,重癥患者存在明顯的負氮平衡,熱能

4、攝入不足 -CRRT不僅為營養(yǎng)支持準備了”空間”,同時控制了代謝產(chǎn)物的水平,代謝性酸中毒,為營養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充足的保障.CRRT技術(shù)的優(yōu)勢清除炎性介質(zhì) -近年來研究證實,CRRT可以清除炎性介質(zhì),給治療MODS帶來了新觀念CRRT的缺點需要連續(xù)抗凝間斷性治療會降低療效濾過可以丟失有益物質(zhì),如抗炎性介質(zhì)乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整費用較高尚無確實證據(jù)說明CRRT可以改善預(yù)后CRRT應(yīng)用前景精確調(diào)控液體平衡,保持血流動力血穩(wěn)定,對心血管功能影響較小,機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,便于積極的營養(yǎng)合支持治療直接清除致病性炎性介質(zhì)和肺間質(zhì)水腫,有利于通氣功能的

5、改善和肺部感染的控制,以及微循環(huán)和細胞攝取氧能力的改善CRRT應(yīng)用前景 CRRT作為一種新技術(shù)是治療學的一項突破性進展,是近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一,已成為治療重癥ARF的主要方法,其應(yīng)用范圍以從腎臟疾病擴展到SIRS,ARDS,MODS,急性壞死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,擠壓綜合癥等.CRRT實施建立血管通路- 建立和維持一個良好的血液循環(huán)通路是保證CRRT順利進行和透析充分的首要條件- 血管通路 頸內(nèi)靜脈 股靜脈 鎖骨下靜脈CRRT治療實施 確認治療指針CRRT準備一般物品準備CRRT機濾器液體準備（備預(yù)沖液、透析液、置換液）病人準備CRRT床旁機組合功能全自動控制單元設(shè)置個功

6、能泵壓力監(jiān)測系統(tǒng)報警及安全系統(tǒng)CRRT上機操作程序開機選則病人選擇治療模式按裝管道準備溶液預(yù)沖管道設(shè)置流速調(diào)整抗凝劑病人上機CRRT治療中的監(jiān)測CRRT監(jiān)測記錄治療中的典型壓力動脈壓Access Pressure -測量當血液離開病人血液通路時的壓力 -動脈壓的測量時為了防止血液泵過度用力抽吸 -動脈壓力測量位置是在血泵之前,典型壓力是-50-150mmHg治療中的典型壓力濾器壓Filter Pressure -測量當血液進入血濾器時的壓力 -壓力測量位置是在血泵之后和血濾器之前 -因為在濾器前測量,故它的數(shù)值是正壓力 -典型壓力是+ 100+250mmHg治療中的典型壓力靜脈壓Return

7、Pressure-測量當血液從體外回輸病人血液通路時的壓力-靜脈壓的測量是為了防止血液回輸時遇到過度的阻力-因為靜脈壓測量位置是在血泵之后，故典型壓力是正壓力+50+150mmHg治療中的典型壓力廢液壓Effluent Pressure-測量廢液管中當濾出液離開血濾器是的壓力-根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢液壓力可以是正壓或負壓，典型壓力是mmHg治療中的典型壓力跨膜壓()(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓機器自動記錄治療剛開始時的初始值，并對比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測濾膜的阻塞情況治療中的典型壓力濾器下降壓=濾器壓-靜脈壓機器自動記錄治療剛開始時的初始值，并對比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測空心纖維的

8、阻塞情況常見報警處理ACCESSReturnTMPP氣泡置換液袋空漏血治療結(jié)束處理程序確認病人病情備好回血用無菌NS脫開ACCESS端,封閉動脈管路,與回血同時進行回血完畢卸下管道儀器維護CRRT治療注意事項置換液和透析液的準備（嚴格無菌操作，避免匯入細菌和致熱原）溫度（Prisma配備恒溫的加熱器）超濾的監(jiān)護CRRT治療注意事項抗凝劑的使用（觀察濾器有無凝血的指標：濾器內(nèi)血色是否逐漸變暗，超濾率逐漸減慢）合理按排輸液基礎(chǔ)護理血管通路的維護CRRT治療中血管通路 切勿將導管移進移出敷料必須讓皮膚透氣（避免產(chǎn)生溫室效應(yīng)），敷料在有需要時更換導管的出口切勿打開，必要時必須在除去帽子后立即接上無菌針

9、筒，或以新的肝素帽將導管封閉清潔延伸管時，使用含碘的消毒劑，避免使用含酒精的消毒劑肝素鎖注入肝素前不能吸引快速注入肝素，立即夾好導管注入肝素前用20ml快速沖洗導管接上肝素前確保延伸管內(nèi)沒有氣泡，不要扭曲延伸管如果導管沒有使用過，肝素鎖48小時需更換，以保證導管不會阻塞Thanks CRRT 在臨床中的應(yīng)用CRRT 的概述定義： CRRT 全稱連續(xù)腎臟替代治療是指所有緩慢，24H連續(xù)性清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一種治療方法。發(fā)展： 1977 年 Kramer 等首先報道了連續(xù)性動靜脈血液濾過搶救急性腎功能衰竭的患者在他的技術(shù)中，以動靜脈壓力作為體外循環(huán)的驅(qū)動壓，以超濾作用清除過量的水，以對流原理清除中

10、小分子溶質(zhì)，具有自限性，持續(xù)性，穩(wěn)定性和簡便性等優(yōu)點。近 20 年來，技術(shù)上發(fā)展，多種模式治療方式， 1995 年在美國圣地亞哥舉行的第一屆國際持續(xù)性腎替代療法會議確定的連續(xù)性腎替代療法的定義為：采用 24 小時或接近 24 小時的一種長時間連續(xù)的體外血液凈化法以替代受損的腎功能。CRRT 的概述CRRT 在中國在八十年代初有學者應(yīng)用 CAVH 和簡單裝置治療 ARF九十年代進入蓬勃發(fā)展，全國有 200 臺自動化 CRRT 機器。1999 年至今，南京軍區(qū)總醫(yī)院連續(xù)三年舉辦全國性 CRRT 學習班2000 年黎磊石，季大璽教授提出鑒于 CRRT 在臨床中的應(yīng)用，并人為該技術(shù)應(yīng)與呼吸機,除顫器一

11、樣應(yīng)用于每個醫(yī)院和 ICUCRRT 與 IHD 的區(qū)別IHD 需要水處理系統(tǒng)，無法在床邊治療，而 ARF 多發(fā)生在 ICU ，手術(shù)室或其他重癥科室,患者病情危重不便搬動IHD 為間斷治療，病人血容量和溶質(zhì)濃度波動很大，對血流動力學影響很大,不利于危重病癥合并 ARF的治療和康復IHD 使用的透析器膜相容性差I(lǐng)HD 不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能,清除毒素以中小分子為主CRRT 是緩慢連續(xù)排除水分，溶質(zhì),更符合人體的生理狀態(tài)能較好的維護血液動力學穩(wěn)定，容量波動小,更好維持液體平衡溶質(zhì)清除率高有利于營養(yǎng)改善能清除細胞因子及炎癥因子改善危重病癥及 ARF 患者的愈后CRRT 治療原理彌散 -

12、根據(jù)膜兩側(cè)濃度差溶質(zhì)的跨膜運 -與溶質(zhì)大小成反比關(guān)系對流 -在超濾血漿水分的協(xié)助下溶質(zhì)的跨膜運動 -超濾率和透析膜的篩選系數(shù)決定轉(zhuǎn)運速率 -與容質(zhì)大小成正比關(guān)系吸附 -炎癥介質(zhì),內(nèi)毒素等一般在連續(xù)性血流凈化治療中，都是彌散和對流的結(jié)合，而只是由于操作方式不同，彌散與對流量的差別。在 CRRT 模式中，當透析液流量小時，清除主要以對流為主，當透析液流量很大時,則以彌散為主 CRRT治療優(yōu)點營養(yǎng)支持和藥物的有效治療免疫內(nèi)穩(wěn)定機制得到重建（單核細胞增加，單核細胞抗原提呈能力的提高，單核細胞分泌功能的提高，使免疫失衡狀態(tài)得到重建）使患者內(nèi)環(huán)境重建（解除高熱，水.電解質(zhì)平衡和酸堿平衡紊亂.清除代謝產(chǎn)物和

13、毒素，維持心.肺.腦和腎的正常功能）設(shè)備要求和具體操作1.設(shè)備要求 現(xiàn)主要應(yīng)用CRRT機器將容量平衡系統(tǒng)和血漿系統(tǒng)一體化,以自動反饋方式控制容量平衡,即以實際出入為基礎(chǔ),精確調(diào)控血流量及超濾量.新一代機器可以很方便的在床邊進行治療,有完善的安全報警和液體平衡控制系統(tǒng),操作方便,節(jié)省人力,使患者在治療中更平穩(wěn),更安全2.具體操作 CRRT操作與血液透析有相同之處,也有其獨特性(1)血管通路 根據(jù)病情需要和CRRT方式不同,建立臨時性血管通路,其方法與HD血管通路相同,近年來采用頸靜脈或下肢股靜脈留置雙腔導管,應(yīng)用血泵驅(qū)動血液體外循環(huán),既保證了穩(wěn)定的血流量,又避免了動靜脈穿刺并發(fā)癥的危險.設(shè)備要求

14、和具體操作(2)濾器 CRRT中使用血流阻力小，對溶質(zhì)和水通透性大，凝血概率小，生物相容性佳的濾器，使用由聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜制成。(3)置換液 根據(jù)CRRT治療模式的不同，除SCUR外，有些治療模式需要置換液，有些治療模式則需要透析液。置換液或透析液中的電解質(zhì)成份與人體細胞外液成份相似，在成品化的置換液或透析液中以乳酸鹽或醋酸鹽作為堿基，但對MODS敗血癥伴乳酸性酸中毒或肝功能障礙者，不宜使用乳酸鹽，否則會導致或加重乳酸酸中毒。此外過量應(yīng)用醋酸鹽會導致血流動力學不穩(wěn)定性?，F(xiàn)在多主張用碳酸鹽作為緩沖堿。置換液可根據(jù)病情需要調(diào)整鈉 鉀 鈣和堿基的濃度。設(shè)備要求和具體操作乳酸鹽置換液是目前國內(nèi)

15、商品化置換液，進入人體后，在肝臟轉(zhuǎn)化成等分子的碳酸鹽。大部分患者可耐受乳酸鹽持續(xù)輸入，包括肝功能損害的患者。但在乳酸缺乏的氧化還原配體 丙酮酸的情況，大量輸入乳酸鹽可導致蛋白質(zhì)分解率的上升的心臟抑制，在某些嚴重缺氧，重度肝衰竭和原有乳酸性酸中毒情況，會導致乳酸性酸中毒進一步惡化。故在此種情況下了解患者蛋白分解率，血氣，動脈血乳酸的水平及心臟功能。決定是否應(yīng)用。碳酸鹽置換液：碳酸氫根是最符合生理情況的堿基，但目前國內(nèi)無產(chǎn)品。可臨時配制。設(shè)備要求和具體操作置換液有前稀釋（濾器前）后稀釋（濾器后）兩種稀釋法，后稀釋法可以節(jié)省置換液用量。但易發(fā)生濾器凝血，而且使用時間長。置換液可加熱，保持36-37攝

16、氏度為好。以免治療中發(fā)冷。（4）透析液 通過透析液 的彌散作用，可增加小分子溶質(zhì)的清除率。目前常用的透析液 為腹膜透析液 ，標準流速為1L/h。但要注意腹透液為無鉀溶液，必要時適當加入10%KCL溶液。標準腹透液含有大量葡萄糖，有時導致嚴重高血糖要注意。（5）抗凝 常用肝素抗凝 ，對無活動性出血及凝血功能障礙者，先用肝素（5000-10000Iu/L）預(yù)充血濾器及管道，保持15-30分鐘后棄去預(yù)充液。首劑20Iu/Kg,維持量每小時10Iu/Kg,由體外循環(huán)動脈端注入,監(jiān)測凝血酶原時間或試管凝血時間正常的2倍左右即可.對明顯出血傾向患者,可用低分子肝素抗凝 ,前列腺素設(shè)備要求和具體操作抗凝或局

17、部肝素化.對有活動性出血傾向的患者,可采用無肝素法或體外枸櫞酸抗凝等.(6)血流量與超濾量 在CAVH中,血流量取決于病人平均動脈壓,穿刺部位,穿刺針內(nèi)徑等.在CVVH時,應(yīng)用血泵驅(qū)動體外血液循環(huán)，血流量可根據(jù)血泵調(diào)節(jié)。若患者血壓正常，屬高分解代謝者可加大血流量；反之可減少血流量，影響超濾量的因素有跨膜壓（血流側(cè)正壓+濾液側(cè)負壓-血漿膠滲壓），體外循環(huán)交換血量，血液粘稠度，濾過膜面積等。濾液側(cè)負壓是影響超濾量 的主要因素，它可以通過濾液收集袋與血濾器之間垂直高度或濾液側(cè)負壓泵來調(diào)節(jié)。對明顯水腫，鈉潴留，高分解代謝或需要靜脈營養(yǎng)者等，可適當增加超濾量 。（7）治療模式 根據(jù)患者病情選擇連續(xù)性腎替

18、代療法的分類（1）連續(xù)性動脈-靜脈血液濾過（CAVH） 特點：動靜脈循環(huán)高通透性膜 超濾率6ml/min(9-12L /d) 要求平均動脈壓差（mmHg)=50-90ml /min置換液連續(xù)性腎替代療法的分類（2）連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH） 特點：靜靜脈循環(huán) 高通透性膜 超濾率6ml/min(9-12L /d) 要求平均動脈壓差（mmHg)=50-90ml /min 置換液 適應(yīng)癥：用于緊急防止和緩解急性腎功能衰竭病人水過多 和尿毒癥，利尿不適當?shù)母哐萘?，或急，慢性腎功能衰竭并發(fā)的容量過多。CVVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達到對小分子溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營

19、養(yǎng)支持。連續(xù)性腎替代療法的分類（3）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD） 特點：靜靜脈循環(huán) 高通透透析膜 超濾率為0 至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵 （10-30ml/min) 無置換液 適應(yīng)癥：具有下列標準之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，且腹膜透析有禁忌。 a 心輸出量低的患者 b 高分解代謝的患者 c 做過血管重建手術(shù)的患者連續(xù)性腎替代療法的分類（4）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF） 特點：靜靜脈循環(huán) 高通透性透析膜 超濾率10ml/min(14-24L /d) 需要血泵（流量=50-150ml /min） 需要置換液泵（1

20、0-30ml /min） 需要透析液泵（10-30ml /min） 需要超濾泵連續(xù)性腎替代療法的分類高容量血液濾過(HVHF)：當實施CRRH時，每天的置換液大于75升，即置換液量大于3升每小時可稱為高容量血液濾過。高容量血液濾過有助于更好地維持敗血癥動物的血液動力學的穩(wěn)定性，能夠清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNFa,IL-1等炎癥介質(zhì)。高容量血液濾過能有效地矯正SIRS, MODS, ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善血液動力學的穩(wěn)定性和機體器官功能。方法：1 連續(xù)24小時實施CVVH,保持置換液速率為3-4升每小時，保持在24小時內(nèi)的置換液量達到80升，甚至100-120升

21、；2 夜間標準CVVH,在開始治療的幾小時內(nèi)或在日間時，將置換液速率提高8升/每小時，保持24小時內(nèi)的置換液量達80升，甚至100-120升。設(shè)備要求：1 置換液和超濾液速度必須大于3L/hr,甚至達到8L/hr2 血泵速度能達到500ml /min3 使用簡便，操作容易掌握4 各療法之間轉(zhuǎn)換簡便注意事項：1 使用高通量管道2 盡量降低凈脫水量3 使用適當?shù)目鼓齽? 使用大面積的濾器5 濾器應(yīng)有較大的超濾系數(shù)和篩系數(shù)6 及時更換濾器：長時間（超過24小時）7 使用碳酸鹽置換液8 加熱置換液9 推薦使用前稀釋法或前稀釋1/3，后稀釋2/3。在溶質(zhì)清除及濾器凝血傾向之間平衡。CRRT的作用方式的比

22、較 裝置 SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF 半透膜 低通量 高通量 高通量 低通量 低通量 高通量 高通量 血流量 50-100 50-100 50-200 50-100 50-200 50-100 50-100 （ml/min) 超濾率 2-8 8-12 10-20 1-3 1-5 8-12 8-15 （ml/min) 置換液 10-20 10-30 10-20 20-30 （ml/min)CRRT的優(yōu)缺點優(yōu)點：1 方法和設(shè)備簡單，操作方便；2 準備時間短，用于不適宜做血透或腹透治療的替代方法；3 濾過膜生物相容性好，通透性高，不易刺激機體激活補體或釋放介質(zhì)，有利于腎功能恢復；4 緩慢連續(xù)性治療，可較穩(wěn)定維持體液容量和成分，使機體內(nèi)環(huán)境處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，不易發(fā)生失衡綜合癥；5 血液動力學穩(wěn)定，適用于心血管功能不穩(wěn)定的病人；6 穩(wěn)定糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，維持電解質(zhì)和酸堿平衡；7 持續(xù)性的治療使代謝產(chǎn)物清除量明顯增加；CRRT的優(yōu)缺點8 清除炎癥介質(zhì)效果明顯，可延緩終止或逆轉(zhuǎn)MODS病情的進展；9 提供充分的營養(yǎng)支持，有利于全靜脈營養(yǎng)治療。缺點：1 長時間應(yīng)用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發(fā)生；2 操作過程無菌觀念不強可增加感染機會；3 管道連接不緊易發(fā)生氣栓，也可發(fā)生穿刺部位出血，血栓形成或體外循環(huán)凝血。CRRT適應(yīng)癥容量負荷