血栓與止血一般檢驗(yàn)及其臨床應(yīng)用三

1、血栓與止血一般檢驗(yàn)及其臨床應(yīng)用三1止血、凝血和纖溶機(jī)制2血栓與止血常用試驗(yàn)及臨床應(yīng)用3出血性疾病的篩檢概述1.生理性止血機(jī)制(包括血管壁、血小板和凝血系統(tǒng))3.纖維蛋白溶解系統(tǒng)（纖溶系統(tǒng)）2.抗凝血系統(tǒng)相互制約、動(dòng)態(tài)平衡血管內(nèi)血流暢通一、正常止血機(jī)制 正常止血主要依賴于 完整的血管壁結(jié)構(gòu)和功能 有效的血小板數(shù)量和質(zhì)量 足夠的血漿凝血因子活性二、血液抗凝及纖溶系統(tǒng) 血液生理性抗凝物質(zhì) 纖溶系統(tǒng) 第一節(jié) 止血、凝血和纖溶機(jī)制正常情況血管內(nèi)皮細(xì)胞具有天然的抗血栓形成性：合成和釋放PGI2和NO既是局部血小板激活抑制劑，又是有力的血管擴(kuò)張劑血流穩(wěn)定性。內(nèi)皮細(xì)胞間通過(guò)緊密連接，可防止血液成分滲出。血小板

2、沿著血管內(nèi)壁整齊排列，隨血流有序循環(huán)，維持血管內(nèi)壁的完整性。正常情況正常情況（一）血管壁的止血功能 1、收縮反應(yīng): 血管壁受損或刺激時(shí)，通過(guò)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，立即收縮，使血流緩慢，斷端回縮，利于止血。血小板釋放：腎上腺素、5-HT和TXA2等，有強(qiáng)烈的縮血管作用。 2、激活血小板： 血管壁受損，內(nèi)皮下組織暴露，釋放血小板活化因子，使血小板發(fā)生黏附、聚集和釋放反應(yīng)，形成白色的血小板血栓堵塞傷口，利于止血。3、激活凝血： 血管壁受損，內(nèi)皮細(xì)胞合成和表達(dá)大量的組織因子（TF），啟動(dòng)外源凝血系統(tǒng)；內(nèi)皮下膠原暴露，激活因子，啟動(dòng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)。 同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞釋放多種凝血因子，促進(jìn)凝血。4、促血栓特性： 血管

3、壁受損，合成和釋放PGI2、t-PA、AT-等物質(zhì)減少，而vWF和纖溶酶原激活抑制物等促血栓物質(zhì)釋放增多，使血管的抗血栓功能減弱，促血栓功能增強(qiáng)，有利止血。 血小板止血功能黏附聚集釋放促凝血塊收縮維持血管壁完整性（二）血小板止血功能 1、黏附功能：血小板黏附于血管內(nèi)皮下組分（膠原及彈性蛋白）。是通過(guò)血小板膜糖蛋白GPIb-與血管內(nèi)皮下成分vWF結(jié)合，導(dǎo)致血小板黏附到膠原上。參與一期和二期止血。 2、聚集功能：指黏附的血小板互相聚集。黏附的血小板受凝血酶、ADP等誘聚劑的作用發(fā)生聚集。主要是通過(guò)血小板膜糖蛋白GPb/a與Fg和Ca2+介導(dǎo)形成。參與二期止血，促進(jìn)血液凝固。 3、釋放功能：在誘導(dǎo)劑

4、的作用下，血小板、及溶酶體等貯存顆粒通過(guò)OCS釋放到血小板外，參與血液凝固、溶栓和組織修復(fù)過(guò)程。 4、促凝功能： PF3 為凝血因子激活提供磷脂催化表面。釋放凝血因子：、Fg，加強(qiáng)局部凝血作用。 5、血塊收縮功能：活化血小板在纖維蛋白網(wǎng)架結(jié)構(gòu)中心，血小板變形后的偽足搭在纖維蛋白上，由于肌動(dòng)蛋白細(xì)絲和肌球蛋白細(xì)絲的相互作用，偽足向心性收縮，加固血凝塊，有利于止血和血栓形成。 6、維持血管壁完整性：血小板填充受傷內(nèi)皮細(xì)胞的空隙，減低血管壁通透性改善出血癥狀，參與內(nèi)皮細(xì)胞的再生和修復(fù)。（三）凝血因子及血液凝固機(jī)制1、凝血因子 共14個(gè)，即 12個(gè)經(jīng)典的凝血因子IXIII（其中Va=VI，故無(wú)VI因子

5、） 激肽釋放酶原（PK）+高相對(duì)分子量激肽原（HMWK）I：FgII：凝血酶原III：組織因子（TF）外源凝血啟動(dòng)因子：Ca2+：易變因子、不穩(wěn)定因子、共同途徑凝血因子：穩(wěn)定因子，外源因子：血友病甲因子：血友病乙因子（Chrismas 因子）：共同途徑凝血因子：血漿凝血活酶前質(zhì)：接觸活化因子，通過(guò)接觸反應(yīng)啟動(dòng)內(nèi)源凝血途徑XIII ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，使可溶性纖維蛋白形成穩(wěn)定的不溶性纖維蛋白。 血小板聚集、收縮、釋放。按照凝血因子的特性，可分為：1VitK依賴的凝血因子：即因子、和，在肝臟依賴VitK合成；其中因子生物半壽期最短，但性質(zhì)最穩(wěn)定。2接觸凝血因子：即因子、 、PK、HMWK，通過(guò)液相

6、或固相物質(zhì)接觸激活，啟動(dòng)內(nèi)源凝血途徑，并與激肽、纖溶和補(bǔ)體等系統(tǒng)相聯(lián)系。3促凝輔因子：即因子、HMWK及Ca2+為凝血輔因子，而且因子、最不穩(wěn)定。4纖維蛋白凝塊形成中的凝血因子：即因子和，在凝血的最后一步參與止血栓的形成。 2、凝血機(jī)制 3、有關(guān)凝血的幾個(gè)基本概念： 1）內(nèi)源性凝血途徑： 內(nèi)源性凝血途徑是指從因子激 活，到a-PF3-Ca2+-a復(fù)合物形成后，激活因子X 的過(guò)程。 2）外源性凝血途徑： 是指從因子被激活到形成a或 形成a-Ca2+-TF復(fù)合物后，激活因子X的過(guò)程。 3）凝血共同途徑 從因子X被激活至纖維蛋白形成。是內(nèi)、外源性凝血的共同凝血途徑。 凝血共同途徑分三個(gè)階段： 凝血活

7、酶形成： 稱凝血酶原激活物，即Xa-PF3-Ca2+-Va復(fù)合物形成，也稱凝血酶原酶形成。 凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?即a)。 纖維蛋白形成：在凝血酶的作用下，F(xiàn)g變成可溶性纖維蛋白單體，后者在XIIIa的作用下交聯(lián)形成不溶性穩(wěn)定Fb的過(guò)程。 在凝血的過(guò)程中，除了存在正反饋?zhàn)饔猛猓瑫r(shí)也存在負(fù)反饋?zhàn)饔玫恼{(diào)節(jié)。其中之一是被稱為組織因子途徑抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）的負(fù)調(diào)節(jié)作用。TFPI可與a（或）和Xa形成無(wú)活性的復(fù)合物，從而阻斷外源凝血，可能這就是外源凝血首先被啟動(dòng)但維持時(shí)間較短的一個(gè)原因。 二、血液抗凝及纖

8、溶系統(tǒng) 正常生理情況下，即使有少量的凝血因子被激活或促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，血液也不會(huì)凝固，主要與血液的抗凝及纖溶系統(tǒng)的作用有關(guān)。 1、抗凝血系統(tǒng)對(duì)血液凝固系統(tǒng)的調(diào)節(jié) 細(xì)胞抗凝：主要指肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞參與合成和釋放某些凝血抑制物，以及MPS對(duì)活化凝血因子的清除作用。 體液抗凝：主要通過(guò)下調(diào)和抑制凝血反應(yīng)的抗凝蛋白起作用。包括：AT-、蛋白C系統(tǒng)、組織因子途徑 抑制物等。 2、纖維蛋白溶解系統(tǒng)： 簡(jiǎn)稱纖溶系統(tǒng)，作用是將沉積在血管和間質(zhì)內(nèi)的纖維蛋白溶解，起到修復(fù)、祛除和防止血管內(nèi)由于纖維蛋白沉著引起的阻塞作用。 纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)出血；功能減低血栓形成。第二節(jié) 血栓與止血常用試驗(yàn)及臨床應(yīng)用一期止血

9、缺陷的篩選試驗(yàn)包括：毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（CFT）出血時(shí)間測(cè)定（BT）血小板計(jì)數(shù)(PLT)血塊收縮時(shí)間(CRT)一、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（CFT）束臂試驗(yàn) 在被檢者上臂施加固定壓力，以增高靜脈及毛細(xì)血管負(fù)荷，觀察前臂皮膚規(guī)定范圍內(nèi)新出血點(diǎn)的數(shù)量。 臨床意義：反映毛細(xì)血管或血小板質(zhì)和量有無(wú)缺陷。但少數(shù)正常女性可陽(yáng)性。陽(yáng)性見于：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（較有價(jià)值）；維生素C缺乏病、過(guò)敏性紫癜、老年性紫癜。特發(fā)性血小板減少性紫癜、血小板無(wú)力癥、血管性血友病。肝臟疾病、敗血癥、尿毒癥、血栓性血小板減少性紫癜。 二、出血時(shí)間測(cè)定（BT） 測(cè)定人為刺破皮膚后，血液自行流出到自然停止的時(shí)間。是篩檢試驗(yàn)中唯一的體內(nèi)

10、試驗(yàn)。方法：1.出血時(shí)間測(cè)定器法（TBT） 2.Ivy法：不使用測(cè)定器，直接用刺血刀作皮膚切口。臨床意義：反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)功能或血小板質(zhì)和量，以及兩者之間相互作用。 1.BT延長(zhǎng)：特發(fā)性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板增多癥、血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合征。 血管性血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、纖溶亢進(jìn)、嚴(yán)重凝血因子缺乏、DIC等。 2.BT縮短：某些嚴(yán)重的血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。 妊高癥、心梗等。 三、血小板計(jì)數(shù)(PLT) 概述 血小板（platelet）是由骨髓中成熟的巨核細(xì)胞的胞質(zhì)分割而生成。其生成受血小板生成素(thrombopoietin，TPO）的調(diào)節(jié)。正常靜

11、息狀態(tài)下，血小板為雙面微凸的圓盤形，直徑為24m、平均體積為7.2fL的非細(xì)胞結(jié)構(gòu)成分。 染色后鏡下可見血小板的胞質(zhì)呈淡藍(lán)色，內(nèi)含較多的紫紅色嗜天青顆粒。血涂片上，為紅細(xì)胞數(shù)的 1/301/20，通常每個(gè)油鏡視野可見725個(gè)，分散或35成群分布。 參考值： （100300）109/L血小板計(jì)數(shù)的適應(yīng)證為：不明原因的出血。排除出血性疾病?；熀头暖煵∪说谋O(jiān)測(cè)。疑為骨髓造血系統(tǒng)疾病。疑為血小板生成減少、血小板破壞增加、血小板消耗 過(guò)多或反應(yīng)性血小板增多。 方法：1.普通光學(xué)顯微鏡計(jì)數(shù)法 2.相差顯微鏡計(jì)數(shù)法 3.血細(xì)胞分析儀法 4.免疫法血小板計(jì)數(shù)：利用血小板特異性單克隆抗體， 如CD41（GPb

12、）、CD42（GPb）、 CD61（GPa），由流式細(xì)胞儀鑒別 血小板。 臨床意義：1. 每天可有6%10%的變化生理變化。增多見于：午后、冬季、高原居民、月經(jīng)后、妊娠中晚 期、運(yùn)動(dòng)、飽餐后、靜脈血。 減少見于：早晨、春季、平原居民、月經(jīng)前、分娩后、 休息后、毛細(xì)血管血。 2.病理性變化 （1）血小板減少：血小板低于100109/L時(shí)為血小板減 少（thrombocytopenia），為臨床上出血主要原因 之一。 臨床表現(xiàn)：瘀斑、紫癜、黏膜出血、鼻衄和胃腸道、 肺部、泌尿生殖系統(tǒng)出血。典型的表現(xiàn)為軀 干和四肢皮膚瘀斑和紫癜。血小板低于60109/L時(shí)，可引起創(chuàng)傷出血或手術(shù)后出血。血小板低于10

13、109/L時(shí)，可有自發(fā)性出血。輸注血小板的指征：血小板低于20109/L，有出血難止 癥狀。血小板減少見于：1）生成障礙：急性白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤 骨髓轉(zhuǎn)移、放射性損傷、巨幼細(xì)胞貧血等。2）破壞過(guò)多：原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、脾功 能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。3）消耗過(guò)多：DIC、血栓性血小板減少性紫癜。4）先天性新生兒血小板減少癥、巨大血小板綜合征。 （2）血小板增多： 血小板超過(guò)400109/L時(shí)為血小板增多（thrombocytosis），血小板大于1000109/L常有血栓形成的危險(xiǎn)。在原因未明的血小板增多的病人中，約有50%為惡性疾病。 血小板增多，見于： 1）原發(fā)

14、性：慢性粒細(xì)胞白血病、原發(fā)性血小板增多 癥、真性紅細(xì)胞增多癥等。 2）反應(yīng)性：急性化膿性感染、大出血、急性溶血、 腫瘤等。 3）其他外科手術(shù)、脾切除、心臟病、肝硬化等。 巨大的血小板聚集體 藥物及有害物質(zhì)影響： 某些藥物和有害物質(zhì)也可導(dǎo)致血小板增多或減少。長(zhǎng)期接觸瀝青氣體等可引起血小板減少；腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和某些口服避孕藥等可引起血小板增多。 引起血小板減少的藥物較多:（1）抗生素類 ：先鋒霉素、氯霉素、青/鏈霉素和磺胺類藥物等。（2）解熱鎮(zhèn)痛藥： 撲熱息痛、阿期匹林、保太松等。（3）鎮(zhèn)靜、安眠藥：利眠寧、苯巴比妥等。（4）噻嗪類利尿劑和激素： 雙氫克尿噻、乙烯雌酚和抗甲狀腺類藥。（5）植物堿： 奎寧、奎尼丁等。（6）抗腫瘤藥： 阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、噻替哌、5-氟脲嘧啶等。（7）其它： 有機(jī)砷、乙醇、苯等。 其中最常見的是奎寧、奎尼丁和磺胺類藥物。但這些藥物并非 對(duì)每個(gè)人都會(huì)引起血小板減少，這主要決定于人體對(duì)藥物的敏感性。 血小板衛(wèi)星現(xiàn)象“玫瑰花形血小板” 指在EDTA抗凝血中血小板黏附于白細(xì)胞表面，主要是中性粒細(xì)胞，其次是單核細(xì)胞。見于妊娠。四、血塊收縮時(shí)間（CRT） CRT是在體外觀察血塊形成、收縮所需要的時(shí)間及收縮后的狀況。臨床意義：可粗略反映血小板收縮功能，也與凝血酶原、 纖維