甲狀腺疾病病人護理甲狀腺腫甲亢甲減

1、甲狀腺的解剖形態(tài)甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個側葉構成 。兩側葉上極平甲狀軟骨，下極多位于第56氣管環(huán)。（胸骨后甲狀腺）由兩層被膜包裹 內層被膜，又稱固有被膜，緊貼腺體。外層被膜，又稱外科被膜，易于剝離。兩層膜間有動、靜脈及淋巴、神經(jīng)和甲狀旁腺。甲狀腺懸韌帶，可使甲狀腺隨吞咽上下移動。 甲狀腺的解剖甲狀腺的解剖甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素。增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解。促進人體的生長發(fā)育及組織分化。 下丘腦垂體甲狀腺軸控制系統(tǒng) 單純性甲狀腺腫Simple Goiter定義：多種原因所致的甲狀腺非炎性，非腫瘤性腫大

2、，甲功一般正常。分類：地方性(Endemic goiter )和散發(fā)行(sporadic goiter)病因及發(fā)病機制缺碘: 正常人碘需要量：150微克/天土壤，水中缺碘：地方性甲腫原因NIS突變甲狀腺激素合成或分泌障礙碘過多致甲狀腺腫物質先天性甲狀腺激素合成障礙甲狀腺激素需要量增加二、病因及發(fā)病機制1.環(huán)境缺碘：由于自然地理因素造成的環(huán)境缺碘是公認的主要原因。碘攝取不足，可影響甲狀腺素合成，造成血液中甲狀腺素水平低下，通過下丘腦垂體甲狀腺反饋機制，刺激垂體前葉促甲狀腺素分泌增加，使甲狀腺上皮細胞增生，濾泡增殖，甲狀腺體代償性腫大。在胚胎期及生后早期的腦發(fā)育臨界期嚴重缺碘時，可造成大腦不可逆的

3、發(fā)育障礙或損傷而引起克汀病。甲狀腺激素合成障礙，甲狀腺激素分泌不足TSH分泌增加/ TSH的反應性增強單純性甲狀腺腫病因及發(fā)病機制2.致甲狀腺腫物質：含有氰化物的某些食物，如木薯、玉米、高粱、杏仁等在體內形成的硫氰酸鹽可抑制甲狀腺濃集碘，促進碘的排出；芥菜、甘藍、卷心菜、蘿卜含硫葡萄糖苷，其水解產(chǎn)物可抑制碘的有機化；硫脲類藥物也可抑制碘有機化。以上物質均有促使缺碘而致甲狀腺腫的作用。3. 其它因素：膳食蛋白質、熱量、維生素不足、高鈣，環(huán)境中其它礦物質不平衡（鎂、錳、鐵，硒、鈷、鋁低）等因素都可加重碘的缺乏。另外，、克汀病發(fā)病的家族聚集性提示對缺碘敏感的遺傳素質，故不能排除遺傳因素的作用。兒童先

4、天性甲狀腺激素合成障礙，這些障礙包括甲狀腺內的碘轉運障礙，過氧化物酶活性缺乏、碘化酪氨酸偶聯(lián)障礙、異常甲狀腺球蛋白形成、甲狀腺球蛋白水解障礙、脫碘酶缺乏等，上述的障礙導致甲狀腺腫，部化患者發(fā)生甲狀腺功能減退（呆小?。?。先天性甲狀腺功能減退伴神經(jīng)性耳聾稱為Pendred綜合征.四、病理腺泡甲狀腺形狀早期濾泡細胞增生、肥大。均勻、彌漫性增大。中期濾泡細胞扁平，腔內膠質增多。形狀趨于不規(guī)則晚期腔內充滿膠質。不規(guī)則增生、結節(jié)形成。三、臨床表現(xiàn)1.甲狀腺腫大。 呼吸系統(tǒng)2.壓迫癥狀 循環(huán)系統(tǒng) 頸胸部淺靜脈擴張3.疼痛。4.呆小癥/碘甲亢。臨床表現(xiàn) 女性多見甲狀腺不同程度的腫大 對稱、彌漫性腫大，腺體表面

5、光滑質地柔軟。腫大腺體出現(xiàn)多個（或單個）結節(jié)。腫大結節(jié)引起壓迫癥狀 壓迫氣管 氣促呼吸困難壓迫食管 吞咽困難壓迫喉返神經(jīng) 聲音嘶啞 單純性甲狀腺腫地方性克汀病 地方性克汀病是較嚴重的缺碘性地方性甲狀腺腫病區(qū)出現(xiàn)的一種地方病?；颊呱蠹从胁煌潭鹊闹橇Φ拖隆⑸聿陌?、聽力障礙、神經(jīng)運動障礙及不同程度的甲狀腺功能低下和甲狀腺腫大，可概括為呆、小、聾、啞、癱，故國內有人稱之為地方性呆小病。地方性克汀病 臨床表現(xiàn)：包括智力缺陷和下述任何一項癥狀：神經(jīng)型，主要是聽力和語言缺陷的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并伴不同程度的姿勢和步態(tài)方面的改變。粘腫型，主要是甲狀腺功能低下和發(fā)育遲滯。在某些地區(qū)還存在這兩型的混合型。六、實驗

6、室檢查1.甲狀腺功能。2.放射性核素掃描。實驗室檢查T3、T4測定 T4常正常或偏低，T3正常或偏高。TSH正?；蚱?。甲狀腺攝I率測定 缺碘者甲狀腺攝I率大多增高，但高峰不前移。甲狀腺掃描 單純性甲狀腺腫甲狀腺掃描為彌漫性增大，放射性分布均勻。結節(jié)性甲狀腺腫可見有功能或無功能結節(jié)24小時尿碘含量下降。七、診斷主要依據(jù)： 1.甲狀腺腫大 2.甲狀腺功能基本正常（流行病學有助于疾病診斷）甲狀腺腫可以分為三度: 度：外觀沒有腫大，但是觸診能觸及。度：既能看到，又能觸及，但是腫大沒有超過胸鎖乳突肌。度：腫大超過胸鎖乳突肌外緣者。治療原則生理性甲狀腺腫，宜多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等。20歲以下的

7、彌漫性單純甲狀腺腫病人可給予小量甲狀腺素。甲狀腺大部切除術 氣管食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀胸骨后甲狀腺腫 巨大甲狀腺腫影響生活和工作者結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者 結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者 甲狀腺激素的應用主要用于甲狀腺功能減退癥作替代治療1.呆小病 如果能在出生后不久即確診病作連 續(xù)治療，發(fā)育可望恢復正常。2. 粘液性水腫。3. 單純性甲狀腺腫。小 結診斷明確對因治療腺體腫大甲功正常原料不足合成/分泌障礙第二節(jié) 甲狀腺疾病病人的護理 甲狀腺功能亢進癥的護理 課堂目標1、掌握甲亢的典型臨床表現(xiàn)。 2、熟悉甲亢的治療方法，能說出抗甲狀腺藥物的副作用。3、熟記常用護理診斷或護理問題 。4、熟練

8、掌握各項護理措施。概 述 甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢），系指由多種病因導致的甲狀腺激素（TH）分泌過多，引起的一組臨床綜合征。其中以Graves病（又稱彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見。 一.病因和發(fā)病機制 一、疾病概要1、定 義甲狀腺功能亢進是多種原因導致甲狀腺腺體本身產(chǎn)生TH過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多發(fā)生的一組臨床綜合征 。一、疾病概要2、病因包括：彌漫性毒性甲狀腺腫、 結節(jié)性毒性甲狀腺腫 甲狀腺自主高功能腫瘤。彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）是甲亢最常見的類型，約占全部甲亢的80%-85%，Graves病是器官特異性自身免疫病。女性顯著高發(fā)，發(fā)病年齡為2

9、0-50歲。一、疾病概要3、發(fā)病機制遺傳：基礎環(huán)境：感染、精神刺激、創(chuàng)傷機體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定性受到破壞，產(chǎn)生大量的以甲狀腺細胞TSH受體為抗原的自身抗體，即TSH受體的特異性抗體。這個抗體作用于TSH受體，產(chǎn)生TSH樣作用，刺激甲狀腺細胞增生，分泌亢進，使甲狀腺激素合成和分泌增加而發(fā)病。二. 臨床表現(xiàn) 輔助檢查高代謝綜合征：新陳代謝加快。疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降及低熱。 精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中，手、舌和眼瞼震顫、腱反射亢進。 甲狀腺毒癥表現(xiàn)輔助檢查消化系統(tǒng)：多食易饑、體重銳減是特征性表現(xiàn)食欲亢進，稀便、排便次數(shù)增加。重者可有肝大及肝功

10、能異常，偶有黃疸。甲狀腺毒癥表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心率快是特征性表現(xiàn)。心悸氣短、心動過速、S1，脈壓增大，周圍血管征；甲亢性心臟病。心律失常以心房顫動最常見。輔助檢查生殖系統(tǒng)：月經(jīng)紊亂，陽痿；血液系統(tǒng)：周圍血白細胞計數(shù)偏低，血小板減少性紫癜，貧血。甲狀腺毒癥表現(xiàn)肌肉骨骼系統(tǒng) ：甲亢性肌病。主要是甲亢性周期性癱瘓 ，多見于青年男性，累及下肢。2、甲狀腺腫大呈彌漫性對稱性腫大，聞及血管雜音是甲亢并甲腫的特點。 1度腫大 2度腫大 3度腫大 3.突眼 （突眼程度與甲亢程度關系不大）單純性突眼（良性突眼 ）突眼度18mm，瞬目減少；向下看，上眼瞼不能隨眼球下落；向上看，前額皮膚不能皺起；看近物，眼球輻湊不良

11、。 治療前 甲基強的松龍治療第3天浸潤性突眼（惡性突眼） 突眼度18mm，不對稱；眼部不適癥狀明顯；其余同良性突眼。是甲亢惡化的嚴重表現(xiàn)。原因與血甲狀腺激素水平增高、兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強有關.誘因:感染、手術、放射性碘治療、精神創(chuàng)傷、藥物過量反應、嚴重軀體疾病、手術中過度擠壓甲狀腺。(1)甲狀腺危象特殊表現(xiàn)表現(xiàn): 高熱（39 以上 ）， 心動過速（140次/分 ），常伴心房顫動或撲動，煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厭食、惡心、嘔吐及腹瀉，嚴重者導致虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷。死亡原因：高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、電解質紊亂(1)甲狀腺危象特殊表現(xiàn)老年人多見，起病隱襲，無高代謝

12、征、眼征及甲狀腺腫。表現(xiàn)：表情淡漠、明顯消瘦、心悸、乏力、腹瀉及厭食等，常易誤診。(2)淡漠型甲亢特殊表現(xiàn)心臟增大心房顫動心力衰竭(3)甲亢性心臟病特殊表現(xiàn)(4)妊娠期甲亢妊娠合并甲亢 :高代謝癥狀較一般孕婦明顯。甲狀腺腫大，常伴有震顫和血管雜音。 HCG相關性甲亢：大量HCG刺激促甲狀腺激素受體而出現(xiàn)甲亢，妊娠終止或分娩后消失特殊表現(xiàn)三、實驗室及其他檢查 輔助檢查1 .甲狀腺激素（1）測定TT4、TT3首選指標是臨床判定甲狀腺功能最基本的篩選指標（2）測定FT4、FT3直接反映甲狀腺功能。不受甲狀腺結合球蛋白影響，是臨床診斷甲亢的首選指標（3）TSH 最敏感的指標。4、輔助檢查輔助檢查2 .

13、自身抗體測定血清中促甲狀腺受體抗體陽性重要的指標之一。 有早期診斷意義。4、輔助檢查輔助檢查4、輔助檢查3 .影像學檢查（1）攝131I率：高峰前移（2）超聲、放射性核素掃描、 CT、MRI等有助于甲狀腺病變性質與性 質的診斷。 四、治療要點 1.抗甲狀腺藥：抑制T3、T4合成硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑類：他巴唑、甲亢平2.放射碘治療：如放射性131I等 3.手術治療：甲狀腺次全切除術4.輔助用藥：受體阻滯劑等。又稱PTU，阻止T4 轉 T3，甲狀腺危象首選破壞 甲狀腺5.甲狀腺危象的搶救：* 去除誘因* 吸氧* 降溫：物理，藥物降溫（異丙嗪 + 度冷?。? 用藥： PTU 復方碘

14、溶液 心得安 HC過1-2小時首選 用利尿劑、免疫抑制劑、球后放療、甲狀腺片 + 抗甲狀腺藥。7.甲亢性心臟病治療 首選放射碘治療，不適合放射碘治療的病人可使用抗甲狀腺藥物、-受體阻滯劑等藥物治療。 五、護理 （一）常見護理診斷/護理問題和護理目標 護理診斷/護理問題營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與甲狀腺激素過多，代謝增高有關活動無耐力：與蛋白質分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關 自我形象紊亂：與突眼、甲狀腺腫大有關潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象等護理目標病人能恢復并保持正常體重能逐步增加活動量，活動時無明顯不適眼能閉合或得到保護，腫大的甲狀腺能逐步減輕能主動避免誘發(fā)甲狀腺危象的因素，或一旦發(fā)現(xiàn)能得到及

15、時救治（二）、護理措施1. 健康指導（1）疾病知識介紹1）告知病人本病的發(fā)生與過度勞累和精神刺激等因素有關。2）教導病人有關眼睛的保護方法，使病人學會自我護理。3）指導病人上衣領宜寬松，避免壓迫腫大的甲狀腺。（2）休息指導：病情輕者可下床活動，以不感到疲勞為度。病情重、心力衰竭或合并嚴重感染者應臥床休息。（二）、護理措施（3）飲食指導：1）給予高熱量、高蛋白、高維生素（尤其是復合維生素B）及含鉀、鈣的飲食，以滿足機體代謝亢進的需要；主食應足量，可以增加奶類、蛋類、瘦肉類等優(yōu)質蛋白，以糾正體內的負氮平衡。2）多飲水，每天飲水20003000ml以補充出汗；腹瀉、呼吸加快等所丟失的水分。但有心臟疾

16、患者應避免大量飲水，以防水腫和心力衰竭。3）禁止攝入刺激性的食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮。勿進食增加腸蠕動及易導致腹瀉的食物，如高纖維食物。避免吃含碘豐富的食物如海帶、紫菜等，以免促進甲狀腺激素合成。慎用卷心菜、花椰菜、甘藍等致甲狀腺腫食物。（二）、護理措施(4)用藥指導1）要求病人堅持長期服藥，并按時按量按療程服用，不可隨意減量和停藥。2）告知病人每日清晨起床前自測脈搏、定期測量體重。脈搏減慢、體重增加是治療有效的標志。服用抗甲狀腺藥物者每周查血象一次，每隔12個月做甲狀腺功能測定。3）妊娠期甲亢病人，指導其避免對自己及胎兒造成影響的因素。遵醫(yī)囑告誡病人宜用丙基硫氧嘧啶控

17、制甲亢，禁用131I治療，慎用普萘洛爾。產(chǎn)后如需繼續(xù)服藥，則不宜哺乳。4）指導病人嚴密觀察有無粒細胞減少，皮膚搔癢、皮疹，咽痛、發(fā)熱等副作用。粒細胞減少多發(fā)生在用藥后23個月內，如外周血白細胞低于3109L，中性粒細胞低于1.5109L，或伴發(fā)熱、咽痛、皮疹等癥狀時，應立即和醫(yī)生取得聯(lián)系停藥。（二）護理措施2. 病情觀察（1）觀察病人甲亢的臨床表現(xiàn)有無改善，若發(fā)現(xiàn)病人甲亢癥狀緩解，但甲狀腺反而腫大，突眼加重，此時應遵醫(yī)囑加服甲狀腺素片2030 mgd。（2）觀察有無高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、突眼加重等，應警惕甲狀腺危象的可能，告知患者及家屬危象的表現(xiàn)并及時就診。 （二）、護理措施3對癥護理（1）

18、心悸：指導病人合理休息，必要時按醫(yī)囑用藥。（2）怕熱多汗：安排通風良好的環(huán)境，保持室溫涼爽而恒定，隨時更換浸濕的衣服及床單，防止受涼。（3）突眼：保護眼睛護理。1）配戴有色眼鏡，以防光線刺激，灰塵和異物的侵害；復視者戴單側眼罩。2）經(jīng)常以眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏，用無菌生理鹽水紗布覆蓋雙眼。3）睡覺或休息時，抬高頭部，使眶內液回流減少，減輕球后水腫。4）指導病人當眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉眼睛。嚴重者即就醫(yī)。（二）、護理措施4. 心理護理 鼓勵病人表達出內心的感受，理解和同情病人，避免其情緒不安。解釋病情時，盡量簡單明了，注意態(tài)度平靜而耐心。限制探視時間，提

19、醒家屬勿提供興奮、刺激的消息，以減少病人激動、易怒的精神癥狀。設計簡單的團體活動，鼓勵病人參與，以免社交障礙產(chǎn)生焦慮。指導和幫助病人正確處理生活突發(fā)事件。 甲狀腺功能減退癥病人的護理 簡稱甲減 是由于甲狀腺激素合成和分泌減少 或組織利用不足 導致的全身代謝減低綜合征 定 義 Company Logo66患 病 率 約1% 女性較男性多見 隨年齡增加而上升 Company Logo67概 述分為： 起病年齡胎兒或新生兒兒童成年人類型呆小癥幼年型甲減成年型甲減1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥2.繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥 3.甲狀腺激素抵抗 一、病因與發(fā)病機制發(fā)病隱匿，病程較長，病情輕的早期 病人常缺乏特異

20、癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降 為主要表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Company Logo70臨床表現(xiàn) 畏寒、乏力、少汗嗜睡、記憶力減退體重增加納差(吃飯不太好)、便秘女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕Company Logo71面部粘液性水腫Company Logo73Company Logo74Company Logo75Company Logo76Company Logo77兒童甲減往往表現(xiàn)生長遲緩、骨齡延遲 青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲 重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷體格檢查 Company Logo78三、實驗室及其他檢查 血生化檢查：提示貧血、血膽固醇、甘油三酯增高。：FT4降低，血清TS

21、H增高（是最敏感的診斷指標）。甲狀腺131I攝取率降低。 3.TRH興奮試驗：可鑒別病變部位。4.影像學檢查：有助于病灶的確診。四、治療要點 1.甲狀腺制劑替代治療：各種類型的甲減，均需用甲狀腺激素替代，永久性甲減者需終身服用。 3.粘液性水腫昏迷的治療（1）靜脈注射甲狀腺激素，清醒后改口服。（2）保暖、吸氧、保持呼吸道通暢。（3）氫化可的松靜滴。五、護理（一）常見護理診斷/護理問題和護理目標護理診斷/護理問題 便秘：與代謝率降低及體力活動減少引起腸蠕動減慢有關體溫過低：與機體基礎代謝率降低有關 社交障礙：與精神情緒改變造成反應遲 鈍、冷漠有關。護理目標病人排便恢復正常體溫達到正常范圍能正常進行社交活動（二）護理措施1. 健康指導 （1）疾病知識介紹：告知病人發(fā)病原因及自我護理的注意事項，給病人講解粘液性水腫昏迷發(fā)生的原因及表現(xiàn)，使病