4.---維生素D與骨質(zhì)疏松z(段洪)

1、維生素D與骨質(zhì)疏松癥昆明市第一人民醫(yī)院甘美國(guó)際醫(yī)院骨科 段 洪維生素D研究新進(jìn)展 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和對(duì)維生素D基礎(chǔ)研究的深入，近年來發(fā)現(xiàn)：維生素D不僅對(duì)人體鈣磷代謝和骨質(zhì)鈣化有重要作用，而且對(duì)全身各組織細(xì)胞也有廣泛作用，對(duì)腫瘤的分化，免疫功能的調(diào)節(jié)，糖尿病、高血壓、風(fēng)濕類風(fēng)濕、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病也有非常重要影響，從而為維生素D的臨床應(yīng)用開辟了新的領(lǐng)域。 維生素D是人體內(nèi)最重要的鈣磷調(diào)節(jié)激素之一。幾十年來，維生素D在臨床上廣泛應(yīng)用。在調(diào)節(jié)鈣磷代謝平衡，治療代謝性骨病方面發(fā)揮著重要的作用。孚泰 維生素D2注射液孚泰 維生素D2注射液維生素D簡(jiǎn)介維生素D（鈣化醇）主要為維生素D2和維生素D3 維生素D

2、2：植物麥角固醇經(jīng)照射合成的麥角鈣化醇 維生素D3：皮膚下7-脫氫膽固醇經(jīng)照射合成的膽鈣化醇維生素D2與維生素D3 結(jié)構(gòu)式、藥理作用相似 維生素D2、維生素D3 約80%-90%由皮膚合成，余下由消化道吸收，維生素D具有多種功能及組織細(xì)胞特異性。維生素D缺乏將會(huì)導(dǎo)致291種基因產(chǎn)物的減少。維生素D需轉(zhuǎn)變成為具有生物活性的1，25(OH)2D3后，通過維生素D受體作用于四大生理系統(tǒng)：免疫系統(tǒng)心血管系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)維生素D缺乏的危害孚泰 維生素D2注射液過敏癥、哮喘血清25-(OH)D水平是國(guó)際公認(rèn)的反映人體維生素D狀態(tài)的最佳指標(biāo)。1、半衰期： 25-(OH)D半衰期較長(zhǎng)，可達(dá)12個(gè)月。 1,

3、25-(OH)2D半衰期只有15min1。2、穩(wěn)定性： 25-(OH)D不受PTH、鈣和磷的調(diào)節(jié)，而1,25-(OH)2D受PTH、鈣和磷的調(diào)節(jié)1。3、濃度：25-(OH)D在血液中的含量較大， 是1,25-(OH)2D的一千倍。此外，只有當(dāng)25-(OH)D嚴(yán)重缺乏時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)血中1,25-(OH)2D水平的下降2。參考文獻(xiàn)：1 姬尚麗, 謝忠建. 鈣劑和維生素D在骨質(zhì)疏松防治中的經(jīng)典作用J. 藥品評(píng)價(jià), 2013,10(5). 2 肖海英, 盧艷慧, 李春霖. 維生素D缺乏與干預(yù)研究進(jìn)展J. 西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2014,35(2). 孚泰 維生素D2注射液檢測(cè)血清25-(OH)D被認(rèn)為是診

4、斷維生素D缺乏癥的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。維生素D缺乏癥的診斷參考文獻(xiàn)：HolickMF,BinkleyNC,Bischoff FerrariHA,etal.Evaluation,treatment,andpreventionofvitaminDdeficiency:anEndocrineSocietyclinicalpracticeguideline.J.JournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2011,96(7). 不足25-(OH)D : 20-30ng/ml（骨質(zhì)疏松、自身免疫病、糖尿病、 感染、心血管病 、癌癥等風(fēng)險(xiǎn)增加）25-(OH)D20ng/m

5、l缺乏維生素D缺乏癥25-(OH)D150ng/ml中毒充足25-(OH)D 30ng/ml （滿足生理健康需要）轉(zhuǎn)換系數(shù)：2.5nmol/L= 1ng/ml孚泰 維生素D2注射液維生素D缺乏癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)：1 廖二元. 維生素D制劑的藥理機(jī)制與臨床應(yīng)用J. 中南藥學(xué), 2003, 1(2).2 王茂峰, 陳德寶, 樓永剛,等. 25-羥維生素D水平與早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性研究J.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2010, 7(11). 3 肖海英, 盧艷慧, 李春霖.維生素D缺乏與干預(yù)研究進(jìn)展J.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 35(2).4 Holick M F. Vitamin D defi

6、ciencyJ. New England Journal of Medicine, 2007, 357(3). 孚泰 維生素D2注射液結(jié)腸癌、前列腺癌、乳腺癌的發(fā)生 30-50%412ng/mlRA患者腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，壓痛關(guān)節(jié)數(shù)215ng/ml出現(xiàn)頑固性肌痛，肌力、平衡能力120ng/ml代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn) 1.73倍320ng/ml25-(OH)D水平的重要性參考文獻(xiàn)：1 肖海英, 盧艷慧, 李春霖.維生素D缺乏與干預(yù)研究進(jìn)展J.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 35(2).2 中國(guó)人群骨質(zhì)疏松癥防治手冊(cè)2015版.3 陳兆聰. 維生素D再認(rèn)識(shí)J. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2011, 30(5). 38ng/ml

7、24ng/ml上呼吸道病毒感染發(fā)病率3孚泰 維生素D2注射液骨質(zhì)疏松患者對(duì)雙膦酸鹽治療的應(yīng)答效率比低維生素D水平的 5倍233ng/ml跌倒率 23%143ng/ml心臟病死亡率325-(OH)D水平的重要性參考文獻(xiàn)：Lips P, Hosking D, Lippuner K, et al. Journal of Internal Medicine, 2006, 260(3). 孚泰 維生素D2注射液維生素D缺乏癥是全球性問題我國(guó)成年人群中維生素缺乏癥普遍存在孚泰 維生素D2注射液我國(guó)成年人群的維生素D狀況參考文獻(xiàn)：廖祥鵬, 張?jiān)隼? 張紅紅,等. 維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南(2014年

8、標(biāo)準(zhǔn)版)J. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志, 2014,20(9). 參考文獻(xiàn)：陳競(jìng), 田園, 李衛(wèi)東,等. 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)第十屆微量元素營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議論文摘要匯編. 2009. 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與食品安全所：我國(guó)兒童存在著廣泛的維生素D缺乏和不足25-(OH)D20ng/ml：81.8%孚泰 維生素D2注射液我國(guó)兒童的維生素D狀況 維生素 D 缺乏和不足是全球性且日益嚴(yán)重的問題，在中國(guó)人群中維生素 缺乏癥普遍存在，即使在日光充沛的南方地區(qū)也是如此；同時(shí)，中老年人、孕婦和兒童是維生素 缺乏癥高危人群。國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者均在加強(qiáng)對(duì)維生素D缺乏癥的認(rèn)識(shí)，重視對(duì)維生素D缺乏癥的診斷與治療。孚泰 維生素D2注射液

9、維生素D缺乏癥流行病學(xué)提示孚泰 維生素D2注射液普通維生素D與活性維生素D普通維生素D可代謝產(chǎn)生25-(OH)D、1,25-(OH)2D、24,25-(OH)2D等37種代謝產(chǎn)物。目前，1,25-(OH)2D已被廣泛認(rèn)知，24,25-(OH)2D也逐漸受到重視。24,25-(OH)2D對(duì)骨代謝有較明顯調(diào)節(jié)作用，可維持骨的整體性，促進(jìn)骨折愈合。骨化三醇阿法骨化醇1,25(OH)2D活性維生素D不能代謝產(chǎn)生25-(OH)D，不能治療維生素D缺乏癥。普通維生素D代謝產(chǎn)生25-(OH)D、24,25-(OH)2D，維生素D缺乏癥得到治療。維生素D25-羥化酶1-羥化酶、24-羥化酶25-(OH)D1,

10、25(OH)2D24,25-(OH)2D即使正在補(bǔ)充活性維生素D的患者，也需同時(shí)補(bǔ)充普通維生素D，以保證有合成1,25-(OH)2D能力的細(xì)胞得到充足的底物25-(OH)D。參考文獻(xiàn)：姬尚麗, 謝忠建. 鈣劑和維生素D在骨質(zhì)疏松防治中的經(jīng)典作用J. 藥品評(píng)價(jià), 2013,10(5). 維生素D缺乏癥 25-(OH)D維生素D缺乏癥 25-(OH)D對(duì)于維生素D缺乏的患者，活性維生素D不如普通維生素D的效果好，也不如普通維生素D安全。補(bǔ)充普通維生素D25-(OH)D維生素D缺乏癥得到治療補(bǔ)充普通維生素D25-(OH)D維生素D缺乏癥得到治療補(bǔ)充普通維生素D25-(OH)D維生素D缺乏癥得到治療糾

11、正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)1,25-(OH)2D1,25-(OH)2D合成恢復(fù)正常補(bǔ)充活性維生素D24-羥化酶25-(OH)D內(nèi)源性1,25-(OH)2D1,25-(OH)2D峰值過高補(bǔ)充活性維生素D24-羥化酶25-(OH)D內(nèi)源性1,25-(OH)2D24,25-(OH)2D1,25-(OH)2D峰值過高維生素D缺乏癥加重高鈣血癥不能持續(xù)性糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)孚泰 維生素D2注射液普通維生素D與活性維生素D 研究表明大劑量普通維生素D可以有效提高25（OH）D水平，但對(duì)降低跌倒和提高活動(dòng)能力作用有限，而活性維生素D能有效干預(yù)肌肉-骨骼單位這一靶點(diǎn)，改善神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，預(yù)防跌倒和骨折。

12、2016年初在南京召開的第七屆活性維生素D高峰論壇維生素D現(xiàn)狀分析維持體內(nèi)維生素D充足：重大問題原因：1、自行設(shè)置的日照限制2、維生素D每日的攝取量偏低3、飲食中維生素D不足4、體內(nèi)脂肪增加每天400IU維生素D3，對(duì)于成年人很低美國(guó)黑人每天2000IU，一年后40%沒有達(dá)到32ng/ml的目標(biāo)水平。每天4000IU（6個(gè)月）可達(dá)到44ng/ml建議：成年人、特別是不接受陽光照射的 人，每天服用5000IU的維生素D3維生素D缺乏的替代治療一、兩個(gè)階段1、血清25（OH）D恢復(fù)30ng/ml以上2、使該水平維持正常二、獲得維生素D的途徑：1、膳食2、日光照射3、維生素D制劑 考慮各種原因：日照

13、、飲食、年齡、季節(jié)、費(fèi)用的問題，理想的是服用維生素D2和D3，而血清25（OH）D水平是保障活性維生素D3血清濃度的底物問題：如何應(yīng)用維生素D1、25（OH）D基準(zhǔn)水平2、1.25-（OH）2 D3生物活性 普通維生素D 活性維生素D 年齡？ 時(shí)間（“藥物假期” ）？普通維生素D？1、D22、D3 目前選用D2還是D3尚不一致可糾正維生素D的缺乏，維持血清25（OH）D的水平生產(chǎn)企業(yè)：江西贛南海欣藥業(yè)股份有限公司學(xué)術(shù)推廣：南京大成醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司孚泰 維生素D2注射液研究顯示活性維生素D超過D3的作用活性維生素D活性維生素D 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松的骨礦鹽疾病學(xué)會(huì)公布的“原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南

14、”指出，維生素D是骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療措施中骨健康的基本補(bǔ)充劑，指南中還提到老年人更適宜選用活性維生素D制劑。不論在PMOP或SOP都存在1，25（OH）2D3代謝和生物活性的失常。人體內(nèi)鈣的平衡可通過低劑量的骨化三醇補(bǔ)充而保持，骨質(zhì)疏松時(shí)骨化三醇的缺乏比鈣的不足更為重要。鈣劑只有在骨化三醇的作用下方可被骨骼有效的利用。年齡？血清25（OH）D的水平及肝、腎功能的影響1、50歲普通維生素D2、50歲普通維生素D+活性維生素D3、骨質(zhì)疏松癥患者：活性維生素D + 普通維生素D骨質(zhì)疏松癥的共同原因骨質(zhì)疏松癥的共同原因維生素D（活性維生素D）缺乏維生素的缺乏比鈣的不足更為重要，活性維生素D是鈣被機(jī)體

15、吸收的載體，鈣只能在活性維生素D的作用下方能被骨骼利用活性維生素D的作用方式胃腸道鈣吸收甲狀旁腺細(xì)胞增生PTH合成/釋放PTH活性降鈣素釋放細(xì)胞因子被抑制（IL-1, IL-6,IL-12,TNFa骨礦化松質(zhì)骨骨板穿孔骨修復(fù)骨基質(zhì)合成骨生長(zhǎng)因子微骨痂形成肌力關(guān)節(jié)活動(dòng)性平衡功能紊亂神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性自我感覺良好骨質(zhì)量 骨折率 骨吸收跌倒危險(xiǎn)性目前國(guó)內(nèi)維生素D產(chǎn)品情況一、維生素D2注射液 ：江西贛南海欣藥業(yè)股份有限公司 國(guó)家基本藥物 醫(yī)保甲類二、-D3（半活性D3）：昆明貝克諾頓 醫(yī)保乙類三、骨化三醇（蓋三醇：活性D3）青島正大海爾制藥有限公司 醫(yī)保乙類孚泰 維生素D2注射液維生素D2注射液用法用量肌內(nèi)注射，一次7.5-15mg（30萬-60萬U），病情嚴(yán)重者可2-4周后重復(fù)注射。依據(jù)：1. 維生素D2注射液藥品說明書 2.維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南(2014年標(biāo)準(zhǔn)版)成人3支/次 (60萬單位）3-6盒一個(gè)治療周期兒童（6個(gè)月以上）1支/次（20萬單位）2次一個(gè)治療周期規(guī)格和用法