休克的新概念課件

1、休克的新概念湖南省中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院急診科 周兵 新概念 根據(jù)低灌注、氧代謝 不根據(jù)血壓 血壓下降-休克中、晚期 兒童-晚期 主要內(nèi)容1.基本概念 2.分類3.病理生理 4. 診斷5.基本處理6.各類休克診斷與處理 第一 基本概念 休克定義休克是組織氧供/需失衡的循環(huán)功能障礙；休克是全身組織低灌注的結(jié)果；同時(shí)伴有靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。 靜脈氧含量下降100%25%毛細(xì)血管75%心 關(guān)鍵診斷概念休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克。堿基缺失-4mmol/L 和血清乳酸濃度4mmol/L提示廣泛低灌注，應(yīng)考慮休克。尿量是生命器官灌注的可靠指征如心動(dòng)過(guò)速、堿缺乏加重、

2、少尿，應(yīng)診斷休克休克不一定低血壓 低血壓不一定休克 休克血壓 N 例一、男 50歲 黑便120次/分 170/80 Hb 54g/L輸液后血壓降100/70mmHg說(shuō)明：外周血管收縮 是一種休克狀態(tài)。例二、脾破裂 出血1600ml 收縮壓為170mmHg 休克的三階段代償期低灌注、無(wú)低血壓最佳治療失代償?shù)凸嘧?、低血壓不可逆MOF 第二 休克分類 休克分類34年 Blalocks分類： 血液、神經(jīng)、血管、心臟病因分類75年血液動(dòng)力學(xué)分類ROSONS EM分類 病因分類低容量 心源性感染性 過(guò)敏性阻塞性 內(nèi)分泌神經(jīng)源年 Meil等提出新的分類心源性休克心外梗阻：心包填塞；肺梗塞 （巨大）;低容量性

3、：失液；失血分布性休克：感染、過(guò)敏、中毒心源性心肌損傷收、舒損傷舒張充盈心包，張胸舒張功能RV負(fù)荷肺栓塞收縮損傷心外阻塞低容量前負(fù)荷舒張充盈心排血量（SVR）平均動(dòng)脈壓MAP休克MODS分布性血流分布異常心肌抑制，收，舒外周血管阻力SVR（心排血量CO） 治療分類一、需要補(bǔ)充容量病因二、需要改善泵功能正性肌力藥或 糾正泵功能不全三、需要補(bǔ)充容量及正性肌力藥四、緩解心排出量阻塞五、細(xì)胞中毒，特效解毒藥 補(bǔ)充容量失血性休克低容量性休克 泵功能心肌缺血冠脈血栓、缺氧性低血壓心肌病急性心肌炎、慢性心肌疾?。ㄈ毖?、糖尿病、浸潤(rùn)、內(nèi)分泌、先天性）低動(dòng)力性膿毒癥（晚期）負(fù)性肌力藥物過(guò)量阻滯劑、鈣離子拮抗劑結(jié)

4、構(gòu)損傷創(chuàng)傷、室間隔破裂、乳頭肌斷裂 容量正性肌力藥高動(dòng)力膿毒癥（早期）過(guò)敏性休克中樞神經(jīng)性休克藥物過(guò)量 緩解梗阻肺栓塞 心包填塞氣胸 瓣膜病先天缺陷 嚴(yán)重特發(fā)性主動(dòng)脈下狹 窄 細(xì)胞中毒 特效解毒藥一氧化碳硫化氫氰化物 羊水栓塞休克 第三 病理生理 病理生理氧代謝障礙 厭氧代謝，乳酸酸中毒 能量耗竭自主神經(jīng)炎癥反應(yīng) 正常與缺氧氧代謝SatO2 = Hb+4O2 為100%100%CO正常 25% Smvo2 75%缺氧CO 仍不足 攝取Smvo2 膿毒癥 利用 正常 厭氧代謝與乳酸生成代償機(jī)制不能糾正組織氧供/需平衡發(fā)生厭氧代謝 導(dǎo)致乳酸血癥乳酸乳酸鹽（可測(cè)定） 乳酸酸中毒正常值0.5-1.5m

5、mol/L能量代謝障礙 葡萄糖代謝 葡萄糖 丙酮酸 乳酸 2 ATP 乙醯輔酶A + 草醯乙酸 36 ATP 酸中毒 能量耗竭能量耗竭ATP 泵衰竭 膜電位鈉入鉀出細(xì)胞水腫膜反應(yīng) 胰島素 胰高血糖素 兒茶酚胺 皮質(zhì)激素溶酶體酶釋放線粒體崩解細(xì)胞膜崩解血濃縮，高鉀，低鈉，BUN，血糖 休克是低灌注的結(jié)果（不均性）臨床聯(lián)系：血壓0/0 神清；攙行結(jié)果： 分布異常機(jī)制： 皮膚 內(nèi)臟 骨骼?。ǎ?心臟 （、）； 大腦（、少） 炎癥反應(yīng)低灌注（單純）炎癥反應(yīng)氧債堆積死亡不治療各類休克發(fā)病機(jī)制的基本變化細(xì)胞因子：TNF IL PAF內(nèi)啡肽內(nèi)皮源NO花生四烯酸 PG TXA補(bǔ)體 Ca3凝血系統(tǒng)心肌抑制因子

6、炎癥介質(zhì)休克：頑固、MOF 恢復(fù) 血管 內(nèi)皮損傷 白細(xì)胞聚集 代謝紊亂 心肺肝腎 腦 毒素單噬內(nèi)粒 病理生理小結(jié)氧代謝障礙 缺氧厭氧代謝乳酸 能量耗竭自主神經(jīng)反射炎癥反應(yīng)低灌注、毒素 第四 診 斷 診 斷想到休克診斷休克何種休克何型休克 想到休克最常見(jiàn)休克：肺炎、毒痢、敗血癥消化道出血、吐瀉、創(chuàng)傷、暈厥退熱藥后、常服激素每當(dāng)接診發(fā)熱、腹痛、吐瀉 診斷休克低血壓、低灌注休克的四項(xiàng)表現(xiàn) 心率、血壓、休克指數(shù) 尿量 體位性低血壓 酸血癥 心率與血壓心率最早。但受年齡、健康、藥物 低血糖、低容量、低氧血癥影響。血壓同上休克指數(shù)心率/收縮壓 1.0 1.5 休克指數(shù) 尿 量能準(zhǔn)確反應(yīng)內(nèi)臟灌注 初期因代償

7、性重吸收增加，尿量不少； 連續(xù)觀察有肯定意義 正常 1.0 ml/kg/hr 減少 0.5-1.0 明顯減少 0.5 需要時(shí)間 體位性低血壓病情允許 站立3分鐘 測(cè)立位心率、血壓結(jié)果：血壓15mmHg,心率15次/分 酸血癥乳酸 4mmol/L堿缺乏 100次/分3.呼吸22次/分或PaCO232mmHg4.動(dòng)脈血堿缺乏4mmol/L5.尿量20分鐘。 不管何種病因符合4項(xiàng) 1. 有誘發(fā)休克的病因2. 意識(shí)異常3. 脈搏細(xì)速，超過(guò)100次/分或不能觸及。4. 濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽(yáng)性（指壓后再充盈時(shí)間2秒鐘），皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ml/小時(shí)或無(wú)尿 休克診斷標(biāo)準(zhǔn)（82年）5.

8、收縮壓小于80mmHg6. 脈壓差小于20mmHg7. 原有高血壓者 收縮壓較基礎(chǔ)下降30%以上凡符合以上1項(xiàng)，以及2、3、4項(xiàng)中兩項(xiàng)；或5、6、7項(xiàng)中一項(xiàng)，可診斷休克。 休克病因診斷常見(jiàn)四種過(guò)敏性哮鳴音、喉頭水腫、服藥蟲(chóng)咬史低容量腹痛、腹脹、暈厥膿毒癥發(fā)熱、低體溫心源性胸痛、氣憋、心電圖異常休克病因診斷少見(jiàn)四種呼困、頸V怒張、心音遙遠(yuǎn)心包填塞呼困、暈厥、胸痛、低氧 肺栓塞右心衰、心電圖異常肺栓塞、右心梗死毛發(fā)脫落、陰腋毛缺失 內(nèi)分泌四肢癱瘓 神經(jīng)性 第五休克的基本治療 液體復(fù)蘇 升壓藥的使用 液體復(fù)蘇 晶體液還是膠體液正常：膠滲壓潴留血管水分 晶體液漏到血管外。病理：血管通透性增大， 膠體液

9、亦漏到血管外 晶體液與膠體液兩種液體均能復(fù)蘇：重要的不是液體種類，而是數(shù)量?jī)煞N液體的優(yōu)缺點(diǎn)，長(zhǎng)期爭(zhēng)論。盡管爭(zhēng)論不休，兩種液體均能成功復(fù)蘇。歐洲膠體液，北美晶體液。兩液同充盈壓，同灌注程度，同結(jié)果。兩液漏出性質(zhì)不同，達(dá)同程度， 晶為膠3倍，時(shí)間較長(zhǎng)白蛋白推薦意見(jiàn)未有進(jìn)一步研究結(jié)果以前，明確低白蛋白血癥者可使用白蛋白。 5%葡萄糖液 無(wú)擴(kuò)容作用1000ml 液體擴(kuò)容程度種類 細(xì)胞內(nèi)（ml) 細(xì)胞間質(zhì)（ml) 血管內(nèi)（ml)D5W 660 255 85NS RL -100 875 2255%AlB 0 500 500全血 0 0 1000 上表說(shuō)明1葡萄糖溶液無(wú)擴(kuò)容作用2.晶體液血管內(nèi)外分布量：1:

10、3 升壓藥現(xiàn)狀三大誤區(qū)血壓 0 高濃度 小壺 20mg 1mg血壓下降不擴(kuò)容 即多巴胺低血壓 MAP20 右室壓力和心率， 不能大于此劑量 去甲腎上腺素 強(qiáng)受體激動(dòng)劑 弱受體作用 馬鞍形 用停用 經(jīng)過(guò)許多膿毒性休克病人研究檢驗(yàn)對(duì)去甲腎上腺素誤區(qū) 正常腎臟血流，低容量休克不用 膿毒腎血流 提高尿量 特別注意多巴胺、多巴酚丁胺 g/kg/min副腎、正腎 g/min 使用升壓藥注意事項(xiàng)適量開(kāi)始，逐漸減量單獨(dú)通道去甲腎上腺素，不能漏出如有漏出，NS10-15ml+酚托拉明5-10mg,局部封閉，防止壞死 注意事項(xiàng)1. 小劑量開(kāi)始，逐步減量， avoid abrupt withdrawal2. 單獨(dú)通

11、道3. nerve be given as bolus dose2019年 AHA CPR指南1mg去甲=2mg酒石酸應(yīng)加入 5%GS 或 5%GNS不宜加入生理鹽水去甲腎上腺素多巴酚丁胺合理配互 國(guó)外較多 國(guó)內(nèi)有報(bào)告不證明有優(yōu)點(diǎn)血壓低容低氧低pH病因 第六各類休克診斷與治療 低容量性休克 發(fā)病過(guò)程容量丟失 1. 心率心肌收縮 2. 外周血管收縮低灌注酸血癥 3. 血壓下降 產(chǎn)科失血性休克的認(rèn)識(shí)仍為目前主要死亡原因之一兇險(xiǎn)性、迅速性、時(shí)限性（1-2h死）可治性 失誤的典型病例母親接生60DIC、MOF19分死前置胎盤84直線私人接生3.5h逸搏心率宮外孕 78猝死產(chǎn)后出血142猝死*低灌注嚴(yán)重

12、炎癥反應(yīng)30歲，2胎，母親接生，大出血，1h來(lái)被浸血500 ml，面色晦暗，四肢厥冷。血糖23.3mmol/L化驗(yàn)檢查PT120 PTT180 TT150 FIB 50Ph 7.33 PCO2 14 PO2 147 HCO 14K 2.15 Na 71.8 Cl 59.7 BE -16.5糖 29.37 TP 14.93 ALB 7.24腎功正常；肝酶升高； 出血分級(jí)（美國(guó)外科學(xué)會(huì)） 失血三階段鑒別單純失血 出血，但心率100次/分 呼吸、血壓及堿缺乏均正常。失血伴低灌注 出血，伴堿缺乏100次/分 失血性休克 出血經(jīng)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)。 失血性休克治療基本治療液體復(fù)蘇輸血升壓藥 基本治療氣道通暢

13、、通氣、給氧（100%）血管通道外周靜脈（2支、粗、流） 股靜脈導(dǎo)管（頸靜脈） 靜脈切開(kāi) 中心靜脈塌陷（動(dòng)脈） 腹腔、盆腔出血選隔上血管 液體復(fù)蘇灌滿還是不灌滿晶體液還是膠體液 灌滿還是不灌滿回顧液體復(fù)蘇的里程：1. WW，connon對(duì)軀干創(chuàng)傷采用允許低血壓模式，其目的是減少進(jìn)一步出血。2. 早年研究，動(dòng)物放血結(jié)扎，輸液。3. 朝越戰(zhàn)場(chǎng)，強(qiáng)調(diào)大量補(bǔ)液，立即手術(shù)。 1970年代，推廣于民眾治療。 4. 近10年來(lái)，對(duì)大量輸液提出質(zhì)疑，有些研究提出：允許低血壓及延遲輸液可提高生存率 升高血壓可加重出血， 破壞初始凝血塊 但血壓過(guò)低大腦低灌注動(dòng)物試驗(yàn)：恢復(fù)正常血壓是有害的 27只小豬（14.8-2

14、0kg），分3組 1組 2組 3組血壓(mmHg) 40 60 80死亡率(%) 11 20 78生存時(shí)間（秒） 586 593 4412 腹腔失血量（ml/kg ） 1314 2025 4011 其他臨床研究分70mmHg與100mmHg兩組， 存活率無(wú)差異對(duì)軀干創(chuàng)傷，延遲輸液提高生存率目前仍推薦，對(duì)所有休克的病人均需用等滲晶體液積極復(fù)蘇，不管何種病因。2019年創(chuàng)傷性心臟驟停： 城里盡快轉(zhuǎn)運(yùn) 郊縣維持血壓100 強(qiáng)調(diào)途中輸液 如何補(bǔ)液輕度出血 2-3L晶體液（20-30分鐘） 分組輸入 500-1000 評(píng)估 如病情不穩(wěn)定，提示：失血量大于1000ml 或 繼續(xù)出血 或兩者兼之 輸血指征

15、Hb10克（30%），不輸血 Hb6克, 肯定輸血 6-10克 看病情 一般8克； PLT 7.5-10萬(wàn)PT、PTT 1.13；血漿 12-15ml/kg; 不能糾正冷沉淀（、vwF、纖原） 不良反應(yīng)2周紅細(xì)胞無(wú)變形性(堵塞毛缺血/MOF)；血鉀高鉀 低鉀(多）死亡三角：低溫；凝血（鈣）；酸中毒急性肺損傷 正性肌力藥 嚴(yán)重或持續(xù)低血壓；補(bǔ)足血容量； 給多巴胺或多巴酚丁胺 不宜用去甲腎上腺素， 除非特殊情況，隨后擴(kuò)容。Septic shock感染性休克敗血癥休克膿毒癥休克膿毒性休克基本概念菌血癥(bacteriemia)細(xì)菌存在于血液中，血培養(yǎng)陽(yáng)性證實(shí)敗血癥(septicemia)血液中有微生

16、物或其毒素全身性炎癥反應(yīng)綜合癥1. 發(fā)熱（口表體溫38）或低體溫（36； 2. 呼吸急促（24次/分）3. 心動(dòng)過(guò)速（心率90次/分）4. 白細(xì)胞增高（12.0109/L）,或 白細(xì)胞（4.0109/L），干狀10%； 符合2條稱SIRS有感染與非感染病因膿毒癥(sepsis)：懷疑或證實(shí)微生物病因的SIRS嚴(yán)重膿毒癥1個(gè)或以上器官功能障礙的膿毒癥例如1. 心血管：動(dòng)脈血壓90mmHg或 MAP70mmHg, 經(jīng)輸液可恢復(fù)正常2. 腎臟：尿量0.5ml/kg/h，持續(xù)1小時(shí)， 液體足夠3. 呼吸：PaO2/FiO2250 或 如只是肺是惟一功能障礙器官， 則此值應(yīng)2004. 血液：血小板數(shù)80

17、.0109/L或 比近3天內(nèi)最高值下降50%5. 不能解釋的代謝性酸中毒： pH7.30或堿缺失5.0mmol/L和 血漿乳酸水平大于報(bào)告實(shí)驗(yàn)室 正常上限的1.5倍6. 適量液體復(fù)蘇：PAWP12mmHg， CVP8mmHg 嚴(yán)重膿毒癥類似膿毒癥綜合癥膿毒癥休克膿毒癥經(jīng)足量液體復(fù)蘇仍低血壓（收縮壓70% 各項(xiàng)指標(biāo)中心靜脈壓 8-12mmHg平均動(dòng)脈壓 70mmHgHct 30%SaO2 70% 要點(diǎn)補(bǔ)液 CVP8-12 ; MAP70； Hct30%; SatO70% 鎮(zhèn)靜劑、呼吸機(jī) 低灌注確定休克男 43 吃麻辣燙，腹瀉昏迷，多種酶明顯升高血壓正常， BE -8輸液 5000ml CVP 6

18、再輸 5000ml 病情好轉(zhuǎn) 體 會(huì)1. CVP重要性 2. 液體補(bǔ)足才能用升壓藥3. 無(wú)尿應(yīng)導(dǎo)尿4. CVP指導(dǎo)用升壓藥時(shí)機(jī)糖皮質(zhì)激素（2019指南）1. 指征：氫化考的松只給血壓對(duì)輸液與升壓藥反應(yīng)很差的成人膿毒癥休克病人（2C級(jí)）。2. 不用ATCH激發(fā)試驗(yàn)去選擇需要使用氫化考的松的成人病人（2B級(jí)） ，3.有氫化考的松，則不選用地塞米松。4. 停用升壓藥，同時(shí)停用氫化考的松5. 劑量不大于300mg6. 無(wú)休克的膿毒癥不給予糖皮質(zhì)激素。7. 對(duì)有內(nèi)分泌病史或有服用糖皮質(zhì)激素病史者，應(yīng)給予皮質(zhì)激素維持治療或使用應(yīng)激劑量的皮質(zhì)激素。8. 使用抗生素前給糖皮質(zhì)激素可降低細(xì)菌性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，特別是肺炎、腦膜炎。重組人活化蛋白C 降低死亡率，改善器官功能障礙、減少炎癥生物標(biāo)記物，改善凝血機(jī)制。用法：24g/kg/h，共96小時(shí)。指征：APACHE25分， 或有2個(gè)或以上器官功能不全。本品可使嚴(yán)重出血增加2倍，約0.5%病人有顱內(nèi)出血。本品不宜用于只有單器官功能不全嚴(yán)重膿毒癥的外科病人。膿毒癥治療的爭(zhēng)論血管加壓素高血糖治療腎透析其他治療血管加壓素小劑量血管加壓素（0.03-0.04U/min）可升高血壓、增加尿量及肌酐清除率，同時(shí)可明顯減少去甲腎上腺素的維持劑量。 （指南：兩組等效）本藥的合