胰腺炎的影像診斷課件

1、胰腺炎的影像診斷胰腺解剖急性胰腺炎的影像診斷慢性胰腺炎的影像診斷鑒別診斷胰腺解剖位于腹膜后，橫跨1、2腰椎之間前方，胰頭位于十二指腸圈內(nèi)，前方為網(wǎng)膜囊后壁，正后方為腹膜后大血管結(jié)構(gòu)。分頭、頸、體、尾，胰頭與頸以腸系膜上靜脈右緣為界。胰尾層面胰體尾部胰頸、胰體部層面胰頸部層面胰頸部、頭部層面 胰頭部層面鉤突層面鉤突層面幾個需要注意的解剖關(guān)系胰腺與脾靜脈胰腺與膽總管胰腺與十二指腸胰腺血供胰腺動脈無固有動脈胰十二指腸上、下動脈所形成的動脈弓、胰背動脈、胰橫動脈、胰大動脈、胰尾動脈以及發(fā)自脾動脈的多條細小分支，胰腺血供豐富。胰腺靜脈主要回流到門靜脈-腸系膜上靜脈系統(tǒng)；胰頭回流胰十二指腸上下靜脈，體尾回

2、流脾靜脈胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)主胰管由胰尾開始，沿途接收胰小葉的小管，管徑從尾至頭逐漸增粗，直徑可達2-4mm，與膽總管下端匯合成壺腹，共同開口于十二指腸乳頭部副胰管主要接受胰頭前上部的胰小管，為局限于胰頭內(nèi)的導(dǎo)管，大多與主胰管相通，部分可單獨開口于乳頭部。正常胰腺CT表現(xiàn)由頭向尾逐漸變細，厚度一般不超過相應(yīng)層面椎體前后徑。脾靜脈沿胰腺體尾部后緣走行，是識別胰腺的標(biāo)志，平掃時無脂肪間隙不要誤認為胰腺增大，有脂肪間隙時別誤認為胰管。肥胖體型胰腺可顯示為羽毛狀結(jié)構(gòu),隨著年齡增長逐漸萎縮M80，胰腺萎縮F85，胰腺萎縮正常胰腺與胰腺脂肪浸潤急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）定義 胰酶消化胰腺組

3、織（自身消化） 而引起的胰腺急性化學(xué)性炎癥。膽道疾病（結(jié)石、蛔蟲、腫瘤炎癥）大量飲酒和暴飲暴食高脂血癥胰管阻塞（結(jié)石、狹窄、腫瘤）病 因主要病因十二指腸乳頭鄰近病變手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙自身免疫性疾病病毒感染藥物原因未明病 因次要病因下列因素可能與膽源性胰腺炎有關(guān)：1 膽石、蛔蟲、膽道感染致壺腹部狹窄或Oddi括約肌痙攣2 膽石移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥引起暫時性O(shè)ddi括約肌松弛3 膽道炎癥時細菌毒素等可能通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺膽石癥與膽道疾病我國最常見病因乙醇可致胰外分泌增加大量飲酒刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻 暴飲暴食使短時間內(nèi)大量食糜進入

4、十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時引起大量胰液分泌大量飲酒和暴飲暴食歐美最常見病因病理分型間質(zhì)水腫型胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis）特點為間質(zhì)性水腫和炎性反應(yīng)。肉眼胰腺水腫、腫脹，鏡下腺泡及間質(zhì)水腫、炎性細胞浸潤。預(yù)后良好。壞死型胰腺炎（necrotizing pancreatitis）特點為胰腺實質(zhì)壞死和出血。肉眼胰腺增大、暗紫色，壞死灶散在或片狀分布，呈灰黑色或黑色，腹腔內(nèi)血性滲液，網(wǎng)膜及腸系膜上小片狀皂化斑。鏡下脂肪壞死、腺泡嚴(yán)重破壞，血管被消化，大片出血，腺泡及小葉結(jié)構(gòu)模糊，壞死灶外炎性區(qū)圍繞。嚴(yán)重程度分級輕癥急性胰腺炎（m

5、ild acute pancreatitis，MAP） 占AP 的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在12 周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。中重癥急性胰腺炎（moderately severe acutepancreatitis，MSAP） 伴有一過性（48h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 約占AP 的5%10%，伴有持續(xù)（48h）的器官功能衰竭。SAP 早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall 評分系統(tǒng)，任何器官評分2 分可定義

6、存在器官功能衰竭急性胰腺炎診治指南（2014）臨床表現(xiàn)（一）水腫型腹痛: 較為劇烈 鈍痛、鉆痛或刀割樣痛 主訴重而體征輕惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無緩解發(fā)熱：與病情有關(guān)若伴黃疸，多為膽源性胰腺炎（二）出血壞死型低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻消化道出血皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）胰性腦病多器官功能衰竭（MOF）起病時可表現(xiàn)為水腫型癥狀，但隨之出現(xiàn)：急性胰腺炎-實驗室檢查：血、尿淀粉酶： 血淀粉酶500U/dl(Somogyi法），發(fā)病212小時，4872小時恢復(fù)正常。 尿淀粉酶300/dl，發(fā)病24小時，持續(xù)12周后緩慢。 淀粉酶/肌酐清除比值：5提示急性胰腺炎。 血清

7、脂肪酶：升高的程度和持續(xù)的時間超過血清淀粉酶。急性胰腺炎血、尿、腹腔淀粉酶的變化急性胰腺炎 乳糜血清：血清三酰甘油500mg/dl,常見于遺傳性高脂血癥和酒精性胰腺炎，同時血淀粉酶正常，則具有診斷價值。 血鈣測定：發(fā)病23天后，11.0mmol/L（200mg/dl）提示胰腺廣泛壞死，預(yù)后不良。 其他：白細胞，肝腎功能異常，血氣分析異常（呼吸功能不全、ARDS）。急性胰腺炎CT表現(xiàn)急性胰腺炎的CT表現(xiàn) 一、胰腺改變： 胰腺體積改變：胰腺體積增大是胰腺炎最早的表現(xiàn),同時胰腺邊緣趨于模糊。 胰腺密度改變：胰腺整體密度不均勻,胰腺水腫的CT值低于正常胰腺(40-50Hu),壞死區(qū)域的CT值更低,而出

8、血區(qū)域的CT值高于正常胰腺,達(50-70Hu),增強后無強化低密度區(qū)為壞死區(qū)。 胰腺包膜改變：正常時CT不易顯示,當(dāng)胰腺發(fā)生壞死或包膜下積液時,包膜即被掀起,厚1mm左右,在體尾部顯示清晰,易被破壞,并累及胰周。二、胰周改變：胰周出現(xiàn)脂肪壞死，表現(xiàn)為胰周脂肪密度增高、模糊。胰周積液，以小網(wǎng)膜囊最常見。腎前筋膜增厚。急性胰腺炎的CT表現(xiàn) 三、胃腸道改變：十二指腸、胃壁炎性水腫，可局限性增厚。麻痹性腸梗阻。腸系膜、網(wǎng)膜炎性水腫改變。急性胰腺炎的CT表現(xiàn)四、遠處擴散腹水腹膜炎：可沿腹膜間隙廣泛擴散胸膜炎、胸腔積液急性胰腺炎的CT表現(xiàn)五、胰腺并發(fā)癥：1、蜂窩織炎2、膿腫：3、假性囊腫：急性胰腺炎的C

9、T表現(xiàn)男性，46歲，上腹痛一天，開始為持續(xù)性隱痛，后為持續(xù)性絞痛，伴腹脹，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶心悸。血淀粉酶：1318U/LF34，急性輕度水腫型胰腺炎，胰腺體尾部增大，局部包膜增厚。局部包膜增厚急性水腫性胰腺炎M50，急性水腫型胰腺炎（膽源性），胰頭部水腫，體尾部無明顯水腫改變。雙側(cè)腎前筋膜增厚，局部腸系膜水腫。同一例患者的重建圖像胰頭部增大、水腫，十二指腸壁增厚，腹水。F25，急性出血壞死型胰腺炎平掃胰腺體尾部顯示不清，見斑片狀稍高密度影。增強掃描胰尾部大片狀壞死區(qū)。急性出血壞死性胰腺炎平掃胰腺體積增大，見斑片狀高密出血灶。M24，急性出血壞死性胰腺炎。平掃胰頭部增大、密度減低，增強掃描胰

10、頭部強化程度減低。胰周大量積液。胸腔積液。急性出血壞死胰腺炎胰腺大面積壞死、液化，殘存少許強化區(qū)，胰周大量滲液。出血壞死性胰腺炎，胰腺大片狀壞死區(qū)，網(wǎng)膜囊內(nèi)大量積液（F）。F69，急性壞死性胰腺炎胰腺周圍蜂窩織炎。M65，急性出血壞死性胰腺炎，胰腺壞死、液化，膿腫形成。急性壞死性胰腺炎小網(wǎng)膜囊膿腫，產(chǎn)氣菌感染胰腺炎后6周復(fù)查，胰尾部假性囊腫形成。假性囊腫 胰腺炎4周復(fù)查，胰腺體部假性囊腫形成，壁薄，箭頭所指為推移胃。CT的優(yōu)點及不足動態(tài)CT是目前急性胰腺炎診斷、分期、嚴(yán)重度分級和并發(fā)癥診斷的首選方法。其總的敏感性為87，對胰腺壞死的發(fā)現(xiàn)率為90。其主要作用有：(1)診斷，(2)炎癥反應(yīng)分期，(

11、3)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是胰腺實質(zhì)和胰周壞死的定性和定量分析。 CT對胰腺壞死的判斷有滯后性，早期CT有可能因此低估了病情的嚴(yán)重性。只有起病72小時后進行增強CT才能準(zhǔn)確判斷胰腺壞死，同時CT對判斷壞死灶有無感染不準(zhǔn)確。 增強CT檢查中靜脈對比造影劑得使用有擴大壞死范圍和加重腎臟損傷的潛在性。CT的優(yōu)點及不足胰腺炎評分系統(tǒng) Balthazar CT評分是根據(jù)急性胰腺炎的CT平掃及增強掃描提出的一個影像表現(xiàn)評分標(biāo)準(zhǔn)，它可以判斷炎癥反應(yīng)分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實質(zhì)和胰腺周圍壞死的定性和定量分析。 Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)（CT severity index，CTSI），是在胰腺炎CT

12、分級基礎(chǔ)上，結(jié)合胰腺本身壞死百分比進行積分，二者積分累加得到，是對CT分級的補充。 CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）急性胰腺炎分級 A 正常胰腺 B 胰腺腫大 C 胰腺及胰周脂肪炎癥 D 胰周一處積液、蜂窩織炎 E 2處胰周積液或膿腫胰腺壞死程度 無壞死 1/3胰腺壞死 1/2胰腺壞死 1/2胰腺壞死012340246CTSI=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度胰腺炎評分系統(tǒng)CT分級與胰腺壞死程度結(jié)合起來判斷AP的嚴(yán)重程度和評估預(yù)后。根據(jù)CTSI將急性胰腺炎嚴(yán)重程度分別分為03分，46分和710分三個不同的級別。CTSI為710分的病例，住院時間長，病程遷延，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率要明顯比計分為03分的AP

13、患者高得多，并且與臨床APACHE 系統(tǒng)評分吻合。CTSI嚴(yán)重指數(shù)= Balthazar CT分級（B級 1分）+壞死百分比積分（0分）=1分CTSI= Balthazar CT分級（C級 2分）+壞死百分比積分（0分）=2分Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)= Balthazar CT分級（ D級 4分）+壞死百分比積分（2分）=6分胰腺炎的MRI診斷胰腺炎的MRI表現(xiàn)水腫型表現(xiàn)為T1WI信號減低，T2WI信號增高。出血壞死性可于T1WI見高信號。胰腺形態(tài)、強化及胰周改變等類似CT，只是表現(xiàn)為MRI的信號變化。T2WIT1WIM53，急性水腫型胰腺炎，胰腺體尾部增厚，T2WI信號增高，T1WI

14、增強未見明顯壞死區(qū)，T2WI壓脂冠狀位胰周、肝周積液。T2WIT1WIT1+CM52，急性水腫型胰腺炎，胰腺腫脹，T2WI信號增高，胰周水腫，腎前筋膜增厚。M40，輕度胰腺炎患者，CT檢查未見異常，MRI檢查T2WI胰尾周圍少許高信號。CTT2WIT1WIT1+CM77，CT示出血壞死型胰腺炎，T2WI信號增高，T1WI平掃見多發(fā)高信號胰腺炎，胰尾部假性囊腫形成。MRI優(yōu)點及不足M R I 顯示輕型或間質(zhì)水腫性急性胰腺炎方面敏感性優(yōu)于CT。MR I在顯示胰腺出血、壞死方面優(yōu)于CT。MRCP能夠顯示胰管的完整性。檢查時間長。胰腺炎患者均伴有腹痛癥狀，多發(fā)屏氣差，圖像質(zhì)量不滿意。優(yōu)點缺點慢性胰腺炎

15、病理特點： 可分酒精性和梗阻性兩大類，均為胰腺纖維化，體積縮小，小葉結(jié)構(gòu)喪失；晚期胰腺萎縮，酒精性：小導(dǎo)管和主導(dǎo)管均擴張，內(nèi)有蛋白類物質(zhì)或栓子，見胰管結(jié)石和胰體鈣化梗阻性：主導(dǎo)管常見有中度擴張， 小導(dǎo)管正常，上皮完整，管內(nèi)無堵塞且很少鈣化臨床特點：上中腹部疼痛，飲酒和飽餐可誘發(fā)或加重體重減輕，長期消化不良、腹瀉慢性胰腺炎CT表現(xiàn) 胰腺體積可正常、縮小，也可增大。鈣化，約27%-65%，形態(tài)多樣，沿胰腺管分布胰管擴張，呈串珠樣改變，且擴張程度比胰腺癌輕，擴張的胰管內(nèi)也可見結(jié)石。假性囊腫鈣化及胰管擴張對慢性胰腺炎診斷具有特征性慢性胰腺炎慢性胰腺炎-胰腺萎縮慢性胰腺炎 胰腺多發(fā)性鈣化慢性胰腺炎要注意

16、分別胰腺鈣化與脾血管鈣化慢性胰腺炎 胰管擴張鑒別診斷都可以表現(xiàn)為腹痛。胰腺體積增大，病灶部強化程度減低。胰腺癌具有腫瘤的特性，向周圍浸潤生長，包繞血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。胰腺癌病灶與正常胰腺分界明顯，周圍炎性反應(yīng)不明顯，如脂肪間隙模糊、腎前筋膜增厚等。鑒別診斷-胰腺癌相似點鑒別點鑒別診斷-胰腺癌M87，胰尾部癌，平掃胰腺體積增大，密度未見異常，增強掃描病灶部強化程度明顯減低。腫瘤組織與正常胰腺分界較截然，胰周改變不明顯。胰腺癌：包繞周圍血管并肝轉(zhuǎn)移鑒別診斷-胰腺癌胰體尾癌鑒別診斷-胰腺癌鑒別診斷-胰腺囊腺瘤主要和胰腺炎后期的假性囊腫鑒別鑒別點無胰腺炎病史假性囊腫一般位于胰周，推移胰腺；囊腺瘤位于胰

17、腺內(nèi)。囊腺瘤可以有分隔、強化、壁結(jié)節(jié)等腫瘤特性。胰尾部囊腺癌鑒別診斷-自身免疫性胰腺炎自體免疫性疾病。以胰腺腫大和胰管不規(guī)則狹窄為特征的一種慢性炎癥改變。特征性影像改變：“臘腸征”、“膠囊征”常合并其它類型自體免疫性疾病。M54，黃疸查因入院，CT平掃示肝內(nèi)外膽管擴張，胰腺腫脹，外緣平直，呈“臘腸狀”改變。增強掃描胰腺強化程度減低，周圍見增厚包膜，與胰腺呈“膠囊樣”改變。男，62歲。彌漫性AIP激素治療5個月后復(fù)查胰腺彌漫性低密度，胰腺小葉外觀顯示不清。CT增強掃描示胰腺輕度彌漫性增大，周圍可見膠囊狀低密度邊框。女，46y。彌漫性AIP。胰腺輪廓平滑，顯示低密度包膜樣邊緣鑒別診斷-胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤IPMN為一種胰腺導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)黏液的腫瘤，其腫瘤細胞為高柱狀的富含黏液的上皮細胞，可伴有或不伴有乳頭狀突起，廣泛侵犯主胰管和(或)主要分支胰管，造成囊性擴張。特征性影像表現(xiàn)： 一支或多支囊性擴張