蛛網(wǎng)膜下腔出血再出血

1、 第二部分 蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血1【病因病理】機(jī)制：SAH首次出血后7-14d內(nèi)纖溶酶的活性增高，而此時(shí)破裂口處動(dòng)脈管壁的修復(fù)尚未完成；動(dòng)脈瘤的反復(fù)破裂出血及滲血所致，特別是合并高血壓的SAH患者，如果血壓控制不良則高血壓成為再出血的誘因。誘因：劇烈頭痛，休息不好，焦慮癥狀，血壓波動(dòng)；過(guò)早下床活動(dòng)； 用力排便及咳嗽時(shí)。 另外，血小板/凝血酶-抗凝血酶2【臨床表現(xiàn)】 臨床特點(diǎn)：經(jīng)治療后在病情較穩(wěn)定時(shí)，突然出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，神經(jīng)功能狀態(tài)迅速改變，包括出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重，伸性痙攣或姿勢(shì)是重要的早期體征。 眼底出血加重，甚至出現(xiàn)乳頭水腫。同時(shí)，又出現(xiàn)明顯的頸硬及腦

2、膜刺激征陽(yáng)性。 SAH急性期發(fā)生“驚厥”常標(biāo)志著再出血的發(fā)生。 昏迷病人可僅表現(xiàn)為呼吸方式或生命體征的突然改變。 3再出血具有明顯的致死致殘性： Mayo醫(yī)院研究：再出血者31%由于再出血死亡； Broderick報(bào)道：再出血占發(fā)生在SAH之后2d以?xún)?nèi)死亡的半數(shù)； Rosenorn報(bào)告高達(dá)70%-90%。再出血的危險(xiǎn)臨床表現(xiàn)為： 1）最重要的為入院時(shí)意識(shí)水平，昏迷病人最危險(xiǎn)。 2）ICP和臨床級(jí)別，首次嚴(yán)重的SAH往往通過(guò)ICP增高而止血，這時(shí)ICP往往在舒張壓水平，允許血小板聚集并通過(guò)減少穿膜壓力梯度而止血。 3）動(dòng)脈瘤的大小，大動(dòng)脈瘤為潛在危險(xiǎn)。 4）年齡較大。 5）女性。 6）血壓大于1

3、70mmHg 。4【診斷】【治療】1 抗纖溶藥 （1）6-氨基己酸（EACA）： 初次劑量4-6g溶于100ml生理鹽水或5%-10%葡萄糖液靜脈滴注，15-30分鐘滴完。以后維持劑量為1g/h，維持12-24小時(shí)?？筛鶕?jù)病情用2-3周。（2）止血芳酸（PAMBA）：0.2-0.4g入液靜滴，每日2次，維持2-3周。（3）止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）：每次250-500mg入液靜滴，每日1-2次。 早期抗纖溶藥/尼莫地平，后接延遲性手術(shù)是理想的治療策略。5治療10-14d，在外科手術(shù)前6-8h停藥。如果手術(shù)在SAH后24-48h進(jìn)行，不必使用抗纖溶藥物。如果手術(shù)在2d以后進(jìn)行，則有理由使用之。已延期診

4、斷病人（7-14d后），已度過(guò)再出血的最危險(xiǎn)期，可不應(yīng)用。非動(dòng)脈瘤性出血幾乎沒(méi)有適用癥。6副作用：最可怕的為缺血性卒中，可能由于： 1）持續(xù)的蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊誘導(dǎo)CVS； 2）血管內(nèi)的凝血發(fā)生改變，有發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)血栓或栓塞的可能； 3）血黏度的改變。 其他：加重腦積水的形成、深靜脈血栓形成或肺栓塞，長(zhǎng)期大劑量（大于2w）可引起肌紅蛋白尿、橫紋肌溶解等。其他的藥物反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、鼻塞、結(jié)合膜充血、低血壓、藥疹、水腫、電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥等。大約60%-90%以原形經(jīng)腎排出，故腎功能不全者應(yīng)慎用。禁忌癥： 1）妊娠; 2）心肌??； 3）有深靜脈血栓或肺栓塞史； 4）凝血功能障礙。72 動(dòng)脈瘤的手術(shù)夾閉 手術(shù)時(shí)機(jī)。早期手術(shù)可排除再出血的危險(xiǎn)，而延期手術(shù)（10d后）可增加病人的耐受力。以往片面強(qiáng)調(diào)延期手術(shù)的效果優(yōu)于早期手術(shù)，故多采用延期手術(shù)。近年來(lái)，人們重視了動(dòng)脈瘤再出血和CVS的危險(xiǎn)，因而更多采用早期手術(shù)，而且隨著手術(shù)技術(shù)的不斷的提高，二者之間療效已無(wú)顯著差別。3 血管內(nèi)治療 控制性可脫彈簧圈引入，使血管內(nèi)栓塞的應(yīng)用增多，甚至有作為首選方法。 最常見(jiàn)的并發(fā)癥仍是與操作過(guò)程有關(guān)的缺血。 第2種最常見(jiàn)的并發(fā)癥是動(dòng)脈