肺保護(hù)通氣策略課件

1、肺保護(hù)通氣策略保護(hù)性肺通氣策略(LPVS)針對呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 (ventilator associated lung injury，VALI)， 諸如氣壓傷( barotrauma)、 容量傷(volutrauma )、 生 物傷(biochemostric trauma)、 剪切力傷(shear stress trauma)等提出了一系列保護(hù)性肺通氣策略(lung protective entilatory strategy，LPVS)保護(hù)性肺通氣策略(LPVS)PEEP 最早被采用，可謂是 LPVS 的第一個里程碑；低 Vt，高 PEEP，可容許性高碳酸血癥(permissive hy

2、percapnia，PHC) 等，是 LPVS 的第二個里程碑;針對治療ALI/ARDS，ARDS 廣泛性、小灶性肺不張或肺泡萎陷( collapse)引起的肺容量減少、Qs/Qt 增加、順應(yīng)性下降等，導(dǎo)致的頑固性缺缺氧所實(shí)施的肺開放(open lung) /復(fù)張(recruitment)策略(recruitment maneuvers，RMs），是 LPVS 的第三個里程碑。 PEEP PEEP 被提出和應(yīng)用于臨床己 40 多年，以往強(qiáng)調(diào)的是糾正缺氧，而并不是 LPVS。 PEEP 能避免肺泡萎陷，使肺泡持續(xù)開放，實(shí)際起到了減少肺泡反復(fù)萎陷/開放，不但減少 Qs/Qt、糾正缺氧，還能減少剪切

3、傷。 目前，PEEP 也是 RMs 中不可缺少的措施。自人類使用 PEEP，就是實(shí)施 LPVS 的開始。多年來，爭論的焦點(diǎn)不是 PEEP 糾正缺氧的作用， 而是最佳 PEEP 的選擇。最佳 PEEP多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，能改善氧合，但卻不增加 VALI 的 PEEP，是最佳 PEEP 水平。理論上解釋容易，實(shí)際操作過程中很難界定。多數(shù)情況下，還是按照 FiO260%條件 下，使 PaO260mmHg、患者能耐受的最低 PEEP，為最佳 PEEP。隨病情或病程的發(fā)展，嚴(yán) 重程度不同，最佳 PEEP 水平也不同。最佳 PEEP有學(xué)者主張依據(jù)壓力-容積(P-V)曲線吸氣支下拐點(diǎn)(lower inflecti

4、on point， LIP) 上 2-3cmH2O，作為最佳 PEEP 設(shè)置的依據(jù)。實(shí)際應(yīng)用過程中，很多患者 P-V 曲線上 LIP 不明確， 或者即使明確，按照上述方法設(shè)置的 PEEP 水平，臨床療效并不滿意。因此，最佳 PEEP 選擇， 一直是令人困惑的難題。但作為 LPVS 的措施之一，PEEP 的作用不容質(zhì)疑。 高 PEEP 與低 VT 高 PEEP 與低 VT 降低 ARDS 病死率的提出，對傳統(tǒng)的觀念提出了挑戰(zhàn)。與以往 PEEP 控制不大于 15cmH2O 和 VT 設(shè)置在 10-12ml/kg 相比，PEEP15-40cmH2O 和 Vt 4-6ml/kg，6-8ml/kg等高

5、PEEP 與 低 VT 的觀念曾經(jīng)被質(zhì)疑。然而，大量的臨床實(shí)踐證實(shí)了它們的作用和價(jià)值， 越來越多的學(xué)者信服和使用了這一策略，高 PEEP 與 低 VT 成為普遍被應(yīng)用的 LPVS，正在臨床普及與推廣。高 PEEP有學(xué)者主張，PEEP 可以高達(dá)20-25cmH2O;還有學(xué)者主張，PEEP 甚至可以高達(dá)40cmH2O。我們體會，PEEP 設(shè)置的原則還是寧低勿高，一般以能糾正缺氧的最低 PEEP;需要時，可以在嚴(yán)密監(jiān)測下，逐漸提高 PEEP 水平，直至 20-25cmH2O。即便大量臨床與基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實(shí)， 高 PEEP 的危害不像人們以往想象中的那樣大，但還是要注意預(yù)防對血流動力學(xué)和肺組織的影響

6、。低 VT低 VT 的觀念比較容易被接受，因?yàn)樵O(shè)置 VT 為 4-6ml/kg 或 6-8ml/kg，一般并不影響缺 氧的糾正;偶爾有 PaC02 增高，大多能通過延長呼氣時間而得以糾正。即便 PaC02 增高一時難以糾正，鑒于 PHC 的觀念，也可以接受。 ARDS的肺保護(hù)性通氣策略小潮氣量通氣的問題Richard JC, Maggiore SM, Jonson B, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Influence of Tidal Volume on Alveolar Recruitment: Respective Role of PEEP and

7、a Recruitment Maneuver. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1609-1613小潮氣量通氣的問題Richard JC, Maggiore SM, Jonson B, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Influence of Tidal Volume on Alveolar Recruitment: Respective Role of PEEP and a Recruitment Maneuver. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1609-1613PHC

8、PHC 是指在呼吸機(jī)治療期間，為了治療的目的和防止機(jī)械通氣并發(fā)癥，即為避免氣壓-容量傷，故意限制氣道壓或潮氣量，允許 PaC02 逐漸增高50mmHg，但不一定必須伴隨發(fā)生酸血癥。PHC時， PaC02 水平大多在50-100mmHg，最好在70-80mmHg以內(nèi)。PHC實(shí)施方式1、容控時選用小潮氣量（VCV） 設(shè)置吸氣潮氣量47ml/kg2、壓控時限制峰壓（PCV） 造成呼氣潮氣量47ml/kgPHC的必要性1.為避免呼吸機(jī)所致肺損傷2.為減輕循環(huán)抑制3.為了讓重癥COPD患者順利脫機(jī)PHC在ARDS MV中的臨床應(yīng)用 ARDS時肺組織中大量肺泡陷閉，嚴(yán)重者只有30%肺泡參與通氣，“小肺”或

9、“嬰兒肺”是ARDS的特征。以往呼吸支持忽視ARDS的病理特征，采用的潮氣量（812ml/kg）易導(dǎo)致氣壓傷，使受損的肺進(jìn)一步惡化；而采用的高FiO2也會對肺組織產(chǎn)生額外的毒性。這種呼吸支持的水平從目前來看是過度的呼吸治療，因?yàn)檫@些因素引起并加重了醫(yī)源性肺損傷，導(dǎo)致惡性循環(huán)，肺組織愈合困難。 選擇小潮氣量是一項(xiàng)重要肺保護(hù)通氣策略，代表現(xiàn)代機(jī)械通氣的新概念。這種策略屏棄傳統(tǒng)意義上的超生理的大潮氣量，防止肺泡容積過大，嚴(yán)格限制跨肺壓（35cmH2O），目標(biāo)是避免病肺受到進(jìn)一步的損傷。 通常采用47ml/kg潮氣量進(jìn)行通氣。管理ARDS正常肺泡！PHC在ARDS MV中的臨床應(yīng)用自1991年Hick

10、ing報(bào)道小潮氣量通氣顯著減低ARDS患者病死率以來，人們對ARDS實(shí)施PHC策略進(jìn)行了大量的臨床研究，其中五篇是前瞻性的隨機(jī)分組對照研究，5篇中有3篇的結(jié)果，在小潮氣量和大潮氣量組之間的病死率并無明顯差別。從而在相當(dāng)一段時間內(nèi)加劇了人們對PHC策略的爭論。PHC在ARDS MV中的臨床應(yīng)用2000年發(fā)表了由美國國立心肺血液研究所（NHLBI）ARDS協(xié)作組完成的多中心隨機(jī)對照臨床研究，證明了PHC的優(yōu)越性。該研究包括841例符合標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者，隨機(jī)分為小潮氣量（6ml/kg，按理想體重計(jì)算）組和常規(guī)通氣組（ 6ml/kg，按理想體重計(jì)算），結(jié)果小潮氣量組的病死率為31%，常規(guī)通氣組的病死

11、率為39.8%（前者較后者降低22%），小潮氣量組患者28d內(nèi)的平均脫機(jī)天數(shù)低于常規(guī)組（P=0.007），1-3d的平均潮氣量（P0.001)以及平均氣道平臺壓（ P0.001)均顯著低于常規(guī)通氣組。PHC的病理生理學(xué)影響PHC的病理生理學(xué)作用PHC的禁忌證和副作用1.腦水腫或顱內(nèi)高壓2.抽搐3.心功能抑制4.心律失常5.增加肺血管阻力6.呼吸急促和呼吸功增加7.呼吸窘迫、頭痛和出汗8.生化方面的紊亂RMsRMs 受到關(guān)注，主要是圍繞缺氧的糾正。PEEP 能防止肺泡在呼氣末萎陷，并不是所有萎陷了的肺泡，均能在 PEEP 的作用下復(fù)張或持續(xù)開放。依據(jù) Laplace 定律，相同壓力下， 半徑小的

12、肺泡不容易復(fù)張，必要時只能提高吸氣峰壓(peak inspiratory pres-sure，PIP) ，使萎 陷的肺泡復(fù)張，再以適當(dāng)?shù)?PEEP，使肺泡持續(xù)開放，這才是 RMs 的真正目的。RMs 的價(jià)值， 不但是減少 Qs/Qt 及改善氧合，還能減少肺泡反復(fù)開/閉合引起的高剪切力傷;減少對肺表面 活性物質(zhì)擠奶樣作用，減輕生物傷;減少或阻止肺間質(zhì)液體向肺泡內(nèi)滲透，減輕肺水腫， 這些均是避免 VALl 的重要 LPVS。肺泡的開放壓與閉合壓PEEP不能使肺復(fù)張RMs基本概念與臨床價(jià)值 早在 20 多年前， Lachmann 就提出了肺開放的概念(open lung concept) ，讓有萎陷

13、趨勢的肺泡不萎陷，讓已經(jīng)萎陷的肺泡復(fù)張，并持續(xù)保持在膨脹狀態(tài)，不但可以避免肺組織反復(fù)開放/閉合產(chǎn)生剪切力造成的 VALl， 還可以減少 Qs/Qt（10%），糾正缺氧，并減少對 血流動力學(xué)的影響。目前，RMs 概念已普遍被認(rèn)可和接受。大量臨床實(shí)踐己 經(jīng)證實(shí)了 RMs 的價(jià)值。爭論的焦點(diǎn)主要集中在控制 PIP 在多少水平?持續(xù)多長時間?如何設(shè)置 PEEP?選擇何種通氣模式或功能實(shí)施 RMs? 肺復(fù)張能夠改善ARDS氧合Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, Boiteau P, Slutsky AS: Safety and efficacy of a sustained i

14、nflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med 1999, 25: 1297-1301.RMs 的實(shí)施 可以實(shí)施 RMs 的方法很多如控制性肺膨脹(sustained inflation， SI)、高 PEEP，高 PIP， 雙水平正壓氣道 (biphasic positive airway pressure，BiPAP)、 嘆息、俯臥位通氣、高頻震蕩通氣(high fre-quency osillatory ventilation，HFOV)等受關(guān)注較多的還是借助

15、不同模式與功能，設(shè)置不同水平與時間的 PEEP、PIP RMs 的實(shí)施-SI是在吸氣時，經(jīng)氣道對肺泡施加足夠的壓力，使塌陷的肺泡充分開放，并持續(xù)一 定時間，使陷閉的肺組織重新充氣。常用的模式是持續(xù)氣道正壓(CPAP)、壓力控制通氣(PCV) 模式，也可用通過 BiPAP 實(shí)施。 壓力水平多在 35-60cmH20 水平，維持 15 秒至 2 分鐘， SI 能有效增加肺容積，改善肺順應(yīng)性和氣體交換。RMs 的實(shí)施-SI有學(xué)者證明，選擇 30-45cmH2O壓力水平， 維持 20 秒安全，但可能會使部分肺單位過度膨脹。有學(xué)者對肺外性 ARDS 患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn) SI 能改善氧合、減

16、少 Qs/Qt，但作用短暫;要維持療效，需要持續(xù)應(yīng)用足夠高的吸氣壓力和較高(15cmH20)的 PEEP 水平和反復(fù)地實(shí)施 SI. Fujino 等使用 PCV(20 cmH20)加高 PEEP(40 cmH20)， 30min 重復(fù) 1 次，維持 2min，可以最 大限度地實(shí)施 RMs，并且未出現(xiàn)生理或組織學(xué)損傷，因此認(rèn)為，為達(dá)到最佳復(fù)張效果，有必要多次重復(fù)實(shí)施 RMs。但也有學(xué)者認(rèn)為，SI 加高 PEEP 的復(fù)張療效，并不比單獨(dú)使用高 PEEP 的療效好.SI的操作鎮(zhèn)靜 肌松患者能否耐受較高的PEEP預(yù)氧合避免肺復(fù)張過程中的缺氧通常維持原來的FiO2便于評價(jià)肺復(fù)張效果SI的操作CPAP (

17、SI)初始CPAP設(shè)定為30 cmH2OPCVPC恒定為15或20 cmH2O初始PEEP設(shè)定為30 cmH2O呼吸頻率10 20I/E 1:1兩種方法開放壓力不同, 相差15 20 cmH2OSI的操作定壓通氣方式而非定容通氣方式更好地控制氣道壓力壓力控制模式而非壓力支持模式更好地控制復(fù)張時間肺復(fù)張的操作持續(xù)時間40 120 sec視復(fù)張壓力與循環(huán)狀態(tài)而不同壓力越高, 時間越短SI改善氧合Tugrul S, Akinci O, Ozcan PE, Ince, S, Esen F, Telci L, Akpir K, Cakar N. Effects of sustained inflatio

18、n and postinflation positive endexpiratory pressure in acute respiratory distress syndrome: Focusing on pulmonary and extrapulmonary forms. Crit Care Med 2003; 31: 738-744Sustained Inflation:45 cmH2O x 30 sSI改善氧合Frank JA, McAuley DF, Gutierrez JA, Daniel BM, Dobbs L, Matthay MA. Differential effects

19、 of sustained inflation recruitment maneuvers on alveolar epithelial and lung endothelial injury. Crit Care Med 2005; 33: 181-188Sustained Inflation:30 cmH2O x 30 sTwice with 1 min intervalRMs 的實(shí)施-高 PEEPPEEP 的肺復(fù)張作用早被肯定，爭論的焦點(diǎn)是 PEEP 的水平高低。 Gattinoni 等 應(yīng)用胸部 CT 觀察 8 例 ARDS 患者應(yīng)用 PEEP 的肺復(fù)張作用，發(fā)現(xiàn)隨 PEEP 水平從

20、lcmH2O 逐漸增至 20cmH2O，肺泡復(fù)張明顯，與應(yīng)用吸氣平臺壓肺復(fù)張的療效無明顯差別;隨 PEEP 增加至一定水平，萎陷肺組織明顯減少。因此，他們認(rèn)為，PEEP 能協(xié)同吸氣平臺壓實(shí)施 RMs. Amato等已經(jīng)證實(shí)，高 PEEP 和低 VT (5-6ml/kg) 能降低 ARDS 病死率。他們主張，PEEP 不大于 25cmH2O， PIP 不大于 45cmH2O。但是，De Matos 等對 12 例早期 ARDS 患者，應(yīng)用 PCV 模式，在 CT 掃描監(jiān)測下，使用逐步增加和降低的 PEEP (10， 15，20，25，35，45， 25，20，15， 10cmH2O)水平實(shí)施 R

21、Ms，發(fā)現(xiàn)一旦肺復(fù)張后，繼續(xù)使用 25cmH2O PEEP，不但能使氣 體分布更好，而且能避免肺泡過度膨脹。因此，PEEP 不大于 25cmH2O 的傳統(tǒng)觀點(diǎn)受到挑戰(zhàn)。 我們贊同Amato 的觀點(diǎn)，將 PEEP 控制在不大于 25cmH2O 水平，PIP 控制在不大于 45cmH2O，能獲得較好臨床療效，安全性也好。 RM vs. PEEPLim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Salin

22、e-lavaged Canine Lungs: A Computed Tomographic Analysis. Anesthesiology 2003; 99: 71-80RM vs. PEEPLim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs: A Computed Tomographic Analysis. Anesthesiology 2

23、003; 99: 71-80RM vs. PEEPLim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs: A Computed Tomographic Analysis. Anesthesiology 2003; 99: 71-80為什么肺復(fù)張作用不能持久?Oczenski W, Hrmann C, Keller C, Lorenzl N, Kep

24、ka A, Schwarz S, Fitzgerald RD. Recruitment Maneuvers after a Positive End-expiratory Pressure Trial Do Not Induce Sustained Effects in Early Adult Respiratory Distress Syndrome. Anesthesiology 2004; 101: 620-5為什么肺復(fù)張作用不能持久?肺復(fù)張的方法?SI: 50 cmH2O x 30 s作者認(rèn)為：復(fù)張后的通氣參數(shù)設(shè)置沒有包括在我們的復(fù)張策略里面。Oczenski W, Hrmann C,

25、 Keller C, Lorenzl N, Kepka A, Schwarz S, Fitzgerald RD. Recruitment Maneuvers after a Positive End-expiratory Pressure Trial Do Not Induce Sustained Effects in Early Adult Respiratory Distress Syndrome. Anesthesiology 2004; 101: 620-5RM + PEEP vs. RM vs. PEEPLim CM, Jung H, Koh Y, Lee JS, Shim TS,

26、Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Effect of alveolar recruitment maneuver in early acute respiratory distress syndrome according to antiderecruitment strategy, etiological category of diffuse lung injury, and body position of the patient. Crit Care Med 2003; 31: 411-418RM + PEEP vs. RM vs. PEEPLim CM,

27、 Jung H, Koh Y, Lee JS, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Effect of alveolar recruitment maneuver in early acute respiratory distress syndrome according to antiderecruitment strategy, etiological category of diffuse lung injury, and body position of the patient. Crit Care Med 2003; 31: 411-41

28、8RM + PEEPRM onlyRM后的PEEPRM后的PEEP能夠穩(wěn)定肺泡RM: PIP 45 cmH2O, PEEP 35 cmH2O x 1 minPEEP 5 cmH2OPEEP 10 cmH2OHalter JM, Steinberg JM, Schiller HJ, DaSilva M, Gatto LA, Landas S, Nieman GF. Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecru

29、itment. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1620-1626肺泡穩(wěn)定能夠改善PaO2McCann UG, Schiller HJ, Gatto LA, et al. Alveolar mechanics alter hypoxic ulmonary vasoconstriction. Crit Care med 2002; 30: 1315-1321RM后的PEEPLim CM, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ. Intercomparis

30、on of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med 2004; 32: 2371-2377PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2 (防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)置為20 cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO2 90 95%每20 30分鐘降低PEEP 2 cmH2O直至患者SpO2下降PEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認(rèn), 則需重復(fù)肺復(fù)張操作, 然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對于多數(shù)AR

31、DS患者, PEEP介于15 20 cmH2O之間某些患者 20 cmH2OPEEP的設(shè)置如果將PEEP設(shè)置于20 cmH2O后, 仍發(fā)現(xiàn)PaO2/FiO2顯著下降按照最初的PEEP設(shè)置25 cmH2O重復(fù)肺復(fù)張然后按照上述方法調(diào)節(jié)FiO2和PEEPPEEP的設(shè)置將PEEP從不必要的高水平逐漸降低不要將PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲線所示, 根據(jù)設(shè)置方法不同, 同樣水平的PEEP所維持的肺容積不同如果在肺泡塌陷后設(shè)置PEEP (增加PEEP), 則所設(shè)置的PEEP水平可以使肺容積減少, PaO2降低PEEP/FiO2的調(diào)整推薦意見降低PEEP之前應(yīng)當(dāng)首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷

32、一般情況下FiO2應(yīng)當(dāng)減低到 30cmH2O 時，應(yīng)該根據(jù)情況;如果依靠高 PEEP 能夠打開肺泡，保持滿意的 PaO2/FiO2，就不要一味提高 PIP，高 PIP 的風(fēng)險(xiǎn)可能 高于 PEEP。當(dāng)病情嚴(yán)重需要借助高 PIP (30cmH2O)時，一定要嚴(yán)密監(jiān)測，防止 PIP 過高造成的氣壓傷和對血流動力學(xué)的影響。RMs 的實(shí)施- BiPAP該模式是我們臨床實(shí)施 RMs 應(yīng)用最多的模式，優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，療效確切。通 常設(shè)置： Phigh 與 Plow 相當(dāng)于吸氣與呼氣壓力， Thigh 與 Tlow 相當(dāng)于吸氣與呼氣時間。設(shè)置的 Phigh 相當(dāng)于 PIP， Plow 相當(dāng)于 PEEP。RMs

33、 的實(shí)施- BiPAPPhigh水平依據(jù) VT，能達(dá)到滿意 VT 的最低 Phigh 水平，就是需要設(shè)置的 PIP; Phigh 設(shè)置通常是從 低(20-25cmH2O)到高( 30-40cmH2O) ，滿意 VT 水平為 6-8ml/kg，必要時可以 10ml/kg，甚至 更高;一旦氧合改善，應(yīng)及時將 Phigh 降低至能維持 VT 為 6-8ml/kg 的最低 Phih 水平。Plow 設(shè)置水平依據(jù) PEEP，F(xiàn)iO2 為 100%條件下，能改善氧合的最低 PEEP，通常也是從低(8-10cmH2O) 到高(15-20cmH2O)，必要時可以高達(dá) 25cmH2O。RMs 的實(shí)施- BiPA

34、P整個實(shí)施過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測或觀察血流動力學(xué)變化，及時發(fā)現(xiàn)肺組織氣壓傷;呼吸與心率減慢、氧合改善、血壓穩(wěn)定是 RMs 有效的 依據(jù)，血壓下降、心率增快、缺氧加重提示血流動力學(xué)受影響。實(shí)施過程中，應(yīng)隨時嚴(yán)密觀察，及時調(diào)整。RMs 的實(shí)施-嘆息(sigh)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)的嘆息方式，即每 100 次通氣后，一次嘆息 (1.5-2 倍 VT) ，難以使萎陷的肺復(fù)張。有學(xué)者應(yīng)用新的嘆息方法，如 Pelosi 等對 10 例進(jìn)行 LPVS 通氣 的 ARDS 患者，使用每分鐘連續(xù) 3 次嘆息(平臺壓 45cmH2O) ; Foti 等在增加 PEEP 水平、VT 不變的前提下，采用每分鐘連續(xù) 2 次嘆

35、息的方式;均發(fā)現(xiàn)能顯著改善氧合。Patoniti 等對 13 例早期 ARDS 患者，應(yīng)用 BiPAP 加壓力支持(PSV)模式，每分鐘使用 1 次高水平 PEEP(38 3.2) cmH2O的嘆息，同樣能改善氣體交換、增加肺容量、降低呼吸驅(qū)動力。我們在臨床使用嘆息實(shí)施 RMs 的機(jī)會不多，無法評價(jià)。但是，應(yīng)用呼吸機(jī)的嘆息功能，實(shí)施 RMs安全性好， 可以嘗試。 嘆氣的設(shè)置Lim CM, Koh Y, Park W, Chin JY, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD: Mechanistic scheme and effect of extend

36、ed sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: A preliminary study. Crit Care Med 2001; 29: 1255-1260充氣階段, 每30秒PEEP增加5 cmH2OVt減少2 ml/kg前2次呼吸除外直至Vt 2 ml/kg, PEEP 25 cmH2O暫停階段CPAP 30 cmH2Ofor 30 s放氣階段嘆氣的設(shè)置Patroniti N, Foti G, Cortinovis B, Maggioni E, Bigatello

37、 LM, Cereda M, Pesenti A. Sigh Improves Gas Exchange and Lung Volume in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Undergoing Pressure Support Ventilation. Anesthesiology 2002; 96: 788-94Baseline:PSVSigh:BIPAPPEEPhigh =1.2 x PIPpsv or35 cmH2OTi,s = 3 5 sf = 1 bpm嘆氣改善氧合Lim CM, Koh Y, Park W, C

38、hin JY, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD: Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: A preliminary study. Crit Care Med 2001; 29: 1255-1260RMs 的實(shí)施-俯臥位通氣(prone position ventilation)自 1976 年 Piehl 等最早報(bào)道對 5 例 ARD

39、S 患者實(shí)施俯臥位通氣顯著改善氧合狀況以來，一系列臨床和動物研究均獲得類似結(jié)果，有效率達(dá)64% -78% . Gattinoni 等發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重 ARDS 患者(PaO2/FiO2 12ml/kg)使用俯臥位 通氣 10d 后，生存率明顯提高，認(rèn)為對嚴(yán)重 ARDS 患者，可以早期進(jìn)行俯臥位通氣治療; Pelosi P 等對早期 ARDS 患者進(jìn)行仰臥位和俯臥位機(jī)械通氣治療，發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣加周期性嘆息的 RMs，可獲得最適合的 RMs 療效; Fridrich 等研究者證實(shí)，隨俯臥位治療次數(shù)增加，萎陷的肺泡重新開放，氧合改善明顯。俯臥位通氣能減少 Qs/Qt ，改善 VA/Q，促使肺通氣均勻， 對

40、膈肌運(yùn)動也有一定改善作用。RMs 的實(shí)施-俯臥位通氣(prone position ventilation)然而，在實(shí)際臨床工作中，真正實(shí)施俯臥位通氣的病例并不多，原因不是質(zhì)疑俯臥位通氣的 RMs 療效，而是可行性。危重病患者病情重，實(shí)施俯臥位 通氣過程復(fù)雜，缺少特殊翻身設(shè)備，從仰臥位變成俯臥位難度很大，還難以避免體位變動 造成的各種導(dǎo)管、連接管滑脫、血壓下降等。嬰幼兒與兒童，身體小、體重輕，俯臥位通氣實(shí)施困難較成人少，可以例外。針對成人患者，多數(shù)情況下，俯臥位通氣僅停留在理論上 RMs 的實(shí)施-其他有關(guān) HFOV 和部分液體通氣 (液性復(fù)張)實(shí)施 RMs 的報(bào)道也很多，尤其是 HFOV，低

41、VT (1-3 ml/kg )、高呼吸頻率 (80-360 bpm)或赫茲(3-6 Hz)、持續(xù)高氣道壓(60-90cmH2O)、長吸氣時間(30%-50%)的通氣特點(diǎn)，相當(dāng)于持續(xù)搖晃(shaking) 的作用實(shí)施 RMs，較常規(guī)呼吸 機(jī)治療優(yōu)點(diǎn)多，如能保留自主呼吸，低 VT(1-3ml/kg)、持續(xù)高 PEEP 或開放壓(平均氣道) ， RMs 療效確切等，而且氣道開放，不需要建立人工氣 道，損傷小。我們在這方面積累的經(jīng) 驗(yàn)很少，尚待探討。 RMs -存在問題與解決方法 RMs 方法 可以實(shí)施 RMs 的方法很多，利弊不等，影響臨床療效的因素多，如原發(fā)病、 合并癥、患者耐受程度、所需儀器設(shè)備

42、等，不同方法實(shí)施 RMs 的療效和副作用也不同。如何選擇一種或幾種簡便易行、療效 確切的 RMs 方法，值得進(jìn)一步探討。 RMs -存在問題與解決方法壓力水平 RMs 中，爭論最多的是壓力水平高低的選擇，包括吸氣壓(平臺壓和平均氣 道壓)和 PEEP。 RMs -存在問題與解決方法吸氣壓(平臺壓和平均氣道壓) :肺泡過度膨脹和跨肺壓過高是造成氣壓傷的主要原因，降低氣道平臺壓有利于防止氣壓傷。SI 通過促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張，使潮氣量分布均勻，避免原先開放的肺泡過度膨脹，并降低氣道壓，避免氣壓傷。動物或臨床試驗(yàn)均證實(shí)，采用30-45cmH2O 平臺壓，使氣道峰壓50-60cmH2O，并維持 20s

43、至 2min 的 RMs，氣壓傷發(fā)生 的可能性小，對血流動力學(xué)影響均只是暫時性的。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在一定壓力水平和 持續(xù)時間限制下進(jìn)行 RMs 是安全而有效的。鑒于臨床實(shí)際應(yīng)用例數(shù)少，采用這樣高水平的 壓力控制仍有顧慮。 RMs -存在問題與解決方法PEEP:盡管 PEEP 水平越高，肺復(fù)張容積越大，但患者的氣道吸氣峰壓和平均壓力也會 增加，從而易于發(fā)生氣壓傷;此外，隨胸內(nèi)壓升高，回心血量減少、心輸出量降低，可導(dǎo)致 低血壓;壓力升高能改變肺泡-毛細(xì)血管膜完整性，細(xì)菌易位種植危險(xiǎn)性增加; 實(shí)施 RMs 過程 中，如果肺泡過度膨脹，血流重新分布到通氣不良的肺組織，也可以使 Qs/Qt 增加，氧合狀 況惡化。PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠