陽為教學(xué)查房課件

1、呼吸內(nèi)科教學(xué)查房及疑難病例討論陳廣生組基本信息床號： 37床姓名 ：陽為性別： 女年齡： 83歲入院時間： 2017年6月02日病史特點主訴：主因“反復(fù)發(fā)熱1月余”入院現(xiàn)病史：患者1月余前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高體溫38.9，伴腰痛不適及雙下肢無力，偶有胸悶氣促、無咳嗽咳痰，到桂林市婦幼保健院住院治療，考慮肺部感染，經(jīng)抗感染（具體用藥不詳）等治療后體溫降至正常，腰痛癥狀未緩解。后反復(fù)發(fā)熱，伴腰痛及雙下肢水腫，入我院腎內(nèi)科治療，抗感染治療（哌拉西林鈉他唑巴坦3天，美羅培南2天）后，體溫?zé)o下降，請三院會診后考慮肺結(jié)核，轉(zhuǎn)三院診治，行胸水檢查，不考慮活動性肺結(jié)核，體溫仍反復(fù)，現(xiàn)為進一步治療收入我科。病史特

2、點既往史：有肺結(jié)核病史50余年，自訴已治愈，有“慢性胃炎病史”、“慢性結(jié)腸炎病史”20余年，“泌尿系結(jié)石”病史5年，否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認乙肝等傳染病，否認食物藥物過敏史，否認輸血史，有甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)切除史，預(yù)防接種史不詳。個人史：無特殊，否認家族遺傳病病史。病史特點入院查體：生命體征平穩(wěn)。神清，精神較差，唇粘膜、瞼結(jié)膜蒼白，咽無充血，扁桃體不大，聽診左肺干性啰音，左肺呼吸音弱，心率104次/分，律齊，心臟各瓣膜未聞及雜音，腹部查體未見明顯異常，雙下肢輕度水腫。左足第一趾指關(guān)節(jié)輕微紅腫，皮溫較高，病理征陰性。入院診斷1.發(fā)熱原因待查（肺部感染？風(fēng)濕免疫性？）2.甲狀腺功能減退3.中度

3、貧血4.低蛋白血癥外院檢查三院胸水檢查：分枝桿菌菌種鑒定基因檢測檢測內(nèi)容：22種常見的致病性分枝桿菌結(jié)果：該樣本有鳥分枝桿菌的感染入院后完善相關(guān)檢查：20/521/524/527/52/63/65/69/6WBC19.123.0622.4123.8420.021HB868478716263N%0.9550.9320.9020.9230.930.9sCRP74.88150188.9107108PCT0.4620.8061.27ESR5883Cr74.55102.3131132161血培養(yǎng)（22/5、2/6）、中段尿培養(yǎng)（21/5、22/5）、痰培養(yǎng)（5/6）未見異常。血清九種呼吸道病原體IgM聯(lián)

4、檢：陰性。TB-IGRA:陰性。真菌葡聚糖試驗陰性。革蘭氏陰性脂多糖總含量：0.09EU/ml。NSE：16.83ng/ml，CEA、非小細胞癌相關(guān)抗原、SCCA、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見明顯異常，24小時尿蛋白：0.21g/D。肝功：ALB：24g/L，余正常。BNP(3/6):5457pg/ml、（10/6）11554pg/ml?？笶NA譜（15項）：抗Ro-52弱陽性，抗CNEPB陽性。ANA：著絲點型1:1000陽性、1：:3200陰性。RF：53.3IU/ml?？筪s-DNA、ANCA、抗CCP抗體、抗心磷脂抗體、ASO陰性。尿本周氏蛋白、免疫球蛋白全組、鐵蛋白、葉酸未見明顯異常。胸部C

5、T（22/5）胸部CT：1.左肺上葉陳舊性病灶2.左肺上葉下舌段、右肺中葉支擴并感染3.兩下肺鈣化灶4.兩側(cè)胸腔少量積液：兩側(cè)胸膜增厚、鈣化5.右側(cè)第8肋陳舊性骨折？6.Th12椎體壓縮性骨折7.左甲狀腺病變26/5胸部CT：較22/5片，雙肺炎癥較前進展，兩側(cè)胸腔積液增多,心包積液3/6胸部CT：較26/5片，雙肺炎癥較前吸收減少，兩側(cè)胸腔積液較前增多，心包積液12/6胸部CT：較3/6片，雙肺炎癥較前明顯，兩側(cè)胸腔積液較前吸收。心包積液 12/6腹部CT：腹腔、盆腔少量積液。彩超2/6胸腹水彩超（臥位）：雙側(cè)胸腔積液（左45mm，右35mm），腹腔積液（下腹31mm，右側(cè)37mm，左側(cè)20

6、mm）。12/6胸腹水彩超（坐位）：雙側(cè)胸腔積液（左16mm、右19mm），腹腔積液（下腹17mm）12/6心臟彩超：重度肺動脈高壓，約81mmHg，EF：72%，二尖瓣后葉鈣化，主動脈瓣鈣化，主動脈血流速度增快，三尖瓣輕度反流。入院后治療抗感染： 2/6-7/6：亞胺培南+莫西沙星 7/6-9/6：哌拉西林鈉他唑巴坦+莫西沙星 9/6-至今：拉氧頭孢+莫西沙星7/6-至今：羥氯喹 200mg bid目前患者情況經(jīng)治療后夜間仍有低熱，波動在37.6攝氏度左右，可自行下降?，F(xiàn)患者精神、食欲稍差，多漿膜腔積液較前好轉(zhuǎn)，炎癥指標仍明顯異常。患者體溫情況患者體溫情況目前診斷1.發(fā)熱查因（肺部感染?風(fēng)濕免疫性？）2.甲狀腺功能減退3.中度貧血4.低蛋白血癥5.腎功能損害會診情況風(fēng)濕免疫科：考慮存在未分化結(jié)締組織病，可加用激素治療。 血液科：考慮