妊娠期室性心律失常的認識與處理課件

1、 妊娠期室性心律失常的認識與處理 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院胸心外科李 莉 背景妊娠期由于其特有的血流動力學、內(nèi)分泌激素和自主神經(jīng)系統(tǒng)等的改變，使得孕婦容易新發(fā)生各種心律失?；蛘呤挂郧按嬖诘男穆墒С＜又匕l(fā)作妊娠期的心律失常發(fā)生率為249 妊娠合并心律失常，根據(jù)其嚴重程度的不同和是否合并心臟病基礎，對妊娠結局有著不同的影響內(nèi)容妊娠期的生理特點妊娠期心律失常的檢查方法妊娠室性早搏的處理妊娠室速室顫的處理妊娠期的抗心律失常藥物治療妊娠早期的生理特點由于胎兒、胎盤、甾體激素等影響，受孕后心排血量即開始增加自孕6周起，母體血容量開始增多早孕反應等影響心電圖出現(xiàn)竇不齊、竇速及部分期外收縮等改變 妊娠中期的生理特

2、點隨孕期增加，體液潴留更明顯，血容量進一步增加，心率進一步增快(平均每分鐘增加l015次)左心室的增大心臟負荷加大，需氧量增加妊娠中晚期子宮增大，膈肌上升，心臟向左上移位，大血管扭曲，機械性地增加了心臟負擔。增大的心臟容易維持折返性的心律失常，早搏誘發(fā)心動過速，因而增加了孕婦心律失常的發(fā)生1576出現(xiàn)心電圖改變 妊娠晚期的生理特點懷孕28周以后，血容量上升減少，全身血管阻力增加， 心臟負擔不斷加重，至3234周達高峰，易促發(fā)室性心律失常血管緊張素的濃度在妊娠30周時達到頂峰，為非妊娠之34倍血管緊張素能提高心肌細胞膜慢鈣通道的通透性，加大鈣離子內(nèi)流，使細胞內(nèi)鈣離子聚集，鈣超負荷導致膜電位振蕩，

3、達閾電位時即誘發(fā)室性心律失常 晚期妊娠心電圖分析江蘇實用心電學雜志2012年第21卷第1期1560例孕婦有心電圖改變426例，發(fā)生率為 15.76、11I、aVF ST段改變9例(3.65) T波改變56例(22.76)竇性心動過速79例(32.11)竇性心動過速合并ST-T改變58例(23.57)偶發(fā)室性期前收縮10例(4.06)，頻發(fā)室早12例(4.87)短P-R綜合征22例(8.94)Characteristics of New-Onset Ventricular Arrhythmias in PregnancyJournal of Electrocardiology Vol. 37 N

4、o. 1 2004Ventricular premature contractions (VPCs) and ventricular tachycardia (VT) exhibited a monomorphic configuration in all patientsThey originated from the right ventricular outflow tract. The frequency of VPCs decreased by more than 95% in 83% of the patients; couplets and VTs disappeared com

5、pletely in all patients during the postpartum period. 心動過速對妊娠的影響孕婦心率150 次/分以上將會對胎兒產(chǎn)生影響孕婦心率180次分將會產(chǎn)生嚴重后果胎兒心率180次/分為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)妊娠期心律失常的檢查方法動態(tài)心電圖 在孕婦自然生活狀態(tài)下連續(xù)記錄多導聯(lián)心電信號及時發(fā)現(xiàn)心律失常所發(fā)生的時間、種類、數(shù)量、性質(zhì)及持續(xù)時間，獲得心律失常的重要診斷評價依據(jù)。早期發(fā)現(xiàn)潛在的一些惡性心律失常，對降低妊娠期婦女及胎兒的死亡率具有重要的作用妊娠期心律失常的檢查方法12導聯(lián)心電圖 在12580例受檢孕婦中，查出陽性體征1572例，發(fā)病率125。在15

6、72例異常心電圖中 心律失常者 79.01 室性早搏 8.9 房性早搏 0.96 完全性右束支傳導阻滯 5.96 ST-T改變 25.28 預激癥候群 1.29妊娠室性早搏的處理每分鐘5次以下的偶發(fā)早搏，一般不會影響心臟的血液搏出量和供血每分鐘多于6次的頻發(fā)早搏，可減少冠狀動脈血流量達25% 左右，減少腦循環(huán)血量8 12% ，減少腎循環(huán)血流量8 1O% 臨床癥狀明顯，或有心臟基礎疾病合并心功能不全，或伴有血流動力學異常者，在積極處理原發(fā)病基礎上必須給予治療所有妊娠期可用的抗心律失常藥均屬FDA分類中的C類可根據(jù)情況選用B-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、奎尼丁和利多卡因妊娠室速室顫的處理妊娠前即有癥狀的

7、室性心動過速建議在妊娠前接受導管消融治療妊娠期選擇終止還是繼續(xù)藥物治療需權衡風險和獲益室性心動過速發(fā)作時血流動力學穩(wěn)定的患者可先給予藥物治療對妊娠合并短陣室速的患者，如無客觀器質(zhì)性心臟病證據(jù)，患者血流動力學穩(wěn)定，考慮為特發(fā)性室速者，可住院觀察，不必急于應用抗心律失常藥物。妊娠室速室顫的藥物處理推薦應用普魯卡因胺。利多卡因尚無致畸的報道，但可能引起胎盤灌注降低、胎兒肌張力減低等不良反應QT延長引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速可應用硫酸鎂 (12 g 靜推12 min)特發(fā)性右室左室流出道型VT者可用維拉帕米癥狀嚴重或血流動力學紊亂者需即刻電復律，直流電復律50100 J一次，無效時可給予100-36

8、0 J血流動力學穩(wěn)定的室性心動過速，及時用藥物或電復律也是可取的僅在其他治療無效時才考慮胺碘酮伴有器質(zhì)性心臟病的孕婦室速、室撲和室顫需即刻電復律，直流電復律50100 J一次，無效時可給予100-360 J直流電復律(400J)用于終止室上性和室性心律失常，并未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用，因為哺乳類胎兒有較大的纖顫閾值，并且通過子宮的電流強度亦很小，作用到胎兒的電流可以忽略不計 aFDA妊娠期用藥分類法FDA于1979年起將妊娠期用藥分為A、B、C、D、X 5大類 A類：已對人類進行過病例對照研究，證明妊娠期女性服用該類藥物對胎兒無毒性作用。B類：動物實驗研究證明給予母代該類藥物對子代無毒性作用，但無人

9、類的研究數(shù)據(jù)；或動物實驗證明對子代有毒性作用，但在人類研究中未發(fā)現(xiàn)此類作用C類：動物研究證明對子代有毒性作用，但無人類對照研究。該類藥物僅在權衡對胎兒的利大于弊后方可使用D類：人類實驗中對胎兒的毒性作用已有肯定的證據(jù)，但在確有應用指征且患者受益大于可能的風險時慎用x類：已明確對胎兒的毒性作用遠超過其治療作用，該類藥物禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女妊娠期的抗心律失常藥物治療IA類奎尼丁、普魯卡因酰胺、雙異丙吡胺均能通過胎盤屏障，均未發(fā)現(xiàn)對胎兒有致畸作用根據(jù)奎尼丁治療孕婦和胎兒室上性心律失常的大量臨床 經(jīng)驗，奎尼丁是相對安全有效的。可能的副作用包括胎兒血小板減少和在產(chǎn)生自發(fā)性宮縮時減低催產(chǎn)素的活性AC

10、CAHAESC2006年房顫動治療指南妊娠合并心房顫動血流動力學穩(wěn)定推薦應用奎尼丁或普魯卡因酰胺復律IB類藥物的代表藥利多卡因(B類)和美西律(C類)均可通過胎盤屏障 無胎兒致畸作用利多卡因主要經(jīng)肝臟代謝，妊娠期女性由于肝臟血流減少，其應用劑量應適當減少，并密切監(jiān)測血藥濃度。Ic類藥物的代表藥物氟卡尼和普羅帕酮均為C類，可通過胎盤屏障，目前尚無致畸性報道妊娠期的抗心律失常藥物治療類藥物普萘洛爾(C類)、美托洛爾(C類)、阿替洛爾(D類)和醋丁洛爾(B類)均可通過胎盤屏障普萘洛爾于妊娠期應用有近40年的歷史，是妊娠期應用最為廣泛的B腎上腺素能受體阻滯藥。大量臨床實踐證實，妊娠期應用普萘洛爾安全性

11、較好美托洛爾為選擇性B 腎上腺素能受體阻滯藥，較少干預子宮平滑肌B 腎上腺素能受體醋丁洛爾是目前唯一被FDA歸為B類的選擇性B 腎上腺 素能受體阻滯藥。目前尚無妊娠期應用醋丁洛爾導致胎兒畸形或其他嚴重不良反應的報道妊娠期的抗心律失常藥物治療類藥物胺碘酮(D類)和索他洛爾(B類)胺碘酮及其主要的活性代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮均能通過胎盤屏障，兩者在胎兒血液中的藥物濃度分別可達到母親血藥濃度的10和25胺碘酮的多臟器毒性作用妊娠期應用僅限于其他藥物無效和有潛在致死性的心律失?；颊咚魉鍫柨砂l(fā)生圍產(chǎn)期窒息、輕度暫時性低血糖癥，有引起扭轉(zhuǎn)型室速的危險。非常有限的經(jīng)驗表明危險性輕微，相對安全妊娠期的抗心律失常

12、藥物治療類藥物維拉帕米和地爾硫卓均為c類維拉帕米可通過血腦屏障，胎兒血液中的藥物濃度約為母親血液中藥物濃度的10 20。妊娠期應用維拉帕米可少子宮血流量而引起胎兒灌注降低 ，還可引起胎兒心動過緩、傳導阻滯、收縮力下降、低血壓、低體重甚至胎兒死亡地爾硫卓不能通過胎盤屏障，但動物實驗中發(fā)現(xiàn)地爾硫卓對子代的不良反應包括低血壓、心率改變、畸形、胚胎死亡及新生兒存活率下降 。目前尚沒有報告人類妊娠時應用地爾硫卓的不良作用妊娠期的抗心律失常藥物治療地高辛(C類)腺苷(C類)能夠通過胎盤屏障，胎兒血液中的藥物濃度可達到母親血液中藥物濃度的90妊娠期應用地高辛是安全的，大量的臨床數(shù)據(jù)肯定了地高辛于妊娠期應用的安全性，可能優(yōu)于其他強心甙過量應用可發(fā)生洋地黃中毒，導致流產(chǎn)、胎兒死亡等目前掌握的臨床資料證實妊娠期應用腺苷是安全的，尚無胎兒畸形或其他嚴重不良反應的報道，與其他同類藥物相比并不會對胎兒的血流動力學產(chǎn)生影響目前的研究認為鑒于沒有一種藥物是絕對安全的，所有藥物對胎兒的發(fā)育都可能有不利影響，故妊娠時最好避