急性冠脈綜合征伴課件

1、ACS伴發(fā)房性心律失常的處理王東琦西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個10年從第三個10年從第四個10年進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化病變進(jìn)程Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997.休息時缺血表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征分類心電圖ST抬高 無心電圖ST抬高非Q波急性心梗*Q波急性心梗*ACS：急性冠脈綜

2、合征* 血清心臟標(biāo)記酶陽性機(jī)制急性冠脈綜合征(ACS)患者的竇房結(jié)動脈和心房支供血不足,加之心房缺血、梗死、纖維化及心房壓升高等原因,易導(dǎo)致房性心律失常的發(fā)生。 處理原則根據(jù)ACS危險分層。針對ACS的治療：抗凝和抗血小板，改善心肌供血等。根據(jù)患者癥狀、血液動力學(xué)情況、以及是否合并心力衰竭等，制定個體化治療策略。 竇性心動過速竇性心動過速是急性冠脈綜合癥常見的心律失常。竇性心動過速與急性冠脈綜合癥的預(yù)后密切相關(guān)。治療：尋找并去除引起竇速的原因。交感系統(tǒng)，缺血，心功能等。首選受體阻滯劑。在沒有禁忌的情況下,應(yīng)盡早應(yīng)用。若需迅速控制心率，可選用靜脈制劑。不能使用受體阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫

3、卓。房性期前收縮 與交感神經(jīng)興奮或心功能不全有關(guān)。去除誘發(fā)因素外一般不需特殊治療。伴有缺血或心衰的房性期前收縮，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn)。癥狀十分明顯者可考使用受體阻滯劑。對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療。室上性心動過速老年高齡患者更常見。與心肌缺血，交感系統(tǒng)興奮和心功能不全密切相關(guān)。加重心肌缺血和心功能不全。室上性心動過速治療：(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)發(fā)作時治療的目的在于終止心動過速或控制心室率?？蛇x用維拉帕米或腺苷，毛花甙C、受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、地爾硫卓靜脈注射。 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心功能不全者，可采用食道調(diào)搏或直流電復(fù)律。刺激迷走神經(jīng)的方法

4、通常無效。室上性心動過速(3)對反復(fù)發(fā)作的心動過速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不致過快，以減輕癥狀?？蛇x用不良反應(yīng)少的受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。對明顯缺血患者，選用受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對心衰患者，可考慮首選胺碘酮。心房纖顫心房纖顫在ACS的發(fā)生率221%不等。在老年及心功能不全患者易發(fā)生。心房纖顫增加ACS患者的住院死亡率和遠(yuǎn)期死亡率。并增加缺血性腦中風(fēng)的發(fā)生率。治療原則控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律心房纖顫的治療控制心室率 血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者,不論房顫持續(xù)時間長短,應(yīng)以控制心室率為首要,將較快心室率減慢至100次/分以下,最好維

5、持在70-90次/分。 控制心室率的藥物包括受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑，胺碘酮和洋地黃制劑。心房纖顫的治療控制心室率 心功能不全者，首選洋地黃制劑。 胺碘酮對終止房顫、減慢心室率及復(fù)律后維持竇律均有價值，可靜脈用藥并隨后口服治療。心房纖顫的治療鈣通道阻滯劑和受體阻滯劑禁用于心臟收縮功能不全的急性心衰患者。對于合并慢性阻塞性肺疾病和哮喘的患者,禁用受體阻滯劑,可應(yīng)用鈣通道阻滯劑。對于合并高腎上腺素(圍手術(shù)期、感染、發(fā)熱、失血、甲狀腺功能亢進(jìn)等)的患者,洋地黃類藥物效果不佳,往往需要應(yīng)用受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。心房纖顫的治療心律轉(zhuǎn)復(fù) 對于血流動力學(xué)穩(wěn)定患者,如果藥物控制心室率不滿意,或雖達(dá)到目標(biāo)心

6、率,但患者癥狀仍然明顯,也可以考慮復(fù)律治療。 復(fù)律方法包括藥物復(fù)律和電復(fù)律,對上述患者的復(fù)律治療以藥物為主。目前用于房顫復(fù)律的藥物包括多非利特、伊布利特、氟卡胺、普羅帕酮、胺碘酮及奎尼丁。 胺碘酮和普羅帕酮應(yīng)用較多。 心房纖顫的治療心律轉(zhuǎn)復(fù) 如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需迅速同步直流電復(fù)律治療。 對于電復(fù)律未成功者,應(yīng)立即控制心室率。如果患者的心室率不快,或心室率已控制較好,但患者仍有循環(huán)衰竭表現(xiàn)時,應(yīng)對患者進(jìn)行全面臨床評價,判斷治療策略是否得當(dāng)、心衰是否控制、是否合并水電解質(zhì)失衡等,隨即采取相應(yīng)治療措施。 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for AF in AMIClass

7、I1. Direct-current cardioversion is recommended for patients with severe hemodynamic compromise or intractable ischemia, or when adequate rate control cannot be achieved with pharmacological agents in patients with acute MI and AF. (Level of Evidence:C)2. Intravenous administration of amiodarone is

8、recommended to slow a rapid ventricular response to AF and improve LV function in patients with acute MI. (Level of Evidence: C)ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for AF in AMI3. Intravenous beta blockers and nondihydropyridine calcium antagonists are recommended to slow a rapid ventricular response to AF

9、in patients with acute MI who do not display clinical LV dysfunction, bronchospasm, or AV block. (Level of Evidence: C)4. For patients with AF and acute MI, administration of unfractionated heparin by either continuous intravenous infusion or intermittent subcutaneous injection is recommended in a d

10、ose sufficient to prolong the activated partial thromboplastin time to 1.5 to 2 times the control value, unless contraindications to anticoagulation exist. (Level of Evidence: C)ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for AF in AMIClass IIa Intravenous administration of digitalis is reasonable to slow a rapid ventricular response and improve LV function in patients with acute MI and AF associated with severe LV dysfunction and HF. (Level of Evidence: C)謝謝急性冠脈綜合征伴房顫的建議ACS患者有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，難治性缺血，或藥物控制房顫心室率不理