十八項核心制度解讀-PPT課件

1、衛(wèi)計委十八項醫(yī)療核心制度解讀聊城市腫瘤防治院質(zhì)控科張文明醫(yī)療質(zhì)量：即在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。(質(zhì)和量不可分，有質(zhì)有量，質(zhì)量好壞，市場評價，患者是醫(yī)療市場的主體）醫(yī)療質(zhì)量管理：按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。（根據(jù)法律、法規(guī)，應(yīng)用各種各樣的管理工具，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，生態(tài)發(fā)展）有制度才有質(zhì)量，核心制度是醫(yī)療質(zhì)量最基本的保障2016年7月26日，醫(yī)療質(zhì)量管理辦法經(jīng)國家衛(wèi)生計生

2、委委主任會議討論通過，于2016年11月1日正式施行。辦法第47條明確提出了醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。核心制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)該嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度。作用：提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，保障患者、醫(yī)務(wù)人員安全。十八項醫(yī)療核心制度1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 11. 值班與交接班制度2.三級醫(yī)師查房制度 12.分級護(hù)理制度3.疑難病例討論制度 13.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度4.會診制度 14.危急值報告制度5.急危重癥患者搶救制度 15.抗菌藥物分級管理制度6.手術(shù)分級分類管理制度 16.手術(shù)安全核查制度7.術(shù)前討論制度 17.臨床用血審核制度8.死亡病例討論制度 18.信息安全管理制度9.查

3、對制度10.病歷書寫與管理制度如何記??？1、有個病人來了（首診負(fù)責(zé)制） 2、有點重，請上級一起看（三級查房制度）， 3、上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度） 4、大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難病例討論制度） 5、討論后決定要手術(shù)，誰可以做？（手術(shù)分級管理制 ）6、手術(shù)怎么做？（術(shù)前討論制度） 7、這個手術(shù)是新開展的手術(shù)，得報醫(yī)務(wù)科審批（新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度） 8、常規(guī)備血（臨床用血審核制度） 9、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌藥物分級管理制度） 10、護(hù)士姐姐來做三查九對（查對制度） 操作前，操作中，操作后床號，姓名，藥名，劑量、用藥時間、用法、濃度、有效期、過敏史11、送到手

4、術(shù)室，麻醉醫(yī)師叫護(hù)士姐姐和手術(shù)醫(yī)生查對一下做什么手術(shù)（手術(shù)安全核查制度） 12、樓下護(hù)士打電話來了，你這個病人，幾級護(hù)理??？（分級護(hù)理制度） 13、化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹耍河形＜敝蛋。ㄎ＜敝祱蟾嬷贫龋?14、病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救（急危重患者搶救制度） 15、心肺復(fù)蘇時胸骨和肋骨骨折了（不良事件上報制度） 16、遺憾的是病人最后還是離開了人世（死亡病例討論制度） 17、這個時候天快亮了，交班了（值班和交接班制度） 18、交完班還得寫病歷（病歷書寫與管理制度） 19、看看病歷是否保存了,洗手下班回家補覺！（信息安全管理制度） 通過以上故事的18+1個小細(xì)節(jié)，你是否記住了“18項

5、醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度”？核心制度的具體內(nèi)容是什么呢？一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重

6、癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。 目的 消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍 一般適用門、急診患者的診療過程 核心詞 “責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底” 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 患者到門急診就診診斷明確特殊情況危、急、重癥患者三無人員診斷不明確門急診治療請示上級醫(yī)師或請

7、相關(guān)?？茣\組織搶救并上報 收入其他?？圃\療 轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體收入專科或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)核心責(zé)任主體的劃分 首診負(fù)責(zé)制度 醫(yī)生親自或指定護(hù)士護(hù)送 診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。聚焦點收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)教科或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理 首診負(fù)責(zé)制度 2.三級醫(yī)師查房制度頻次12次/周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。參加人員主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員查房內(nèi)容1、解決

8、疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計劃；2、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會診。 3、抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。 5、聽取醫(yī)、護(hù)對醫(yī)療護(hù)理工作及管理的意見，解決問題。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房 三級醫(yī)師查房制度 頻次1次/日，危重病人隨時巡視檢查、重點查房。參加人員主治、總住院、住院、進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長查房內(nèi)容1、對所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術(shù)方式，療效評定。2、危重病人隨時巡視檢查和重點查房。下級醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，必要時晚查房。組織新住院病例討論。診斷不明或效果不

9、好的病例重點檢查與討論，查明原因。3、疑難危重病例或特殊病例入院，及時上報科主任并請上級醫(yī)師查房。4、每周一次常見病、多發(fā)病教學(xué)查房，系統(tǒng)講解，提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。5、檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。6、簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。7、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。特殊情況需請示上級醫(yī)師或科主任。8、聽取醫(yī)護(hù)人員及患者意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。主治醫(yī)師查房 三級醫(yī)師查房制度 頻次分管病人2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時向上級醫(yī)師匯報。查

10、房內(nèi)容 1、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、會診申請單等醫(yī)療文件。 2、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟、分析各項輔助檢查結(jié)果的臨床意義。 3、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。4、作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時報告病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師對診療的指導(dǎo)意見，及時執(zhí)行。住院醫(yī)師查房 三級醫(yī)師查房制度 大查房查房隊列示意圖主查者高級高級高級高級匯報者總住院中級初級護(hù)理人員右側(cè)左側(cè)床頭床

11、尾患者 三級醫(yī)師查房制度 3.疑難病例討論制度目 的 盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全 是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。討論對象 疑難病例、入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例 要 點 疑難病例討論制度主持人 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員 本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)修、實習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。 頻次 2次/月 要 點 疑難病例討論制度主管醫(yī)師職責(zé)準(zhǔn)備工作：整理完善有關(guān)材料，書寫病歷摘要，準(zhǔn)備發(fā)言；作好書面記錄，

12、并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。病例討論記錄內(nèi)容討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 疑難病例討論制度 要 點4.會診制度急診會診制度1科內(nèi)會診制度2科間會診制度3全院會診制度4院外會診制度5外出會診制度6急診會診制度1通知形式電話書面時限要求10分鐘到位特殊情況不超過15分鐘急！會診對象本科難以處理的急、危、重癥病人。 會診制度 經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。會診對象科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等

13、。召集人科主任 會 診 流 程科內(nèi)會診制度2主管醫(yī)師報告病歷、會診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平 會診制度會診對象 患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。申請人主管醫(yī)師 填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。要求 時限：24小時內(nèi) 資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員科間會診制度3 會診制度 會診對象 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請人及申請程序 科主任；報醫(yī)務(wù)科同意后由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。要 求 準(zhǔn) 備：會診科室提前1-2天將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)教科，由其通知有關(guān)科室

14、人員參加。 主持人：醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。 記 錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說明理由。全院會診制度4 會診制度 衛(wèi) 生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定會診對象本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)項目。申請人及申請程序科主任；填寫會診邀請函報醫(yī)務(wù)科后聯(lián)系相關(guān)上級醫(yī)院。要求1.認(rèn)真填寫會診邀請函，除寫明簡要病史、初步診斷和會 診目的及要求外，還應(yīng)寫明會診費用支付形式并于會診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會診，認(rèn)真記錄會

15、診意見。院外會診制度5 會診制度 外出會診制度6衛(wèi) 生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定會診資質(zhì)主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。禁止情形不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。申請程序外院必須提供單位介紹及會診書面邀請函，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并備案后方可外出會診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。醫(yī)療糾紛邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時，會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。 會診制度 5.危重病人搶救制度目 的及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率 。適用范圍遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關(guān)科

16、室負(fù)責(zé)處理 搶救組織組織結(jié)構(gòu)院內(nèi)急救專家組職責(zé)負(fù)責(zé)重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。要求聽從指揮，服從安排，對因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分 。業(yè)務(wù)院長醫(yī)務(wù)部主任急診科主任麻醉科主任相關(guān)科室主任院內(nèi)急救專家組要 點 危重病人搶救制度應(yīng)急報告 當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員時，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時報告：上班時間向醫(yī)教科，非上班時間或節(jié)假日向院總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救。 醫(yī)教科或總值班員應(yīng)及時向業(yè)務(wù)副院長或院長或值班領(lǐng)導(dǎo)報告，并及時趕到現(xiàn)場組織有關(guān)科室投入搶救。 院辦公室應(yīng)保證通

17、訊系統(tǒng)暢通無阻 。要 點 危重病人搶救制度急救二線值班 各科室均應(yīng)按期安排急救“二線班”。人員資質(zhì)：責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師。要 求：擔(dān)任二線值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負(fù)責(zé)醫(yī)師請假，指定替代人員，并向醫(yī)教科或總值班室報告 。要 點 危重病人搶救制度 急診科應(yīng)急要求 急診科值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)。 急診二線值班人員和救護(hù)車駕駛員當(dāng)接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號后，限15分鐘內(nèi)趕到值班室或急診科接受搶救任務(wù)。 凡擅離職守，無特殊原因末按上述規(guī)定時限趕到搶救現(xiàn)場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理 。要 點 危重病人搶救制度危重?fù)尵裙ぷ髦鞒终?科（

18、副）主任；專業(yè)組組長；職稱最高的醫(yī)師。 負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級或以下時，科主任須及時協(xié)調(diào)高級職稱醫(yī)師參加搶救。搶救記錄 由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時、全面完成各種記錄搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。對可能涉及糾紛者，應(yīng)及時報告醫(yī)教科。醫(yī)患溝通 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知 。要 點 危重病人搶救制度搶救分工配合 明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。 護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時報告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行。 不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)

19、人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作 ； 搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng) 。要點 危重病人搶救制度搶救注意事項 對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，每班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)教科和科主任。 科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教

20、訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。要點 危重病人搶救制度6.手術(shù)分級管理制度目 的 確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事故。 手術(shù)分級依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度分為四級：四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。 手術(shù)分級管理制度 要 點手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年

21、資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。 要 點 手術(shù)分級管理制度各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持 完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)教科批準(zhǔn)） 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：可主持一

22、級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級手術(shù)。副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)。資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般科研項目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險科研項目手術(shù)。 要 點 手術(shù)分級管理制度醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。特殊手術(shù)：凡

23、屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)教科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機(jī)。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險手術(shù)；(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 要 點 手術(shù)分級管理制度手術(shù)審批權(quán)限具體內(nèi)容可參

24、考醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行），于2012年10月1日執(zhí)行。 手術(shù)分級管理制度7.術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。 二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。

25、一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。 8.死亡病例討論制度目的總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率 討論時限 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論； 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后2周內(nèi)進(jìn)行討論 主持人與參加人 科主任主持；本科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時醫(yī)教科組織派人參加 。討論程序 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容 診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn) 。討論記錄 詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參

26、加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 死亡病例討論制度9.查對制度一.臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查九對一注意”：操作前、操作中、操作后；對：床號、姓名、藥名、劑量、用藥時間、用法、濃度、有效期、過敏史。一注意：注意用藥后的反應(yīng)3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴(yán)格三查八

27、對制度（查血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血袋裝置是否完整；對”床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、劑量。9.查對制度二.手術(shù)室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。9.查對制度三.藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是

28、否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。9.查對制度四.血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時，查對單

29、位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。七、放射線科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代

30、謝等部門)1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。10.病歷書寫與管理制度客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。時限的要求：6h，8h，24h，48h上交具體內(nèi)容參見山東省病歷書寫基本規(guī)范怎樣才能完成一份優(yōu)秀的病歷？三級病歷質(zhì)控體系構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理委員會質(zhì)控科護(hù)理部病案室科室病歷

31、質(zhì)量控制小組三 級 質(zhì) 控 體 系 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 要 點 病歷質(zhì)量控制10.病歷書寫與管理制度三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控，科室病歷質(zhì)量控制小組，由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成，負(fù)責(zé)本科病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組成，定期對全院各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 （6月份優(yōu)秀電子病歷評比）11.值班與交接班制度1、非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值

32、班醫(yī)師。2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病房，對危重病人應(yīng)做好床旁交接。3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。11.值班與交接班制度5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請查看病人時，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式。7、值班醫(yī)

33、師在每日病房交接班晨會上，應(yīng)將病人情況重點向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。12.分級護(hù)理制度分級護(hù)理：患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理分級依據(jù) 1. 維持生命，實施搶救性質(zhì)量的重癥監(jiān)護(hù)患者， 2.病情危重

34、，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者； 3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；護(hù)理要求 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； 根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實施床旁交接班。特級護(hù)理 分級護(hù)理制度 病情依據(jù) 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者 病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者 自理能力重度依賴的患者護(hù)理要求 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患

35、者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。一級護(hù)理 分級護(hù)理制度 分級依據(jù) 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者病情穩(wěn)定，仍需臥，且自理能力輕度依賴的患者病情趨于穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者護(hù)理要求 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)二級護(hù)理 分級護(hù)理制度 病情依據(jù) 病情穩(wěn)定或處

36、于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。護(hù)理要求 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護(hù)理 分級護(hù)理制度13.新技術(shù)準(zhǔn)入制度目 的 加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。適用對象 凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項目 分類 探索性新技術(shù)：指本院引進(jìn)或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。 一般性新技術(shù)：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的

37、常用診療項目。 要 點 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 要 求 新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。 實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)教科。 醫(yī)教科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 要 點 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 要 求 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)教科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科

38、提交總結(jié)報告，醫(yī)政(務(wù)) 科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。 科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 要 點 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度14.“危急值”報告制度危急值概念：是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。制度目的：將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療

39、措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，要求：各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”， 在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在危急值結(jié)果登記本中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。14.“危急值”報告制度 -具體操作程序1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，

40、檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在檢查危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行

41、復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。14.“危急值”報告制度 -具體操作程序 五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。 六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。 七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。 八、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考

42、核內(nèi)容。醫(yī)療安全科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進(jìn)措施。15. 抗菌藥物分級管理制度2015抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則指出：抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。15.1抗菌藥物分級原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將

43、抗菌藥物分為三級。1.非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，國家處方集和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。2.限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。3.特殊使用級：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。15.2分級管理1“限制使用”的抗菌藥物，須

44、由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。2“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。3臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。4緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限

45、的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。15.3抗菌藥物分級管理目錄2011衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄(試行)魯衛(wèi)醫(yī)字2012110號(關(guān)于印發(fā)山東省抗菌藥物分級管理目錄(2012年版)的通知).doc我們醫(yī)院常用抗菌藥物分級管理目錄16.手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。手術(shù)安全核查麻醉實施前三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否

46、完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。患者離開手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。17.臨床用血審核制度為了更好地貫徹執(zhí)行中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、規(guī)范用血

47、，加強(qiáng)血液使用的管理，結(jié)合我院輸血工作實際情況，特制定本制度。1.臨床用血必須根據(jù)患者病情計劃用血，遵循合理、科學(xué)的原則，不得浪費和濫用血液。(能不輸就不輸，能少輸就少輸，必須輸盡量輸成分血）2.積極推行成分輸血，做到一血多用，節(jié)約血液。3.凡患者血紅蛋白大于100g/L和血細(xì)胞壓積高于于30不屬輸血適應(yīng)癥。4.同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。5.同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。17.臨床用血

48、審核制度6.同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升時，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科主任核準(zhǔn)簽字后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。7.以上第4、5、6條規(guī)定不適用于急救用血，急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。8.在推行成分血及用血量時認(rèn)真參照內(nèi)科輸血指南、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南中相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行。9.凡需輸注新鮮全血的均需辦理病情證明經(jīng)科主任簽字后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。10.輸血科工作人員根據(jù)申請單上的年齡、診斷、目的及相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格審查申請的血液品種和血量，必要時要與臨床醫(yī)生聯(lián)系。17.臨床用血審核制度不合理使用紅細(xì)胞：非手術(shù)科

49、室: 患者Hb(血紅蛋白)60g/L或Hct（紅細(xì)胞壓積）0.2，無缺氧癥狀；輸血前常規(guī)應(yīng)用地塞米松手術(shù)科室: 紅細(xì)胞用量過大，患者失血量100g/L時使用紅細(xì)胞；不合理使用血漿：擴(kuò)容 ？補充白蛋白 ？補充營養(yǎng) ？ 與RBC搭配輸注 ？術(shù)后促進(jìn)傷口愈合 ？用量？外科輸血指南（一）紅細(xì)胞：血紅蛋白100g/L，可以不輸血紅蛋白100109/L，可以不輸血小板計數(shù)正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法令抗凝血作用（四）冷沉淀 纖維蛋白原0.8g/L（五）全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克的患者持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30%內(nèi)科輸血指南（一）紅細(xì)胞 血紅蛋白60g/L或Hct50109/L，不輸血小板血小板計數(shù)10-50109/L，伴有出血，可輸血小板血小板計數(shù)5109/L，應(yīng)立即輸血小板（三）新鮮冰凍血漿主要用于補充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者（四）普通冰凍血漿主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子（五）洗滌紅細(xì)胞用于對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀