室性心律失常診斷與治療公開課

1、室性心律失常診斷與治療公開課概 念室性心律失常是指起源于希氏束以下的異位激動(dòng)，心電圖表現(xiàn)為寬QRS波。分 類室性心律失常緩慢型室性心律失?？焖傩褪倚孕穆墒СＪ倚砸莶倚砸莶穆墒倚栽绮倚孕膭?dòng)過速心室顫動(dòng)室性早搏和室速是臨床最常見的一組心律失常，其病理基礎(chǔ)和預(yù)后差異很大，可以是良性的，也可以危及到人體的生命，近年來在診斷和治療上取得了不少進(jìn)展，現(xiàn)就室早和室速的診斷治療及其進(jìn)展作一介紹。分 類室早的定義和基本類型： 室早是指提前出現(xiàn)的起源于希氏束以下(包括心室肌或心室肌內(nèi)浦肯野纖維)單個(gè)或連續(xù)二個(gè)異常電激動(dòng)。根據(jù)臨床特點(diǎn)分為：(1)單發(fā)和成對(duì)發(fā)放(成對(duì)室早)；(2)偶發(fā)和頻發(fā)(頻發(fā)室早，30次h

2、)；(3)單形和多形；(4)單源和多源。室早的診斷治療進(jìn)展室早的診斷性評(píng)估： 大多數(shù)無結(jié)構(gòu)性心臟?。⊿HD）的室性早搏（PVC）患者預(yù)后良好。極少數(shù)PVC患者例外，期前搏動(dòng)與其前的心搏之間的偶聯(lián)間期短（10%）患者或疑有SHD的患者。室早的診斷治療進(jìn)展SHD評(píng)估手段： 3.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 對(duì)所選患者，特別當(dāng)癥狀與運(yùn)動(dòng)存在關(guān)聯(lián)時(shí)，應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以確定運(yùn)動(dòng)是促進(jìn)或抑制PVC，評(píng)估是否誘發(fā)較長(zhǎng)時(shí)程的室性心律失常。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性可降低兒茶酚胺性多形性室性心動(dòng)過速（CPVT）作為基本病因的可能性。隨運(yùn)動(dòng)而惡化的室性期前搏動(dòng)應(yīng)予進(jìn)一步檢查，這些患者很可能需要治療。室早的診斷治療進(jìn)展SHD評(píng)估手段： 4.影像學(xué)檢

3、查： 雖然多數(shù)PVC患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動(dòng)圖能作出正確評(píng)估，對(duì)不能確定有無SHD者，增強(qiáng)MRI能提供額外的診斷和預(yù)后數(shù)據(jù)。盡管沒有大范圍研究調(diào)查哪些患者應(yīng)行MRI檢查，MRI可指導(dǎo)多種辦法PVC的SHD，包括擴(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌?。℉CM），肉樣瘤病，淀粉樣變性和致心律失常右心室心肌?。ˋRVC）的治療。由增強(qiáng)MRI檢測(cè)到的心室壁運(yùn)動(dòng)異常和心肌疤痕為這些情況提供了有用的預(yù)后信息。室早的診斷治療進(jìn)展無SHD患者的治療指征： 經(jīng)醫(yī)師解釋并確保良性特征后臨床癥狀不緩解是無SHD PVC治療的最常見指征。對(duì)于縱向影像監(jiān)測(cè)提示階段性左心室收縮功能下降或心室容量增加的一些患者，無癥狀的頻發(fā)PVC

4、需要治療。對(duì)于PVC10000/24h患者，應(yīng)作超聲心動(dòng)圖和24h動(dòng)態(tài)心電圖隨訪復(fù)查，應(yīng)了解PVC負(fù)荷隨時(shí)間而波動(dòng)。室早的診斷治療進(jìn)展SHD患者的治療指征： 對(duì)于SHD患者，癥狀成為是否考慮治療的主要理由。對(duì)于伴有心功能障礙的患者，消除高負(fù)荷PVC后左心室功能明顯改善，即使存在明顯的瘢痕形成。當(dāng)頻發(fā)PVC干擾心臟再同步化治療時(shí)，導(dǎo)管消融也是有助的。室早的診斷治療進(jìn)展室早治療： （1）藥物治療：對(duì)醫(yī)師解釋并確保良性特征后癥狀仍然不能有效控制的患者，可給予受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但療效非常有限，只有10%-15%患者PVC抑制達(dá)到90%。室早的診斷治療進(jìn)展室早治療： （2）導(dǎo)管消融治療：

5、對(duì)于那些經(jīng)保守治療癥狀仍然很明顯或高負(fù)荷PVC伴左心室收縮功能下降的患者，建議導(dǎo)管消融。研究表明消融效率高，成功率可達(dá)74%100%。然而，手術(shù)的成功依賴于起源部位，冠狀竇或心外膜起源療效低于其他部位。多形性PVC或手術(shù)中無法誘發(fā)臨床PVC圖形的患者，導(dǎo)管消融療效降低。雖然完全消除PVC是消融的目標(biāo)，應(yīng)注意到部分成功仍然伴隨明顯的左心室收縮功能改善。 室早的診斷治療進(jìn)展室速的定義和基本類型： 室速是指其中如連續(xù)三個(gè)以上自發(fā)或連續(xù)六個(gè)以上誘發(fā)室早定義為室速。有多種分類方法：(1) 陣發(fā)性和持續(xù)性：室速持續(xù)短于30s為陣發(fā)性(或稱非持續(xù)性室速)，大于30s為持續(xù)性室速(無休止室速持續(xù)24h，經(jīng)藥物

6、或電復(fù)律無效)。(2)根據(jù)心電圖分類：?jiǎn)涡魏投嘈涡允遥菏宜僦甉RS波形態(tài)單一者為單形性室速，室速之QRS波形態(tài)2種或2種以上為 多形性室速(尖端扭轉(zhuǎn)性室速，QT正常的多形性室速)；并行性室速；紊亂性室速。(3)根據(jù)發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力分為良性，潛在惡性、惡性。(4)根據(jù)是否合并有器質(zhì)性心臟病分為特發(fā)性室速和器質(zhì)性心臟病室速。室速的診斷治療進(jìn)展室速的病因： 部分室速心臟無結(jié)構(gòu)異常稱為特發(fā)性室速。主要包括：(1)特發(fā)性左室室速；(2)右室流出道室速； 合并有心臟結(jié)構(gòu)異常包括：冠心病伴心肌梗死者；非缺血性擴(kuò)心?。环屎裥孕呐K??；致心律失常性右室心肌病；炎癥性疾患(心肌炎)、浸潤(rùn)性疾病(肉芽腫、腫瘤)； 合并

7、有心臟離子通道的異常包括：長(zhǎng)QT綜合征；Bruggnde綜合征室速的診斷治療進(jìn)展室速的發(fā)病機(jī)制： 心室的自律性增高； 后除極和觸發(fā)活動(dòng)； 心臟激動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返激動(dòng)。室速的診斷治療進(jìn)展室性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)（束支阻滯）室上速伴預(yù)激心室起搏律常見的幾種寬QRS心動(dòng)過速1.臨床表現(xiàn)2. 心電圖特點(diǎn) 房室分離 室上性?shī)Z獲與融合波 心電軸 胸導(dǎo)聯(lián)同向性 QRS波形態(tài) QRS波時(shí)限3.心臟電生理檢查鑒別要點(diǎn)1.器質(zhì)性心臟病史 心肌梗死、心絞痛、充血性心衰、心源性猝死 其他心臟病史 絕大多數(shù)為 VT（80%）2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性 SVT 絕大多數(shù)穩(wěn)定 VT 部分穩(wěn)定，易誤診為“SVT”,常

8、在靜推異搏定后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定鑒別要點(diǎn)-臨床表現(xiàn) 房室分離 室上性?shī)Z獲與融合波 心電軸 胸導(dǎo)聯(lián)同向性 QRS波形態(tài) QRS波時(shí)限 鑒別要點(diǎn)-心電圖房室分離（診斷室速的特異性是100%，敏感性是20% ） 描記十二導(dǎo)聯(lián)心電圖 長(zhǎng)條記錄最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)（V1/下壁）的心電圖 逆行P波數(shù)量少于QRS波數(shù)量（室率快于房率） ST-T形態(tài)不規(guī)整提示房室分離 心室奪獲和室性融合波 食管導(dǎo)聯(lián) 心電圖-房室分離心電圖-房室分離心電圖- ST-T不規(guī)整心電圖-室性融合波竇性心律的心電圖心動(dòng)過速發(fā)作心電圖-心室奪獲和室性融和波 室速發(fā)作時(shí)，室上性激動(dòng)仍可下傳到心室，使心室除極產(chǎn)生一個(gè)室上性QRS波，其前有相關(guān)P波

9、，且P-R間期0.12s。 VT (E)融和波（F）奪獲（C）V1EFC正常心電軸 normal axisaVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVF顯著左偏-30 中度左偏電軸不偏輕度左偏+30輕度或中度右偏+90 +120顯著右偏180 重度右偏(但部分靠近-90 可能屬于顯著左偏) 無人區(qū)電軸-無人區(qū)電軸 I、AVF導(dǎo)聯(lián)主波向下指QRS波極向均為正向或負(fù)向負(fù)向同向性：VT診斷的特異性及敏感性均為100%正向同向性： VT敏感性：60%-70% SVT : A-WPW心電圖-胸導(dǎo)聯(lián)同向性心電圖-胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性胸前導(dǎo)聯(lián)正向同向性:絕大多數(shù)是VT胸前導(dǎo)聯(lián)

10、正向同向性:少數(shù)情況下為SVT寬QRS波呈RBBB圖形 QRS波時(shí)限140ms 室速 心肌內(nèi)傳導(dǎo)障礙的室上速心電圖-QRS波的時(shí)限寬QRS波呈LBBB圖形 QRS波時(shí)限120-160ms之間 室上速伴差異性傳導(dǎo) 特發(fā)性室速： RVOT QRS波時(shí)限160ms 室速 室上性伴心肌嚴(yán)重的室內(nèi)傳導(dǎo)障礙心電圖-QRS波時(shí)限Akhter提出具體診斷VT的標(biāo)準(zhǔn)： 右束支阻滯：QRS140ms 左束支阻滯：QRS160ms QRS波時(shí)限大于200ms,絕大多數(shù)為VT心電圖-QRS波時(shí)限QRS呈RBBB圖形 V1導(dǎo)聯(lián) rSr,rsr,rR,rRS SVT伴差傳 qR ,Rs或R波時(shí)限30ms : VT V6導(dǎo)

11、聯(lián) R/S1 呈qRs, RS, Rs SVT伴差傳 R/S30ms : s波降支有頓挫 或QRS波R至S的最低點(diǎn)60ms VT V6導(dǎo)聯(lián) 起始“q”波消失，呈RR或單形性R波 SVT伴差傳 起始有Q波（如QR、QS、QrS）或Rr型 VT心電圖-QRS波形態(tài)QRS波形態(tài)比預(yù)期LBBB或RBBB形態(tài)差別越大，則約可能是VTQRS寬度在心動(dòng)過速時(shí)，有寬有窄， 幾乎可以排除VT心電圖-QRS波形態(tài)1.Wellens方案 - 19782.Kindwall方案 - 1988 3.Brugada方案 - 19914.Griffith 方案- 1991 5.Vereckei 方案- 2007 寬QRS波心

12、動(dòng)過速診斷流程Vereckei四步法則AVR導(dǎo)聯(lián)起始為R波時(shí)診斷為室速Q(mào)RS波起始為r或q波形成rS、qr或qR型時(shí)，或q波的時(shí)限40ms時(shí)診斷為室速當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波為QS型時(shí)，其起始部分（QRS波起始到QS波最低點(diǎn)之間）存在頓挫計(jì)算Vi和Vt值的比較Vi值（QRS波起始40ms的激動(dòng)速率）Vt值（QRS波終末40ms的激動(dòng)速率 心室率極快 寬QRS心動(dòng)過速 心室率絕對(duì)不齊預(yù)激合并房顫表現(xiàn)治療原則：室性心動(dòng)過速一旦發(fā)生，應(yīng)立即終止發(fā)作消除誘因，注意低血鉀，洋地黃藥物的使用積極治療原發(fā)病，如糾正心衰，心梗后室壁瘤的治療等預(yù)防室性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)，在室性心動(dòng)過速終止后，應(yīng)使用藥物或非藥物措施預(yù)防室性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)防治心臟性猝死室性心動(dòng)過速治療 1.靜脈注射 利多卡因；胺碘酮；普羅帕酮 2.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，多發(fā)生在Q-T間期延長(zhǎng)時(shí)?？刹捎卯惐I上腺素、阿托品靜注，或快速人工心臟起搏，忌用類抗心律失常藥物藥物治療3.靜脈給予大劑量硫酸鎂，對(duì)低血鎂及血鎂正常的難治性室速和室顫、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、洋地黃中毒病人均有效。對(duì)沒有洋