低糖高能脂腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)對(duì)支持改善機(jī)械通氣COPD患者

1、低糖高能脂腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)對(duì)支持改善機(jī)械通氣COPD患者的臨床療效影響及經(jīng)濟(jì)學(xué)意義王宏星 夏艷 邵少英（南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 無錫 214041）摘要：目的 觀察低糖高脂肪營養(yǎng)支持在機(jī)械通氣COPD患者中的臨床療效。方法：將103例機(jī)械通氣COPD患者隨機(jī)分成三組：研究A組34例，研究B組36例，對(duì)照組33例。三組均予吸氧、抗感染、解痙平喘、化痰、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。研究A組予低糖高脂肪腸內(nèi)營養(yǎng)支持EN，聯(lián)合傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)支持PN；研究B組予低糖高脂肪腸外與EN聯(lián)合低糖高脂腸內(nèi)營養(yǎng)支持PN；對(duì)照組予傳統(tǒng)腸內(nèi)EN聯(lián)合與腸外營養(yǎng)支持PN，療程均為10天。在研究前1天、研究后

2、第10天分別對(duì)三組患者進(jìn)行血?dú)夥治鲋笜?biāo)、呼吸功能狀況測定。；出院時(shí)對(duì)于并對(duì)患者脫機(jī)時(shí)間、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、營養(yǎng)支持費(fèi)用等方面亦進(jìn)行比較。結(jié)果：研究A和B組兩組在營養(yǎng)狀況、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、呼吸功能狀況方面改善情況均較對(duì)照組有顯著性差異（P0.05；），而且研究B組比研究A組改善情況更明顯（P0.05）；研究A和B兩組在脫機(jī)時(shí)間、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、營養(yǎng)支持費(fèi)用均較對(duì)照組少（P0.05），而研究B組較研究A組更少（P0.05）。結(jié)論：低糖高脂肪腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持治療較以往常規(guī)治療及單純低糖高脂肪腸內(nèi)營養(yǎng)能更明顯改善機(jī)械通氣COPD患者的癥狀和體征，明顯改善人體血?dú)夥治龊头喂δ?，?duì)糾正呼吸衰竭有

3、良好療效。關(guān)鍵詞： 腸內(nèi)營養(yǎng) ；低糖高脂 ；呼吸商 ；機(jī)械通氣 ；慢性阻塞性肺病Clinical effect and significance in economics of low carborhydrate and high fat paraenteral and enteral nutrient solution in improving chronic obstructive pulmonary disease patients under mechanical ventilation Wang hong-xing Xia yan Shao shao-ying（Department

4、of Clinical Nutrition，affiliated No.3 Hospital，Nantong University，Wuxi 214041）Abstract Objective to evaluate clinical curative effects of low carborhydrate and high fat paraenteral and enteral nutrition in COPD patients complicated by respiratory failure. Methods 103 patients with COPD patients unde

5、r mechanical ventilation were randomly divided into three groups . There are 34 people in treatment group A，there are 36 in treatment group B , and 33 in control group. Anti-infection,oxyen inhalation,spasmolysis and anti- asthma,eliminating phlegm,correcting acid-base inbalance and electrolyte diso

6、rder and so on were used in the three groups. The treatment group A were given low carborhydrate and high fat enteral nutrition support, adding traditional paraenteral nutrition support. The treatment group B were given low carborhydrate and high fat paraenteral and enteral nutrition support.While t

7、he control group were given traditional nutritional support for 10 days. When one day before and 10 days after the study, blood gas analysis index, respiratory function condition were determined in the three groups of patients. And we also observe the three groups in complications ，offline period，ho

8、spitalization days，hospital total cost and nutritional support costs. Result The levels of第一作者：王宏星，男，1983年-，醫(yī)師，研究方向：危重癥營養(yǎng)支持。E-mail:。Tellood gas analysis index, respiratory function condition in the two treatment groups were increased significantly as compared with the control group (P0.

9、05), and the treatment group B more obviouslly(P0.05). And the two treatment groups also have a better effect in helping early from respirator, shortening hospitalization days, saving hospital total cost and Nutritional support costs than the control group(P0.05), the treatment group B is the best(P

10、0.05），(見表1) 表1 三組患者治療前一般資料比較 sTable1 To compara the general information before the nutritional therapy of the three groups組別性別（男：女）年齡（歲）病程（年）體重差（標(biāo)準(zhǔn)體重-實(shí)際體重）體質(zhì)指數(shù)（BMI，Kg/m2）研究A組1719：171860.9712.3514.597.9310.53.120.73.9研究B組1819：186160.0612.1714.378.010.421.03.45對(duì)照組1720：161961.3111.814.038.1310.120.83.3

11、4.0與對(duì)照組相比，P0.051.2方法三組患者營養(yǎng)治療前測定二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、血PH值、氧耗量(VO2)、二氧化碳生成量(VCO2)、呼吸商（RQ）、每分鐘通氣量(VE)，同時(shí)測定血常規(guī)、電解質(zhì)、血脂、血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞比例等指標(biāo)。三組患者均予抗感染、吸氧、解痙平喘、化痰、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等治療。三組患者的熱量供給標(biāo)準(zhǔn)參照HarrisBrnedict公式，先計(jì)算出基礎(chǔ)能量消耗（BEE），每天熱量供給（KJ/d）=BEEC1.11.3，式中C為校正系數(shù)，男性1.16，女性1.19。研究A組予低糖高脂肪腸內(nèi)營養(yǎng)支持EN和常規(guī)腸外營養(yǎng)支持和

12、常規(guī)PN。腸外營養(yǎng)中由PN由5%葡萄糖、20%脂肪乳、18AA氨基酸按常規(guī)比例提供（靜配中心自配，即未考慮限制碳水化合物量，經(jīng)處理我們比例安排上由葡萄糖提供能量占腸外營養(yǎng)部分非蛋白質(zhì)總熱量8070%左右，脂肪占2030%左右，基本與正常人的三大產(chǎn)能物質(zhì)比例一致）， 腸內(nèi)營養(yǎng)液EN配方提供脂肪35%、碳水化合物50%、蛋白質(zhì)15%（瑞先，低糖高能型營養(yǎng)制劑，由華瑞公司生產(chǎn)的低糖高能型營養(yǎng)制劑瑞先提供（脂肪35%、碳水化合物50%、蛋白質(zhì)15%）。研究B組予低糖高脂肪腸內(nèi)EN和腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合低糖高脂PN。腸外營養(yǎng)中由PN由5%葡萄糖、20%脂肪乳、18AA氨基酸按低糖高脂比例提供（靜配中心自配，

13、即考慮限制碳水化合物量，比例安排上由葡萄糖提供能量占腸外營養(yǎng)PN部分非蛋白質(zhì)總熱量50%以下，脂肪占50%左右，與正常人三大產(chǎn)能物質(zhì)比例相比，糖分份額較低，脂肪比例較高，單位能量提供較多）， 腸內(nèi)營養(yǎng)液EN配方提供脂肪35%、碳水化合物50%、蛋白質(zhì)15%（瑞先，低糖高能型營養(yǎng)制劑，由華瑞公司生產(chǎn)的低糖高能型營養(yǎng)制劑瑞先提供）（脂肪35%、碳水化合物50%、蛋白質(zhì)15%）。對(duì)照組予傳統(tǒng)常規(guī)營養(yǎng)支持。靜脈營養(yǎng)PN采用：每天提供非蛋白質(zhì)熱量約83.68104.6KJ(2025kcal)/kg，氮量0.16g/kg，氮熱比1：125156.25，其中非蛋白質(zhì)熱量由？5%葡萄糖與20%脂肪乳提供，脂肪

14、供能占非蛋白質(zhì)熱量的20%左右，同時(shí)給予電解質(zhì)溶液及維生素。腸內(nèi)營養(yǎng)液EN瑞素：脂肪30%、碳水化合物55%、蛋白質(zhì)15%。三組患者腸內(nèi)營養(yǎng)EN均采用鼻飼管方式，持續(xù)重力輸注。開始腸內(nèi)營養(yǎng)EN治療的1-2天為適應(yīng)期，輸注劑量由50100ml/次逐步加量，基本在400-600ml/d，,觀察患者有無應(yīng)激反應(yīng)，然后根據(jù)患者的個(gè)體差異和耐受程度逐漸調(diào)整輸入量，直至過渡到正常需要量1200-2000ml/d。三組患者腸外營養(yǎng)PN均采用經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺置管，24小時(shí)均勻持續(xù)滴注。營養(yǎng)支持每日能量供應(yīng)量盡可能按照計(jì)算結(jié)果要求供給，最初以PN為主（能量基本占PN和EN支持總能量的60%80%）、EN為

15、輔，逐步過渡到以EN為主（能量基本占PN和EN支持總能量的55%75%）的模式。三兩組均觀察至第10天。結(jié)束后復(fù)查測定二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、血PH值、氧耗量(VO2)、二氧化碳生成量(VCO2)、呼吸商（RQ）、每分鐘通氣量(VE)，血常規(guī)、電解質(zhì)、血脂、血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞比例等項(xiàng)目。另外，分別記錄三組脫機(jī)時(shí)間、PN和EN使用天數(shù)，住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、營養(yǎng)支持費(fèi)用。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法所有計(jì)數(shù)資料均以s表示，重復(fù)測量方差分析，t檢驗(yàn)SPASS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，檢驗(yàn)P0.05表示差異有顯著性。 結(jié)果2.1 治療中，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，研究

16、A組和研究B組各有1例10小時(shí)后出現(xiàn)輕度腹脹及腹部不適，對(duì)照組例患者12小時(shí)后出現(xiàn)暫時(shí)性的輕度腹瀉，減慢輸注速度和調(diào)整輸入劑量后，癥狀逐漸緩解。三組患者治療中未曾發(fā)生其他腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)相關(guān)性意外。在整個(gè)觀察期中，研究A組有3人因轉(zhuǎn)院等原因脫落，研究B組有1人因轉(zhuǎn)院而脫落，對(duì)照組中有6人因轉(zhuǎn)院等原因脫落。其余患者均情況較好，完成觀察期。2.2 營養(yǎng)支持治療10天后三，研究組的血?dú)夥治銮闆r,RQ,VCO2,VO2,VE比對(duì)照組有明顯改善（P0.05），并且研究B組較研究A組改善更為明顯（P0.05）。（表2）表2 三組患者營養(yǎng)支持前后血?dú)夥治龊秃粑δ軠y定結(jié)果 sTable2 The result

17、s of the three groups of blood gas analysis index and respiratory function condition after and before the nutrition supoort 組別n時(shí)間呼吸功能血?dú)夥治龆趸忌闪?VCO2) (ml)氧耗量(VO2) (ml)呼吸商(RQ)每分鐘通氣量(VE)PH值二氧化碳分壓（PaCO2）(kPa)氧分壓（PaO2）(kPa)研究A組34治療前1天33754355470.910.0812.82.97.350.237.50.59.30.5治療后10天26228*33031*0.860.

18、05*11.11.6*7.410.05*5.90.6*10.20.6*研究B組36治療前1天34752356430.920.0612.82.67.330.217.40.79.30.6治療后10天25023*,*31325*,*0.820.02*,*10.11.7*,*7.390.03*,*5.50.5*,*10.90.2*,*對(duì)照組33治療前1天34449352490.910.0712.63.07.360.227.40.69.20.7治療后10天28932*34343*0.900.06*12.02.3*7.400.11*6.50.5*9.50.9*與對(duì)照組比較P0.05；*與研究A組比較P0.

19、052.3 營養(yǎng)支持治療10天后，研究組兩組的血脂均較對(duì)照組升高（P0.05），且研究B組升高更為明顯（P0.05）。但是這一情況在出院前復(fù)查時(shí)有很大改善。（見表3）表3 三組血脂變化 sTab3 The variation of the three group 組別n時(shí)間血脂膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)研究A組34治療前1天4.731.201.010.55治療后10天5.191.33*1.150.67*出院前4.951.12*1.050.60*研究B組36治療前1天4.691.251.030.59治療后10天5.521.41*,*1.380.70*,*出院前5.011.20

20、*1.090.57*對(duì)照組33治療前1天4.711.251.010.61治療后10天4.981.471.080.53出院前4.841.36*1.020.50*與對(duì)照組比較P0.05；*與研究A組比較P0.05；*與治療后10天比較P0.052.4 三組脫機(jī)時(shí)間、PN和EN使用天數(shù)，住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、營養(yǎng)支持費(fèi)用情況：研究組兩組在脫機(jī)時(shí)間、PN和EN使用天數(shù)、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、營養(yǎng)支持費(fèi)用方面均較對(duì)照組有明顯減少，差異有顯著性（P0.05）；而且研究B組更為顯著（P0.05）。（見表4）表4 三組患者脫機(jī)時(shí)間、PN和EN使用天數(shù)，住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、營養(yǎng)支持費(fèi)用比較 sTab4 The

21、 comparation of the three groups in offline period，days of PN and EN, hospitalization days，hospital total cost and nutritional support costsn組別nPN天數(shù)EN天數(shù)脫機(jī)時(shí)間(天)住院天數(shù)(天)營養(yǎng)支持費(fèi)用(元)住院總費(fèi)用(元)研究A組364.41.5*8.62.0*8.13.3*12.24.0*2437.81210.59*19774.122730.41*研究B組333.51.1*,*7.12.3*,*6.92.8*,*11.53.1*,*2130.0911

22、2.66*,*15071.95978.33*,*對(duì)照組346.82.311.13.79.23.214.73.52763.35207.1423573.281179.54*，與對(duì)照組相比，p0.05；*，與研究A組相比，p0.053討論COPD是一種慢性消耗性疾病，多數(shù)患者伴有不同程度的營養(yǎng)不良，隨著營養(yǎng)不良進(jìn)行性加重，可嚴(yán)重影響呼吸功能，對(duì)機(jī)械通氣也會(huì)產(chǎn)生有害影響5。根據(jù)我國危重癥患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見推薦：應(yīng)盡早營養(yǎng)支持，并首選EN6。而以往的營養(yǎng)支持只注重給予充足的能量和蛋白質(zhì)，卻忽略了糖和脂肪的比例。在三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素中，葡萄糖的呼吸商是1，蛋白質(zhì)的呼吸商是0.8，脂肪的呼吸商是0.7。過量碳

23、水化合物可產(chǎn)生大量的CO2并消耗大量的O2，增加肺的通氣負(fù)荷7。另一方面使胰島素釋放，葡萄糖和磷酸結(jié)合進(jìn)入骨骼肌和肝臟，從而產(chǎn)生低磷血癥，呼吸衰竭進(jìn)一步加劇8，將會(huì)影響脫機(jī)問題。大量的臨床研究表明，適當(dāng)?shù)母咧梢詼p輕通氣負(fù)擔(dān)，使PaCO2降低，對(duì)COPD住院患者是有益的9。目前已就呼吸商相關(guān)問題在呼吸衰竭病人中應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究已經(jīng)有很多報(bào)道3,4，我們在本項(xiàng)目研究中也在研究A組（低糖高脂肪腸內(nèi)營養(yǎng)組）中得到證實(shí)：在腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)注意呼吸商問題，合理安排糖脂比例，可以明顯改善呼吸功能和血?dú)夥治鼋Y(jié)果。但是，我們機(jī)體能量代謝的情況，關(guān)于呼吸商對(duì)于疾病影響上，腸外營養(yǎng)支持時(shí)也提供了三大產(chǎn)能物質(zhì)，其糖脂比例問題是否應(yīng)該注意，以及注意到位后，是否更有利于改善患者情況？通過我們將研究B組（低糖高脂肪腸內(nèi)EN聯(lián)合與低糖高脂腸外營養(yǎng)PN組）與研究A組（低糖高脂肪腸內(nèi)營養(yǎng)EN組聯(lián)合傳統(tǒng)PN）比較后，發(fā)現(xiàn)在腸內(nèi)EN與腸外營養(yǎng)PN兩方面綜合考慮呼吸商問題，都注意到糖脂比例問題，都采用低糖高脂肪營養(yǎng)支持，要比單純僅注意腸內(nèi)營養(yǎng)支持EN方面，在改善患者呼吸功能和血?dú)夥治鰻顩r方面要好得多。本研究較以往的研究更全面地說明適當(dāng)?shù)牡吞歉咧緺I養(yǎng)支持不僅改善COPD患者明顯改善人體血?dú)夥治龊头喂δ?，?duì)糾正呼吸衰竭有良好療效；同時(shí)很直觀的結(jié)果