股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的防治課件

1、股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥防治目前股動(dòng)脈入路的總體并發(fā)癥和死亡率較低。然而，即使最優(yōu)雅的神經(jīng)血管內(nèi)介入也會(huì)因?yàn)橐幌盗醒苋肼凡l(fā)癥而黯然失色。預(yù)防并發(fā)癥的意義遠(yuǎn)大于處理并發(fā)癥。與股動(dòng)脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥皮下出血（血腫）假性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈瘺血管夾層形成血管撕裂下肢動(dòng)脈血栓形成腹膜后血腫神經(jīng)損傷穿刺點(diǎn)感染等發(fā)生原因介入操作的復(fù)雜程度穿刺方法穿刺血管穿刺點(diǎn)選擇穿刺次數(shù)止血壓迫方法器材等股動(dòng)脈解剖穿刺股動(dòng)脈是各種介入手術(shù)常用的入路，那么如何確保穿刺在股總動(dòng)脈呢？預(yù)防并發(fā)癥，需首先掌握股動(dòng)脈解剖股三角腹股溝韌帶下方肌腔隙肌及血管腔隙股動(dòng)脈主要分支旋髂淺動(dòng)脈腹壁淺動(dòng)脈陰部外動(dòng)脈股深動(dòng)脈及其分支旋股外側(cè)動(dòng)脈旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支

2、大腿肌群供血?jiǎng)用}股深動(dòng)脈閉孔動(dòng)脈分支臀下動(dòng)脈分支髂外動(dòng)脈主要分支腹壁下動(dòng)脈旋髂深動(dòng)脈DSA影像股深動(dòng)脈及分支股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)定位1.超聲引導(dǎo)下穿刺股總動(dòng)脈，這是最準(zhǔn)確的方法，可以在超聲下直接看到股動(dòng)脈和股深股淺分叉部位，從而確保穿刺在股總動(dòng)脈；2.透視下定位，一般透視下定位股骨頭內(nèi)1/3的部位，在此區(qū)域內(nèi)穿刺一般即便發(fā)生誤穿也易于壓迫止血。有些動(dòng)脈硬化嚴(yán)重的患者，透視下可以看到鈣化斑，通過(guò)透視和觸摸搏動(dòng)可以定位股動(dòng)脈；3.憑體表定位和觸診穿刺，為主要方法。穿刺點(diǎn)定位體表定位（此圖為左側(cè)）股深動(dòng)脈股淺動(dòng)脈股動(dòng)脈腹股溝韌帶髂外動(dòng)脈放射攝片定位：攝片確定股骨頭內(nèi)1/3，股動(dòng)脈位于股骨頭中心內(nèi)側(cè)1cm。確

3、定點(diǎn)之上觸診為股動(dòng)脈股動(dòng)脈穿刺手法手法有多種，總有一種適合自己。穿刺點(diǎn)噴血，導(dǎo)絲卻放不進(jìn)原因：穿刺針過(guò)深，觸及股動(dòng)脈后壁；穿刺針過(guò)淺，沒(méi)有完全穿透股動(dòng)脈前壁；穿刺點(diǎn)在動(dòng)脈側(cè)壁；進(jìn)針角度過(guò)大，導(dǎo)絲難以困難；穿刺針?lè)较蛳蛳拢瑢?dǎo)絲不能進(jìn)入；血管近心端狹窄或閉塞；穿刺針進(jìn)入股動(dòng)脈分支。處理：適當(dāng)調(diào)整穿刺針角度，適當(dāng)下壓穿刺針尾端，旋轉(zhuǎn)穿刺針?lè)较颍勾┐提樞泵娉?；也可用較軟或塑形泥鰍導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)進(jìn)入；如進(jìn)入分支，需重新穿刺。術(shù)后拔鞘止血拔鞘后常規(guī)壓迫10-25分鐘不等應(yīng)用抗聚或抗凝患者，延遲壓迫時(shí)間肝素化病人建議中和肝素化或自然代謝后拔鞘凝血功能障礙、術(shù)中肝素化、導(dǎo)管鞘較粗，可考慮血管閉合裝置。穿刺點(diǎn)并發(fā)

4、癥的防治穿刺點(diǎn)并發(fā)癥，如處理不及時(shí)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，往往更難處理。需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。（一）穿刺點(diǎn)出血影響穿刺點(diǎn)出血的因素女性體重過(guò)輕高血壓肥胖置鞘時(shí)間過(guò)長(zhǎng)肝素用量較大血管鞘直徑較大同時(shí)使用溶栓藥物高齡拔管后壓迫不當(dāng)反復(fù)穿刺損傷凝血功能障礙穿刺點(diǎn)附近出現(xiàn)突出性包塊，提示血腫。處理：少量出血，可機(jī)械壓迫法控制必要時(shí)去肝素化壓迫無(wú)效，需進(jìn)一步介入治療或外科方法止血（二）假性動(dòng)脈瘤原因：股動(dòng)脈低位穿刺（穿刺點(diǎn)位于股深動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈），出血后血腫與官腔之間有血流交通。表現(xiàn)：介入操作數(shù)天后有穿刺部位疼痛感，局部可觸及博動(dòng)性液性包塊，聽(tīng)診可聞及收縮期血管雜音。處理方法處理原則：依據(jù)瘤體的大小、嚴(yán)重程度

5、及是否繼續(xù)需抗凝治療而定。假性動(dòng)脈瘤直徑小于2cm，一般會(huì)自行消失，臨床僅需觀察有無(wú)變化假性動(dòng)脈瘤較大，可采用超聲定向壓迫、經(jīng)皮凝血酶/膠原注射、動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞或覆膜支架置入等（1）壓迫止血延長(zhǎng)壓迫時(shí)間：直徑小于2cm的假性動(dòng)脈瘤，一般會(huì)自發(fā)消失，臨床僅需觀察有無(wú)變化。超聲定向壓迫法：超聲定位下壓迫動(dòng)脈瘤頸部，使瘤體內(nèi)形成血栓，達(dá)到阻斷瘤腔和官腔之間交通的目的，成功率55-90%，缺點(diǎn)是耗時(shí)費(fèi)力，患者不適合疼痛明顯，再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶原理：利用凝血酶與血液接觸后迅速誘導(dǎo)血栓形成，因成功率高而廣泛使用。方法：超聲引導(dǎo)下將凝血酶（500-10000U）注射到假性動(dòng)脈瘤

6、內(nèi)。優(yōu)點(diǎn)：成功率高且成本低廉、技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、避免了再次血管內(nèi)介入治療、有利于保留局部的再次穿刺功能。缺點(diǎn)：該技術(shù)目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用中存在一個(gè)很重要的法律問(wèn)題，就是在凝血酶的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)上明確標(biāo)明了禁止血管內(nèi)使用。（3）栓塞方法：可采用經(jīng)對(duì)側(cè)或同側(cè)順性或逆行動(dòng)脈途徑插管，將指引導(dǎo)管送至瘤頸開(kāi)口處，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管送入瘤頸或瘤腔內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)管送入彈簧圈、生物膠、自體脂肪組織、凝血酶等栓塞或促凝材料。優(yōu)點(diǎn)：治療成功后不影響局部再次穿刺。缺點(diǎn)：需要再次穿刺血管、技術(shù)要求高且成本較昂貴。（4）覆膜支架方法：覆膜支架封閉破裂口附近的動(dòng)脈血管段，尤其適用于同時(shí)合并動(dòng)靜脈漏的患者成功率高，效果確切。要求：近段鉚定區(qū)

7、最好不少于2 cm，遠(yuǎn)段鉚定區(qū)不少于1 cm。一般使用自膨式覆膜支架，以免因肢體活動(dòng)或受到外力壓迫使支架變形。缺點(diǎn)：一般不適合股動(dòng)脈分叉部假性動(dòng)脈瘤，因?yàn)橹萌胫Ъ芎罂赡軐?dǎo)致其中一只血管閉塞；放置支架后，此部位不能再作為介入治療入路；有支架內(nèi)血栓形成和血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)：能有效地封閉破裂口，且不影響再次血管穿刺；缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，不宜用于破裂口較大的假性動(dòng)脈瘤。（5）血管閉合器封堵非手術(shù)方法失敗后才采用外科法修復(fù)，是假性動(dòng)脈瘤最徹底的治療方法。（6）外科修復(fù)動(dòng)脈破口（三）腹膜后血腫原因：股動(dòng)脈高位穿刺或股動(dòng)脈后壁穿通。表現(xiàn):低血壓、腹部膨隆和飽滿(mǎn)、下腹部疼痛等檢查:盆腔CT或B超探查，

8、嚴(yán)重者，緊急行對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺DSA以明確出血部位和程度腹壁下動(dòng)脈損傷腹膜后血腫分為：穩(wěn)定型和擴(kuò)展型穩(wěn)定型：小血管破裂引起，易局限并停止，觀察血腫無(wú)變化或逐漸縮小，血腫無(wú)波動(dòng)。擴(kuò)展型：由于大血管破裂，血腫迅速擴(kuò)散到腹膜后間隙，動(dòng)態(tài)觀察血腫逐漸增大，血腫波動(dòng)性明顯，患者生命體征不穩(wěn)定，血壓下降，心率增快，脈搏減弱等。處理原則：快速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，配血等停止使用抗凝劑并使血液去肝素化；糾正低血容量，根據(jù)情況輸注晶體液體、血液成分或全血；腹脹明顯者，留置胃管，予以胃腸減壓；如DSA發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，應(yīng)進(jìn)一步介入治療。嚴(yán)重者，緊急行對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺DSA以明確出血部位和程度，如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，可以使用球囊

9、壓迫或明膠海綿臨時(shí)填塞止血。如長(zhǎng)時(shí)間球囊壓迫仍然不能終止出血，可考慮放置覆膜支架以封閉出血點(diǎn)。如以上失敗，應(yīng)考慮外科方法開(kāi)放止血。（四）動(dòng)靜脈瘺原因：穿刺點(diǎn)過(guò)高、過(guò)低或偏內(nèi)側(cè)，多次穿刺嘗試以及凝血異常等情況下穿刺針同時(shí)穿過(guò)股動(dòng)脈和股靜脈，拔鞘后在動(dòng)靜脈之間形成了瘺道。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)在數(shù)天后，可及穿刺部位持續(xù)性血管雜音，嚴(yán)重的發(fā)生供血不足和道血現(xiàn)象。診斷：血管超聲，簡(jiǎn)單方便。股總靜脈早顯穿刺位于股深動(dòng)脈處理：大多數(shù)輕微，可自行緩解。癥狀明顯者：需封閉治療。如超聲壓迫法、覆膜支架置入，甚至外科修復(fù)。（五）下肢缺血危險(xiǎn)因素：相對(duì)較小的動(dòng)脈使用較大的血管鞘和導(dǎo)管，血管夾層或痙攣，穿刺點(diǎn)壓迫過(guò)重，患者有

10、原發(fā)性血管疾病、高齡、心肌病、血液高凝狀態(tài)等臨床表現(xiàn)（5P）：疼痛、皮膚蒼白、麻木、無(wú)脈、皮溫低處理：球囊擴(kuò)張、動(dòng)脈溶栓、支架置入，以及外科切除血栓等（五）血管夾層處理：DSA明確夾層部位及程度如夾層明顯，限制血流通過(guò)，可球囊成形和支架置入如遠(yuǎn)端未穿通，可不予特殊處理，短時(shí)間觀察破口附近有無(wú)血栓形成，夾層一般可自行閉合。（六）血管迷走反射表現(xiàn)：血壓下降，心率進(jìn)行性減慢，面色蒼白，出汗，打呵欠，惡心嘔吐等。發(fā)生：穿刺時(shí)和拔管壓迫時(shí)。處理：阿托品靜推，擴(kuò)容升血壓。預(yù)防：術(shù)前緩解患者緊張和焦慮；穿刺時(shí)充分局麻，無(wú)痛；拔管前充分?jǐn)U容，局麻無(wú)痛，心電監(jiān)測(cè)；拔管后1-2小時(shí)內(nèi)密切觀察血壓、心率等。（七）感染發(fā)生率低，一般為葡萄球菌感染，表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的發(fā)熱。寒戰(zhàn)和昏睡處理：抗感染降低并發(fā)癥重要因素選擇合適的穿刺點(diǎn)：需考慮患者的身高、體型