腎癌影像診斷與鑒別診斷【治療】課件(PPT 114頁)

1、腎癌影像診斷與鑒別診斷南昌大學第一附屬醫(yī)院影像科 肖香佐1腸道相關第1頁，共114頁。腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤，多為惡性。 2腸道相關第2頁，共114頁。腎腫瘤種類很多，根據(jù)腫瘤的來源分類： 1、來自腎實質(zhì)的腫瘤，有腎腺瘤和腎癌； 2、來自腎盂上皮的腫瘤，有移行乳頭狀瘤、移行細胞癌、鱗狀上皮癌和腺癌； 3、來自腎胚胎組織的腫瘤，有腎母細胞瘤（即Wilms腫瘤）、胚胎癌和肉瘤； 4、來自間葉組織的腫瘤，有纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤； 5、來自血管的腫瘤有血管瘤、淋巴瘤和錯構瘤； 6、來自神經(jīng)組織的腫瘤有神經(jīng)母細胞瘤、交感神經(jīng)母細胞瘤； 7、來自腎包膜的腫瘤，有纖

2、維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、混合瘤； 8、囊腫，有孤立性囊腫、多發(fā)性囊腫、囊腺瘤、皮樣囊腫、囊腺癌； 9、轉(zhuǎn)移性腫瘤。3腸道相關第3頁，共114頁。腎細胞癌是起源于腎實質(zhì)腎小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%90% 4腸道相關第4頁，共114頁。5腸道相關第5頁，共114頁。影像檢查方法超聲DSACTMRI核素6腸道相關第6頁，共114頁。7腸道相關第7頁，共114頁。8腸道相關第8頁，共114頁。9腸道相關第9頁，共114頁。10腸道相關第10頁，共114頁。多血供腫瘤增強明顯，CT值至少提高20Hu以上，表現(xiàn)為血管顯影期即皮髓質(zhì)交界相腫塊密度增高，等于或高于腎

3、實質(zhì)，以后很快下降。到腎實質(zhì)后期腎癌多數(shù)仍為低密度，腫塊與腎實質(zhì)分界清晰平掃動脈期靜脈期排泄期11腸道相關第11頁，共114頁。少血供腫塊早期增強幅度小，常在1020Hu之間12腸道相關第12頁，共114頁。WHO1997 年根據(jù)腫瘤細胞起源以及基因改變等特點制定了腎實質(zhì)上皮性腫瘤分類標準，此分類將腎癌分為： 透明細胞癌（60%85%） 乳頭狀腎細胞癌或稱為嗜色細胞癌（7%14%） 嫌色細胞癌（4%10%） 集合管癌（1%2%） 未分類腎細胞癌。13腸道相關第13頁，共114頁。2004年WHO腎細胞癌分類(10型) 家族性腎細胞癌 透明細胞性腎細胞癌 多房性囊性腎細胞癌 乳頭狀腎細胞癌 嫌色

4、性腎細胞癌 Bellini (貝利尼)集合管癌 腎髓質(zhì)癌 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌 神經(jīng)母細胞瘤相關性腎細胞癌 黏液樣小管狀和梭形細胞癌 14腸道相關第14頁，共114頁。腎細胞癌常見病理類型15腸道相關第15頁，共114頁。1、腎透明細胞性癌是最常見的腎細胞癌。既往曾使用的“腎顆粒細胞癌”16腸道相關第16頁，共114頁。腎透明細胞癌影像學特點：CT、MRI增強掃描顯示透明細胞癌血供豐富，增強程度有助于鑒別透明細胞癌與非透明細胞癌。CT增強掃描時“快進快退”是其典型的影像學表現(xiàn)，稍大的腫瘤中常見壞死、出血、囊性變,10%-15%可見鈣化。17腸道相關第17頁，共114頁。

5、平掃皮質(zhì)期實質(zhì)期排泄期腎透明細胞癌18腸道相關第18頁，共114頁?；颊?，男性，56Y。左腎上極腫塊。病理證實為透明細胞癌。19腸道相關第19頁，共114頁。20腸道相關第20頁，共114頁。鏡下所見胞漿透明豐富薄壁血管瘤細胞胞漿透亮，核小居中，間質(zhì)內(nèi)較多薄壁血管21腸道相關第21頁，共114頁。 男，45歲 隱匿性腰痛2年，血尿伴低熱2月余，無尿 頻、尿痛。22腸道相關第22頁，共114頁。病理雙腎透明細胞癌23腸道相關第23頁，共114頁。T1WI呈稍低或等信號，T2WI呈等或稍高信號。約15%伴囊性變。腎透明細胞癌24腸道相關第24頁，共114頁。2、多房囊性腎細胞癌是一種特殊類型的腎細

6、胞癌，腫瘤完全由囊腔構成，囊腔內(nèi)壁襯有小灶狀透明細胞。25腸道相關第25頁，共114頁。平掃圖像 平掃示右腎上極低密度類圓形占位，值，有分隔，邊緣光滑26腸道相關第26頁，共114頁。圖像增強掃描可見腫瘤呈多房狀，間隔強化明顯，外緣及腔內(nèi)未見強化 27腸道相關第27頁，共114頁。關鍵信息腫瘤呈多房狀，間隔強化明顯，外緣及腔內(nèi)未見強化28腸道相關第28頁，共114頁。大體所見：送檢腎組織，1396cm，腎一極見一腫塊，1076cm，呈多房囊，囊壁尚光滑，內(nèi)含灰紅灰黃粘液樣物。輸尿管長1cm，直徑0.5cm。診斷意見：（右腎）多房性囊性腎細胞癌。腎盂及右輸尿管斷端均未見癌累及29腸道相關第29頁

7、，共114頁。多房性囊性腎細胞癌需與普通型腎透明細胞癌伴囊性變鑒別30腸道相關第30頁，共114頁。CT平掃31腸道相關第31頁，共114頁。皮質(zhì)期32腸道相關第32頁，共114頁。實質(zhì)期33腸道相關第33頁，共114頁。排泄期34腸道相關第34頁，共114頁。冠狀位35腸道相關第35頁，共114頁。男 74歲 影像號：P328921病史：體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位5天余影像診斷：擬為右腎下極多房性囊性腎Ca可能性大，請結合臨床和相關檢查分析。病理診斷：（右腎）透明細胞癌（核分裂：II級）。36腸道相關第36頁，共114頁。腎臟囊性病變Bosniak 分級分級特 征級單純性囊腫：邊緣光滑，發(fā)線樣囊壁、沒

8、有分隔、鈣化、實性成分，CT測量為水樣密度，沒有強化級輕微復雜性囊腫： 1個或2個纖細（厚度1mm）分隔，或囊壁或分隔內(nèi)細小鈣化、小于3cm、高密度、邊界銳利、沒有增強的囊腫F級囊性病變含較多纖細分隔：纖細分隔及囊壁可有強化，可有小部分囊壁或分隔增厚；可有結節(jié)樣鈣化，但沒有強化，沒有強化的軟組織；大于3cm、高密度、完全位于腎內(nèi)腫物屬于該級，此級病變邊界清楚級不能定性的囊性病變：有厚而不規(guī)則分隔或囊壁，可見強化級惡性囊性病變：有增強的軟組織成分37腸道相關第37頁，共114頁。腎臟囊性占位MR的Bosniak分級I 型-良性單純囊腫：邊界清晰，類圓形，T2WI均勻高信號，T1WI均勻低信號，薄

9、壁且無分隔、無鈣化，無實性成分，增強掃描無強化，惡性1%。II 型-復雜性良性囊腫：分隔少而細?。?mm），分隔或囊壁無強化/極輕微強化，直徑小于3cm的異常信號囊腫（T1WI/T2WI信號不均勻/均勻無強化），間隔或囊壁可見菲薄鈣化，惡性2mm，增強掃描可見強化，惡性40%-60%。IV 型-惡性囊性占位病變：在III型囊性占位病灶的基礎上還可見相鄰實性軟組織病灶的強化，惡性80%。38腸道相關第38頁，共114頁。39腸道相關第39頁，共114頁。Bosniak I II 不需處理Bosniak II F 密切隨訪隨訪時間為6、12、24和36個月，40歲以下病人隨訪5年無變化可確定為良性

10、，如發(fā)現(xiàn)II F級病變升級到III級，則需要手術切除。Bosniak III IV 手術臨床意義 40腸道相關第40頁，共114頁。 3、乳頭狀腎細胞癌 影像學特點：CT、MRI檢查可顯示為囊實性或?qū)嵭阅[瘤，與透明細胞癌不同，典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增強掃描時，其強化程度較透明細胞癌輕。另一個重要的特征是其較其他亞型腎癌更多表現(xiàn)為雙側、多發(fā)。囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結節(jié)狀軟組織影，增強掃描時有強化。 41腸道相關第41頁，共114頁。男、65歲腎乳頭狀腎癌 典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增

11、強掃描時，其強化程度較透明細胞癌輕。42腸道相關第42頁，共114頁。男、65歲腎乳頭狀腎癌525998囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結節(jié)狀軟組織影，增強掃描時有強化。43腸道相關第43頁，共114頁。囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結節(jié)狀軟組織影44腸道相關第44頁，共114頁。4、腎嫌色細胞癌臨床特點：發(fā)病年齡27-86歲，平均60歲，男女發(fā)病率大致相等，無特殊的癥狀和體征。該腫瘤屬低度惡性腎細胞癌45腸道相關第45頁，共114頁。CT平掃女 47歲 P176104腰部不適 B超示左腎占位CT平掃腎內(nèi)近等密度軟組織影，邊界清楚，內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū);46腸道相關第46頁，共114頁。動脈

12、期女 47歲 P176104腰部不適 B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強，動脈期腫瘤增強不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強化。內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū)47腸道相關第47頁，共114頁。靜脈期女 47歲 P176104腰部不適 B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強，動脈期腫瘤增強不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強化。內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū)48腸道相關第48頁，共114頁。延時期女 47歲 P176104腰部不適 B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強，動脈期腫瘤增強不明

13、顯，腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強化。內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū)49腸道相關第49頁，共114頁。影像診斷：左腎良性病變，腺瘤或不典型 錯構瘤可能性大病理診斷：（左腎）嫌色細胞癌 50腸道相關第50頁，共114頁。 腎嫌色細胞癌CT51腸道相關第51頁，共114頁。 腎嫌色細胞癌MRI52腸道相關第52頁，共114頁。腎細胞癌少見病理類型53腸道相關第53頁，共114頁。 1, Bellini(貝利尼)集合管癌是指來源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤，罕見，不到腎惡性腫瘤的1%。臨床表現(xiàn)以腹部疼痛、季肋部腫塊和血尿為主。就診時淋巴結或遠處轉(zhuǎn)移比例33%

14、-83%，腎靜脈或下腔靜脈受侵比例14%-33%。54腸道相關第54頁，共114頁。腎Bellini集合管癌55腸道相關第55頁，共114頁。腎Bellini集合管癌56腸道相關第56頁，共114頁。 2、Xpll.2易位TFE3基因融合相關性腎癌此類腎細胞癌因有一染色體Xp11.2的不同的易位，均產(chǎn)生TFE3基因融合而成為腎細胞癌的獨立類型。臨床特點：主要見于兒童和年輕人，年長者少見。發(fā)現(xiàn)時多數(shù)已是進展期。57腸道相關第57頁，共114頁。 Xp11.2易位TFE3基因融合相關性腎癌58腸道相關第58頁，共114頁。 Xp11.2易位TFE3基因融合相關性腎癌59腸道相關第59頁，共114頁

15、。3、黏液樣小管狀和梭形細胞癌 此型為腎細胞癌的新類型，罕見在組織形態(tài)學的特征性表現(xiàn)是腫瘤組織同時具有黏液樣小管狀結構和梭形細胞成分。鏡下見梭形細胞和立方細胞并存，后者排列呈條索狀或小管結構，腫瘤內(nèi)可見淡染黏液樣間質(zhì)。60腸道相關第60頁，共114頁。腎粘液小管狀和梭形細胞癌61腸道相關第61頁，共114頁。4、家族性腎細胞癌許多遺傳性腫瘤綜合征可累及腎臟，每種遺傳性腫瘤綜合征有其相對應的腎癌類型，通常此類患者雙側腎臟受累，而且腫瘤呈多灶性。對致病基因突變攜帶者應定期檢查腎和腎外器官。 Von Hippel-Lindau病 遺傳性乳頭狀腎癌 遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌 Birt-Hogg-Du

16、be綜合征 3號染色體易位重構 62腸道相關第62頁，共114頁。Von-Hippel-Lindau綜合征(VHL)又稱家族性視網(wǎng)膜及中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤病，為罕見常染色體顯性遺傳病，發(fā)生率約1/36000，臨床特征為全身多臟器的腫瘤或囊腫，如視網(wǎng)膜血管瘤、小腦或血管細胞瘤、腎腫瘤、脊柱成血管細胞瘤、嗜鉻細胞瘤，以及腎、胰腺、附睪等的囊腫。VHL基因位于3號染色體，屬于腫瘤抑制基因家族。63腸道相關第63頁，共114頁。Von Hippel-Lindau 病 64腸道相關第64頁，共114頁。VHL65腸道相關第65頁，共114頁。66腸道相關第66頁，共114頁。5、腎髓質(zhì)癌亦是罕見腎惡性腫瘤

17、，幾乎均伴有鐮狀細胞性血液病，發(fā)病年齡10-40歲(平均年齡22歲)，6、神經(jīng)母細胞瘤相關性腎細胞癌臨床特點：多見于兒童腎母細胞瘤治療后長期存活的患者，偶見腎細胞癌，即可與腎母細胞瘤同時發(fā)生。男女發(fā)病率相同，平均年齡13.5歲。67腸道相關第67頁，共114頁。小腎癌是指最大直徑在3cm或以下的腎癌，大約占腎癌的9%。小腎癌分原發(fā)和繼發(fā)兩類，后者發(fā)生于Vou hipple lindau病病患者，病灶常多發(fā)；68腸道相關第68頁，共114頁。 2002 年AJCC 腎癌的TNM 分期 分期 標準原發(fā)腫瘤（T） TX原發(fā)腫瘤無法評估T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cmT1a 腫瘤

18、局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑4cmT1b 腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑7cmT2 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cmT3 侵及主要靜脈、腎上腺、腎周圍組織，但未超過腎周筋膜T3a 侵及腎上腺或腎周脂肪和（或）腎竇脂肪，但未超過腎周筋膜T3b肉眼見腫瘤侵入腎靜脈或腎靜脈段分支(含肌層)或膈下下腔靜脈T3c肉眼見腫瘤侵入膈上下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4 腫瘤浸潤超過腎周筋膜AJCC美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer)； 69腸道相關第69頁，共114頁。區(qū)域淋巴結（N）Nx 區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移無法評估N0 無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移N1 單個區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移N2 一個以上區(qū)域淋巴

19、結轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）MX 遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移如果淋巴結病理檢查結果均為陰性或僅有1 個陽性，被檢測淋巴結數(shù)目8 個，則不能評價為N0 或N1。但如果病理確定淋巴結轉(zhuǎn)移數(shù)目2 個，N 分期不受檢測淋巴結數(shù)目的影響，確定為N270腸道相關第70頁，共114頁。2002 年AJCC 腎癌臨床分期分期 腫瘤情況 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3a N0 M0 T3a N1 M0 T3b N0 M0 T3b N1 M0 T3c N0 M0 T3c N1 M0 T4 N0 M0 T4 N 1 M0 任何T N2 M

20、0 任何T 任何N M1AJCC美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer)； 71腸道相關第71頁，共114頁。72腸道相關第72頁，共114頁。腎癌臨床Robson分期 期：腫瘤位于腎包膜內(nèi)。 期：腫瘤侵入腎周圍脂肪，在仍然局限于腎周圍筋膜內(nèi)。 期：腫瘤侵犯腎靜脈或局部淋巴結，有或無下腔靜脈、腎周圍脂肪受累。 a期：腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈。 b期：區(qū)域性淋巴結受累。 c期：同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結。 期：遠處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近器官。 a期：腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官。 b期：腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。73腸道相關第73頁，共114頁。 男 47歲 腰部

21、不適半年 CT示右腎占位,靜脈癌栓.74腸道相關第74頁，共114頁。75腸道相關第75頁，共114頁。腎組織14.5*8*7cm,切開腎盂及實質(zhì),內(nèi)見灰黃腫塊二個,大小分別為5*4*3cm與10.5*7.5*7cm,切面灰黃,檢查結論:（右腎）透明細胞癌II級。腎門處見輸尿管內(nèi)可見條狀瘤組織另于腎靜脈內(nèi)見瘤栓。腎門淋巴結2枚，另送右腎蒂淋巴結2枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（0/2,0/2）。a期：腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈76腸道相關第76頁，共114頁。 男 42歲病史:無痛性肉眼血尿2周 b期區(qū)域性淋巴結受累77腸道相關第77頁，共114頁。鑒別診斷78腸道相關第78頁，共114頁。血管平滑肌脂肪瘤誤

22、診為腎癌79腸道相關第79頁，共114頁。腎血管平滑肌脂肪瘤（乏脂肪）80腸道相關第80頁，共114頁。女，43歲 影像診斷：腎癌？病理幾乎全為平滑肌細胞（血管平滑肌脂肪瘤）81腸道相關第81頁，共114頁。T2壓脂DWI男，61歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤82腸道相關第82頁，共114頁。增強實質(zhì)期83腸道相關第83頁，共114頁。增強延遲期病理診斷：左腎嗜酸細胞腺瘤84腸道相關第84頁，共114頁。 位于左腎中下極外側 大小約4.5cm4cm3cm 包膜完整 腎門及腹膜后未見腫大淋巴結 術中腫瘤情況： 大體標本：85腸道相關第85頁，共114頁。病理：腎嗜酸性細胞腺瘤男，53歲，影像診斷疑巨大腎癌

23、特征性表現(xiàn)腫瘤內(nèi)的“星芒狀瘢痕”86腸道相關第86頁，共114頁。后腎腺瘤影像表現(xiàn)表現(xiàn)為類圓形邊界清楚的軟組織腫塊，瘤體一般較大，直徑多大于5cm，可有（假）包膜，多數(shù)病灶與腎臟界限清楚，平掃密度欠均勻，相對周圍腎臟組織呈等密度或均應性高密度。增強掃描有無或輕度強化。如腫瘤內(nèi)存在出血、壞死或鈣化則可有相應的影像學表現(xiàn)。還可以有延遲增強表現(xiàn)。 87腸道相關第87頁，共114頁。CT平掃男 11歲病史：左下腹疼痛一周入院。88腸道相關第88頁，共114頁。皮質(zhì)期男 11歲病史：左下腹疼痛一周入院。89腸道相關第89頁，共114頁。實質(zhì)期男 11歲病史：左下腹疼痛一周入院。90腸道相關第90頁，共1

24、14頁。排泄期男 11歲病史：左下腹疼痛一周入院。91腸道相關第91頁，共114頁。 冠狀位92腸道相關第92頁，共114頁。影像診斷：左腎中下極占位，考慮錯構瘤，請結合臨床。病理診斷：綜合臨床資料及免疫組化標記，考慮（左腎）后腎腺瘤。93腸道相關第93頁，共114頁。WHO（2004）后腎腺瘤（MA）是一種細胞豐富的上皮性腫瘤，腫瘤細胞小且一致，呈胚胎樣，并未明確其起源及發(fā)生。MA可以發(fā)生于任何年齡 CK7及EMA常呈陰性，CK及Vimentin呈陽性 94腸道相關第94頁，共114頁。平掃女，42歲成人間胚葉腎瘤95腸道相關第95頁，共114頁。增強：皮質(zhì)期96腸道相關第96頁，共114頁

25、。增強：實質(zhì)期97腸道相關第97頁，共114頁。增強：延時期98腸道相關第98頁，共114頁。影像診斷影像所見：左腎輪廓局限性隆起，左腎實質(zhì)內(nèi)可見軟組織腫塊，大小約5.9 *7.8cm，腫塊密度不均勻，左腎盂、腎盞受壓。增強左腎腫塊呈多發(fā)囊狀低密度影，其內(nèi)可見纖細分隔影像診斷：左腎臟占位性病變，考慮囊性腎癌。99腸道相關第99頁，共114頁。 光鏡所見：鏡下組織部分呈多囊狀，囊壁內(nèi)襯扁平或立方上皮，部分區(qū)見增生血管，平滑肌及少許脂肪組織，上皮混合組成。 病理診斷：（左腎）成人間胚葉腎瘤。大體所見腎一極腎實質(zhì)內(nèi)可見一灰白結節(jié)，7.566cm，切面灰白，呈多房囊狀，與周圍腎組織境界清，囊內(nèi)含清亮液100腸道相關第100頁，共114頁。成人間胚葉腎瘤 中胚葉腎瘤(mesoblastic nephroma，MN)是發(fā)生在腎的一種少見的上皮和間葉混合的良性腫瘤。該瘤大多發(fā)生于3個月以內(nèi)的新生兒，大于6個月者比較