脾破裂ppt模板課件(PPT 52頁)

1、脾破裂 呂敏第1頁，共52頁。病例介紹11096157 賈學(xué)蓮 患者約15小時前洗澡時不慎跌倒，左季肋部觸及浴缸邊緣，當(dāng)時感疼痛不適，無大汗淋漓，無眩暈不適。至今晨患者自感疼痛未見減輕，遂到我院就診，門診行肝膽腹腔B超：提示脾內(nèi)局部回聲不均，腹腔積液。遂急診擬“脾破裂”收住?；颊呱裰厩宄?，精神一般，左季肋區(qū)壓痛（+) B超:脾內(nèi)檢24*28mm欠均勻區(qū)，腹腔游離暗區(qū)，最大深度約88mm。思考1.該患者入院后治療原則是什么 2.護理重點是什么？第2頁，共52頁。主要內(nèi)容概述保守治療及護理手術(shù)治療及護理第3頁，共52頁。脾臟是一個血供豐富而質(zhì)脆的實質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后

2、方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。概述成人脾重100200g，長12cm,寬67cm,厚34cm,居左上腹，形似咖啡豆第4頁，共52頁。脾的位置 左肋區(qū)，與第九到十一肋相對應(yīng)，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。第5頁，共52頁。脾的功能供血過濾血儲血產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能脾臟有儲血功能。脾臟的紅髓內(nèi)有豐富的血竇，有類似海綿的作用，構(gòu)成儲存血液的儲血庫。 脾臟在胚胎期有造血功能。在大量失血、溶血、嚴(yán)重缺氧時.或在某些病理情況下，脾臟又恢復(fù)造血功能血液中漂浮的細(xì)菌、異物和衰老的紅細(xì)胞，不斷在脾臟被巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞所捕獲、扣留和吞噬破壞。脾臟主要是作

3、為一個淋巴器官而存在。脾臟B細(xì)胞約占60%.T細(xì)胞約占40%，是產(chǎn)生抗體的主要場所。第6頁，共52頁。開放性損傷病因閉合性損傷多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷 等，戰(zhàn)時多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。脾破裂（splenic rupture）在腹部閉合性損傷中占20%-40%，在腹部開放性損傷中約占10%左右。 第7頁，共52頁。 病因腹部損傷空腔器官破裂如胃、腸、膽道實質(zhì)性器官破裂如肝、腎、胰腺以腹膜炎表現(xiàn)為主以內(nèi)出血或失血性休克表現(xiàn)為主第8頁，共52頁。臨床表現(xiàn) 癥狀和體征腹膜刺激征，移動性濁音，

4、腹脹，腹部腫塊腹部疼痛，失血性休克癥狀第9頁，共52頁。臨床表現(xiàn)實驗室檢查： 紅胞細(xì)計數(shù)、血紅蛋白呈進行性下降趨勢，而白細(xì)胞計數(shù)可稍增高。第10頁，共52頁。輔助檢查2CT檢查能清楚地顯示脾臟的形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，對診斷脾臟實質(zhì)裂傷或包膜下血腫的準(zhǔn)確性很高。 1B型超聲這是一種非侵入性檢查，較常用，能顯示破碎的脾臟，較大的脾包膜下血腫及腹腔內(nèi)積血。 3診斷性腹腔穿刺著是簡單易行、安全、陽性率高的方法。陽性率可高達(dá)80%.。第11頁，共52頁。輔助檢查4核素掃描可采用99m锝膠態(tài)硫掃描或照相等技術(shù)診斷脾損傷，方法安全。 5腹腔動脈造影能顯示脾臟受損動脈和實質(zhì)的部位。僅用于傷情穩(wěn)定而其他方法未能明確診

5、斷的閉合性損傷。 6腹腔灌洗，如果灌洗液中RBC計數(shù)大于1010 9/L、淀粉酶大于100U（索氏法）為陽性。第12頁，共52頁。脾破裂分型脾破裂分型 中央型破裂破裂在脾實質(zhì)深部，表淺實質(zhì)及脾包膜完好，而在脾髓內(nèi)形成血腫。被膜下破裂：脾包膜下脾實質(zhì)周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚在包膜下。真性破裂：脾包膜與實質(zhì)同時破裂，發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。第13頁，共52頁。脾破裂分級 級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損； 級：脾裂傷總長度5.0cm，深度1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度5.0cm，深度1.0cm； 級：脾廣泛破裂

6、，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。 第14頁，共52頁。治療方法保守治療入院時血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸血500 毫升后血流動力學(xué)穩(wěn)定；CT檢查確定脾損傷程度13級，脾損傷經(jīng)CT復(fù)查確認(rèn)創(chuàng)傷已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，腹腔積血量未增加，無合并腹腔其他臟器損傷；非病理性脾破裂，年齡小于55歲的單純性脾損傷經(jīng)過相應(yīng)的處理后，估計傷情較輕，屬脾裂傷表淺者，合并重要臟器功能衰竭不能承受手術(shù)者可考慮先行非手術(shù)療法。手術(shù)治療對已確定脾破裂者，應(yīng)及時進行手術(shù)治療準(zhǔn)備。對于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除脾臟損傷，或在觀察期間出現(xiàn)血壓下降等情況時，應(yīng)終止觀察，進行剖腹手術(shù)。第15頁，共52頁。保守治療：處理原則應(yīng)用廣譜抗生素；禁食，胃腸

7、減壓；輸血補液，防治休克；絕對臥床休息營養(yǎng)支持腹腔引流第16頁，共52頁。保守治療：優(yōu)缺點非手術(shù)治療無休克或容易糾正的一過性休克，影象學(xué)檢查證實脾裂傷比較局限、表淺、無其他腹腔臟器合并傷者。若病例選擇得當(dāng)，成功率可達(dá)15%-18%，且小兒的成功率高于成人。1、使患者失去剖腹探察的機會，不能及時處理合并傷；2、大量輸血帶來的問題，如丙型肝炎等；3、遲發(fā)性出血缺點優(yōu)點第17頁，共52頁。保守治療：護理休克期護理建立靜脈通道，補充血容量 吸氧，3-5L/MIN 心電監(jiān)護禁食、胃腸減壓留置尿管，記尿量觀察腹部體征、各項檢查、化驗第18頁，共52頁。保守治療：護理穩(wěn)定期護理 監(jiān)測腹部情況和生命體征絕對臥

8、床1-2周，輕柔翻身 保持大便通暢保持引流通暢心理護理鼓勵咳嗽排痰第19頁，共52頁。出院指導(dǎo)每月?？崎T診復(fù)查，復(fù)查CT或B超，直到脾破裂完全愈合注意休息，未愈合前避免劇烈運動飲食多樣化，保持大便通暢保暖，預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽注意保護腹部，避免再次外力沖撞脾破裂病例第20頁，共52頁。PSE治療的機制 PSE是采用脾動脈插管，經(jīng)導(dǎo)管注射栓塞劑，使脾臟相應(yīng)的區(qū)域缺血、壞死、萎縮，又保留了脾臟的免疫功能, 對機體細(xì)胞免疫和體液免疫均不會造成影響。第21頁，共52頁。PSE方法：主干和分支栓塞第22頁，共52頁。栓塞材料的選擇 很多，如：明膠海綿、鋼圈、自體血凝塊、PVA、Y型硅粒 、Embosp

9、here栓塞微粒、. 此外，還有報告使用可脫球囊、無水乙醇、魚肝油酸鈉、碘化油、真絲線、可吸收縫合線、凝血酶、平陽霉素等。 第23頁，共52頁。PSE的術(shù)后改變PSE術(shù)后脾臟大小的改變： PSE術(shù)后24周CT掃描可顯示梗死形成和液化,為分界清楚的花斑狀梗死灶。 1個月內(nèi)幾乎沒有脾臟皺縮, 2個月后顯示液化組織吸收,整個脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定。第24頁，共52頁。PSE術(shù)后外周血像改變血小板的改變： 在術(shù)后1224h開始升高,12周內(nèi)加速上升,可到正常水平下限以上,之后出現(xiàn)輕微下降,2月后可穩(wěn)定在比栓塞前高2倍的水平。 血小板計數(shù)上升率與脾梗死體積正相關(guān)。第25頁，共52頁。紅細(xì)胞的改變：

10、紅細(xì)胞術(shù)后近期升高不明顯, 6個月后紅細(xì)胞數(shù)量顯著增加,可持續(xù)7. 5年。 紅細(xì)胞數(shù)目的增加,一方面因為PSE術(shù)后紅細(xì)胞生存時間的延長，另一方面PSE可使曲張靜脈出血的發(fā)生率降低。第26頁，共52頁。白細(xì)胞的改變 所有病人在PSE后都有白細(xì)胞反應(yīng)，術(shù)后24h即可上升，3d后可達(dá)到正常水平，之后有所降低，并穩(wěn)定在正常范圍的下限之上。第27頁，共52頁。PSE術(shù)后并發(fā)癥栓塞后綜合癥肝、腎功能損害穿刺部位出血和血腫肺炎、肺不張及胸腔積液脾膿腫急性胰腺炎脾門靜脈血栓形成麻痹性腸梗阻 第28頁，共52頁。結(jié) 論 PSE能保留脾臟部份免疫功能，避免了外科行切除術(shù)后的無脾臟狀態(tài)引起的機體免疫功能失調(diào)或低下。

11、 另外， PSE在縮短住院時間、降低住院費用及保持脾臟免疫功能方面更有優(yōu)勢，且適應(yīng)證更廣 。 有一定的并發(fā)癥發(fā)生率！ 第29頁，共52頁。手術(shù)指征 腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者； 腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者； 全身情況有惡化趨勢； 紅細(xì)胞計數(shù)進行性下降者； 血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者； 腹腔穿刺抽出不凝血液。第30頁，共52頁。手術(shù)方式脾 修補 術(shù)脾 適用于脾膜裂傷或線形脾實質(zhì)裂傷部分脾切除術(shù) 適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實質(zhì)能保留者。 全脾切除術(shù) 適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂

12、斷裂而不適于修補或部分脾切除者。第31頁，共52頁。護理術(shù)前護理交叉配血試驗留置胃管、導(dǎo)尿管迅速補充血容量嚴(yán)格觀察生命體征第32頁，共52頁。術(shù)后護理嚴(yán)密觀察生命體征的變化：由于病人出血多，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后有發(fā)生呼吸停，心律失常及內(nèi)出血的可能，因此我們給予體液、脈搏、呼吸血壓的監(jiān)測并紀(jì)錄。24小時生命體征平穩(wěn)后改為1小時測量一次，同時觀察有無意識狀態(tài)的改變，有無皮膚黏膜干燥，有無口渴，出冷汗，有無尿量及尿液顏色改變等情況。第33頁，共52頁。術(shù)后護理患者麻醉清醒后及時心理護理：患者對突發(fā)的意外傷害毫無思想準(zhǔn)備，難以接受脾臟切除的打擊，容易產(chǎn)生焦慮、恐慌等一系列的心理反應(yīng)。在護理過程中要善于和患

13、者交談，利用醫(yī)學(xué)知識和溝通技巧，對其進行心理疏導(dǎo)，提高應(yīng)對能力和患者的承受能力，使患者處于最佳治療狀態(tài)。第34頁，共52頁。術(shù)后護理加強基礎(chǔ)護理：由于術(shù)后疼痛，臥床活動受限，易發(fā)生脾內(nèi)感染、褥瘡等并發(fā)癥，加強基礎(chǔ)護理，保持皮膚清潔，床單整潔干燥，每日二次口腔護理，每二小時為病人翻身一次，預(yù)防褥瘡，并給予飲食指導(dǎo)。第35頁，共52頁。術(shù)后護理引流管的護理：脾切除術(shù)后患者均帶有各種引流管，應(yīng)妥善固定，防止脫落，保持引流管通暢，經(jīng)常擠壓引流管，防止凝血塊等阻塞引流管，密切觀察引流管的顏色和引流量，及時準(zhǔn)確紀(jì)錄24h引流量。第36頁，共52頁。術(shù)后護理切口護理：觀察傷口滲出情況，有無滲血、滲液，及時更

14、換敷料保持干燥固定。第37頁，共52頁。術(shù)后護理疼痛護理：手術(shù)切口大，術(shù)后切口疼痛較劇烈。我們應(yīng)經(jīng)常和患者交談，分散患者的注意力，必要時尊醫(yī)囑給予止痛劑或使用止痛等。第38頁，共52頁。術(shù)后護理休息：脾切除術(shù)后應(yīng)絕對臥床休息半月，避免不必要的活動，故應(yīng)對患者做耐心解釋：劇烈活動會影響傷口愈合，甚至有可能導(dǎo)致大出血。并協(xié)調(diào)患者在床上輕微翻身，拍背、咳嗽、排痰。第39頁，共52頁。術(shù)后護理：并發(fā)癥的觀察1. 腹部并發(fā)癥 出血： 術(shù)后遲發(fā)性腹內(nèi)出血常發(fā)生在脾功能亢進和肝功能不佳的病人。對于這些病人應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。 常發(fā)生于術(shù)后24-48H內(nèi)。術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察引

15、流液的顏色、量、切口敷料的情況、神志、尿量、皮膚顏色溫濕度。第40頁，共52頁。 膈下感染或膿腫： 多繼發(fā)于膈下積血的病人。術(shù)后34日后，體溫又復(fù)升高者，要高度警惕，及時詳查。術(shù)后脾床應(yīng)常規(guī)放置引流，加強引流管的管理，保持通暢。如已形成膿腫，應(yīng)及時切開引流。 術(shù)后護理：并發(fā)癥的觀察第41頁，共52頁。 術(shù)后急性胰腺炎： 雖較少見，但病情很嚴(yán)重，常由于術(shù)中損傷引起。對于有劇烈上腹或左上腹疼痛的病人，應(yīng)及時測定胰淀粉酶，以明確診斷，及時處理。 術(shù)后護理：并發(fā)癥的觀察第42頁，共52頁。2. 肺部并發(fā)癥 肺不張和肺炎最為常見，尤其是老年人更易發(fā)生。如有左側(cè)胸腔反應(yīng)性積液，應(yīng)疑有膈下感染，但亦可為肺部

16、并發(fā)癥所致，應(yīng)及時行胸腔穿刺抽液，進一步診治 。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，鼓勵患者咳嗽排痰，多做深呼吸運動，早日下床活動。術(shù)后護理：并發(fā)癥的觀察第43頁，共52頁。3. 其他并發(fā)癥 脾靜脈炎： 術(shù)中結(jié)扎脾靜脈后，因近端成為盲端，故極易產(chǎn)生血栓，如并發(fā)感染后常出現(xiàn)高熱、腹痛和敗血癥等癥狀，應(yīng)注意防治。脾靜脈炎常為脾切除術(shù)后高熱不退的主要原因，但也須注意除外由于脾切除術(shù)后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。 。術(shù)后護理：并發(fā)癥的觀察第44頁，共52頁。 術(shù)后黃疸和肝昏迷： 多發(fā)生在肝硬變的病人，一般預(yù)后較差，應(yīng)提高警惕，及時防治 術(shù)后護理：并發(fā)癥的觀察第45頁，共52頁。術(shù)后護理：并發(fā)癥的觀察 門靜脈血栓形成

17、發(fā)生率為2-8%，與血小板升高、門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變及血管內(nèi)膜損傷有關(guān)。遵醫(yī)囑抽血查PLT、PT、APTT和D-二聚體，發(fā)現(xiàn)異常增高及時匯報醫(yī)生，血小板上升至500*109/L遵醫(yī)囑用抗凝祛聚藥，觀察療效和副作用；督促患者活動第46頁，共52頁。脾熱切脾后2-3周病人發(fā)熱，一般為中度發(fā)熱，經(jīng)全面檢查未見發(fā)熱的直接原因，稱之為“脾熱”。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫，對癥狀不明顯者，可給予精神安慰，多可自行消退，發(fā)熱持續(xù)時間較高者遵醫(yī)囑藥物治療術(shù)后護理：并發(fā)癥的觀察第47頁，共52頁。 脾切除后兇險性感染OPSI多發(fā)生在術(shù)后2-3年。典型癥狀是突然起病，來勢兇猛：畏寒、高熱、惡心嘔吐、頭痛、腹瀉、全身乏力，病情發(fā)展迅速，繼而煩躁不安，休克、昏迷，皮膚可有出血斑點，DIC和酸中毒，可在發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)死亡。術(shù)后護理：并發(fā)癥的觀察第48頁，共52頁。術(shù)后護理：并發(fā)癥的觀察脾切除后兇險性感染OPSI 預(yù)防：1.在“搶救生命第一，保留脾臟第