版四月人感染H7N9禽流感治療

1、版四月人感染H7N9禽流感治療新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性傳染病。自2021年2月以來，中國(guó)大陸上海、安徽、江蘇先后發(fā)生與H7有關(guān)的不明原因重癥肺炎病例11例確診感染H7N9禽流感3例，2例死亡均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)3例病例間有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)豬肉攤販1例，活禽業(yè)1例 一、病原學(xué) 禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素H和神經(jīng)氨酸酶N蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型H1H16和9個(gè)N亞型N1N9。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、

2、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報(bào)道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。 正粘病毒科甲型流感病毒屬 PB2PB1HANPNAMPNSPA一個(gè)新的重配禽源性病毒： 6個(gè)內(nèi)部片段來源于H9N2 新型傳染病，人類無抵抗性 禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱30分鐘或煮沸1002分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。 二、流行病學(xué)一

3、傳染源。目前尚不明確，根據(jù)以往經(jīng)歷及本次病例流行病學(xué)調(diào)查，推測(cè)可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。 二傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染。現(xiàn)尚無人與人之間傳播確實(shí)切證據(jù)。 三易感人群。目前尚無確切證據(jù)顯示人類對(duì)H7N9禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為成人。 四高危人群?，F(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者。三、臨床表現(xiàn) 根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。一 一般表現(xiàn)。 患者一般表現(xiàn)為流感樣病癥，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、

4、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情開展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等。 二實(shí)驗(yàn)室檢查。 1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。 2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反響蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)檢測(cè)。1核酸檢測(cè)。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞采用real time PCR或RT-PCR檢測(cè)到H7N9禽流感病毒核酸。2病毒別

5、離。從患者呼吸道標(biāo)本中別離H7N9禽流感病毒。三胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。 四預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、合并癥等 四、診斷與鑒別診斷 一診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性，可以診斷。 1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周

6、內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1疑似病例：符合上述臨床病癥及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。2確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性。 重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。二鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感含甲型H1N1流感、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎SARS、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)展鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。五、治療 一對(duì)臨床診斷

7、和確診患者應(yīng)進(jìn)展隔離治療。二對(duì)癥治療。可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。三抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。 1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋Oseltamivir或扎那米韋Zanamivir，臨床應(yīng)用說明對(duì)禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推測(cè)對(duì)人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效。奧司他韋成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍 ，療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg，每日兩次吸入。 2.離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺Amantadine和金剛乙胺Rimantadine耐藥，不建議單獨(dú)使用。 四中醫(yī)藥治療。1.疫毒犯肺，肺失宣降病癥：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉

8、關(guān)節(jié)疼痛。治法：清熱宣肺參考處方：桑葉 金銀花 連翹 炒杏仁 生石膏 知母 蘆根 青蒿 黃芩 生甘草水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開靈注射液。2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫病癥：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，四末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚那么神昏譫語。治法：清肺解毒，扶正固脫參考處方： 炙麻黃 炒杏仁 生石膏 知母 魚腥草 黃芩 炒梔子 虎杖 山萸肉 太子參水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣

9、；咯血者加赤芍、仙鶴草、側(cè)柏葉；口唇紫紺者加三七、益母草、黃芪、當(dāng)歸尾。 中成藥：可選擇參麥注射液、生脈注射液。 五加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。 六重癥患者的治療。 重癥患者應(yīng)入院治療，對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。1.呼吸功能支持：1機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快開展為急性呼吸窘迫綜合征ARDS。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原那么進(jìn)展。無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和或低氧

10、血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：鑒于局部患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。2體外膜氧合ECMO：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和或通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用ECMO。3其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。2.其他治療：在呼吸功能支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。六、其它嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染控制措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)?人

11、感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南2021年版?的相關(guān)規(guī)定。上海H7N9病例的診治過程李病情介紹 男，87歲 入院日期2021-2-26死亡日期2021-3-4患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天入院。 診治經(jīng)過患者入院后，給予頭孢曲松+左氧氟沙星+達(dá)菲抗感染治療，給予氧療、解痙平喘、化痰止咳，以及支持治療?；颊卟∏槿匀贿M(jìn)展性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，于2月27日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科予機(jī)械通氣，亞胺培南+莫西沙星+達(dá)菲抗感染等治療后，患者病情仍進(jìn)展性加重。于3月4日中班搶救無效死亡。 李某：病毒檢測(cè)結(jié)果病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物+甲型流感IgM陰性（OD0.055）季節(jié)流感 H1N1

12、-2009H1N1-季節(jié)流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG陽性（OD0.877）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒-李二兒子死亡實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM陰性（OD0.117）季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG強(qiáng)陽性（OD2.057）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒-李大兒子治愈出院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM陰性（OD0.01）季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感 H3N2-禽流感H5-甲型

13、流感IgG陽性（OD0.934）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒-吳病情介紹男，27歲入院時(shí)間2021-03-04 死亡時(shí)間2021-03-10診斷：重癥肺炎：呼吸衰竭I型患者因“發(fā)熱5天，咳嗽2天。入院入院查體 T：39.40 P：100次/分 R：20次/分；Bp：120/80mmHg神志清，口唇紅潤(rùn)，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音， 心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。診治經(jīng)過入院后予以頭孢曲松針+阿奇霉素抗感染治療，止咳化痰退燒等對(duì)癥處理。3月6日出現(xiàn)氣急，呼吸窘迫，無法平臥。查體：

14、口唇發(fā)紺，呼吸30次/分，SPO262%，雙肺呼吸音粗，右肺可及少量濕羅音，心率132次/分，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后立即轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。診治經(jīng)過急查血示：肌酸激酶:2932U/L,肌酸激酶同工酶(快速:47U/L,乳酸脫氫酶:2327U/L，中性粒細(xì)胞:1.41*109/L,淋巴細(xì)胞:0.19*109/L,紅細(xì)胞:4.69*1012/L,白細(xì)胞:1.64*109/L,中性細(xì)胞百分比:86%,淋巴細(xì)胞百分比:11.6%。積極給予口鼻面罩呼吸機(jī)支持，達(dá)菲、舒普深、可樂必妥抗感染治療，甲強(qiáng)龍抗炎；沐舒坦、喘定解痙、平喘，奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，糾正水電解質(zhì)紊亂。后予克倍寧針+斯沃針，激素抗炎，丙球蛋白、

15、白蛋白及其他對(duì)癥支持治療?；颊叱霈F(xiàn)皮下氣腫，血氧飽和度進(jìn)展性下降，請(qǐng)五官科給予氣管切開處理。專家會(huì)診，根據(jù)其意見改用抗菌藥物特治星針+磷霉素針，ICU會(huì)診給予鎮(zhèn)靜劑減少人機(jī)對(duì)抗。3月10日中午11：30突然出現(xiàn)心率下降至37次/分，律不齊，心電監(jiān)護(hù)儀提示：血壓70/35mmHg，氧飽和度42%，給予腎上腺素、多巴胺升壓、可拉明興奮呼吸、除顫、胸外按壓等搶救，12：10分患者搶救無效，宣布患者死亡。吳某：病毒檢測(cè)結(jié)果病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物+甲型流感IgM陰性（OD0.055）季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG陽性（OD0.

16、877）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒-多器官功能衰竭 (MODS)心血管系統(tǒng) ：心肌酶譜升高,心率快, 心輸出低, 低血壓休克呼吸系統(tǒng)：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系統(tǒng)：腎功能受損, 血肌酐升高 神經(jīng)系統(tǒng): 意識(shí)障礙、昏迷消化系統(tǒng)：肝功受損 , 黃疸升高血液系統(tǒng)：白細(xì)胞升高/ 降低 、血小板下降、貧血；膿毒血癥病例匯報(bào)一例H7N9流感病毒感染患者的救治47病 史 主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天35歲，女性，家庭主婦2021年3月13日出現(xiàn)發(fā)熱，T高達(dá)40偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素等治療3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診4

17、83月18日胸片49既 往 史抑郁癥病史兩年，口服氯氮平肥胖(165cm 90kg，體重指數(shù)：33)家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到 菜場(chǎng)購置活雞50入院查體 鎮(zhèn)靜 HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% 呼吸音增粗，左下肺聞及少量濕羅音 心臟、腹部查體(-)51病史特點(diǎn)中年女性高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白細(xì)胞減低，淋巴細(xì)胞減低輕度肝功能異常肌酸激酶升高發(fā)病后快速進(jìn)展為嚴(yán)重呼吸衰竭(5天出現(xiàn)呼吸衰竭)冬春交替時(shí)節(jié)52入院診斷重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征病毒性心肌炎急性肝功能損傷抑郁癥53胸 片3月18日3月20日54治 療抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化劑：N-乙

18、酰半胱氨酸、維生素C加強(qiáng)痰液引流：物理治療、化痰免疫增強(qiáng)：胸腺肽+丙種球蛋白器官功能支持：維持組織灌注、保肝、維護(hù)腸道功能其他：白蛋白、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)和防控呼吸功能支持553月23日胸部CT56ECMO + 俯臥位通氣57 體溫39度 痰液淡黃色粘痰 繼發(fā)感染：肺部？血流？ 拔除深靜脈導(dǎo)管，血培養(yǎng)+痰培養(yǎng)、痰涂片 停哌拉西林/他唑巴坦改為亞胺培南/西司他丁+頭孢哌酮/舒巴坦+萬古霉素 3月25日咽拭子檢測(cè)回報(bào)流感病毒陽性3月25日病情變化58體溫變化59預(yù)后 重癥患者預(yù)后差，病死率60%影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、合并癥等有關(guān) 重癥病例 肺炎合并呼吸功能衰竭PaO260mmHg或其他器官功能衰竭者為重癥病例 發(fā)燒流感樣病癥，肺炎流行病學(xué)接觸史 與禽接觸史死禽、野禽、家禽市場(chǎng)、宰殺在禽流感