降糖藥物的分類與應(yīng)用

1、口服降糖藥物的分類一磺脲類:（一）作用機(jī)制:1胰腺內(nèi)作用機(jī)制：促使3細(xì)胞atp敏感的鉀離子通道關(guān)閉是胰島素釋放的主要機(jī)制，磺月尿類藥物以及葡萄糖（通過轉(zhuǎn)運(yùn)、磷酸化、氧化代謝產(chǎn)生AT P）均可通過此機(jī)制刺激胰腺3細(xì)胞釋放胰島素。2胰腺外作用機(jī)制：磺月尿類藥物除了對B細(xì)胞有直接刺激作用外，還可使外周葡萄糖利用增加 10-52 （平均 29）。第一代磺脲類藥物與第二代磺脲類藥物相比，親合力低，脂溶性差，對細(xì)胞膜穿透性差，需口服較大劑量才能達(dá)到與之相同的降糖效果；第一代比第二代磺脲類藥物所引起的低血糖反應(yīng)及其他不良反應(yīng)發(fā)生率高， 因此第一代磺脲類藥物在臨床上應(yīng)用越來越少?；请孱愃幬锏挠盟幪攸c(diǎn) : 磺脲

2、類藥物每日使用劑量范圍較大，在一定劑量范圍內(nèi)，磺脲類藥物降糖作用呈劑量依賴性，但超過最大有效濃度后降糖作用并不隨之增強(qiáng)，相反副反應(yīng)明顯增加?；请孱愃幬锏倪x藥原則 :（1 ）非肥胖2型糖尿病的一線用藥；（2）老年或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列毗嗪、格列唯酮；（3）輕-中度腎功能不全患者可選用格列唯酮；（4）病程較長，空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中-長效類藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片） 。代表藥物有：格列美脲：萬蘇平格列苯脲：優(yōu)降糖格列吡秦（迪沙片、美吡達(dá)）D860有較好的胰島功能、新診斷糖尿病、胰島細(xì)胞抗體(I CA)或谷氨酸脫竣酶抗體(GAD)陰性的糖

3、尿病患者對磺月尿藥物反應(yīng)良好。使用磺月尿類藥物治療血糖控制不能達(dá)標(biāo)時，可以合并使用雙月瓜類、曝嘎烷二酮類、a 糖普酶抑制劑、胰島素。同一患者一般不同時聯(lián)合應(yīng)用兩種磺脲類藥物。副作用(1 ).低血糖反應(yīng)：高齡，飲酒，肝/腎疾病，多種藥物相互作用。(2 ).體重增加：長期使用磺月尿類藥物過程中出現(xiàn)體重增加。(3 ).其他：惡心，嘔吐，膽汁淤積性黃疸，肝功能異常，白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，貧血，血小板減少，皮疹等。7 禁忌證和注意事項(xiàng)(1)禁忌證：1型糖尿病患者不可單獨(dú)使用；有急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者；有嚴(yán)重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥者；對磺胺類藥物過敏者。(2) 注意事項(xiàng)：妊娠

4、和哺乳期婦女需改用胰島素治療；老年人使用磺脲類藥物劑量要酌情調(diào)整；不推薦兒童服用；肝腎功能不全的患者酌情使用。二 雙胍類：雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細(xì)胞水平的利用上能夠提高，所以雙胍類藥不會引起低血糖。雙胍類的用藥由于它對胃腸道有點(diǎn)刺激，所以剛開始用藥的時候，一般主張一頓飯吃一半，把藥送進(jìn)去，這樣做減少對胃的刺激，或者吃飯了以后立馬把藥吃進(jìn)去。 代表藥物：苯乙雙胍(降糖靈 ,DBI )；二甲雙胍 (Metformin) 。1 作用機(jī)制：減少糖異生抑制腸道對葡萄糖的吸收，用大鼠做試驗(yàn)證明 , 能使腸葡萄糖的吸收量減少一半。改善胰島素的敏感性。增加外周組織對葡

5、萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)、利用和氧化。降低甘油三脂和低密度脂蛋白( LDL )并增加高密度脂蛋白( HDL )減少心血管的并發(fā)癥。抑制人動脈平滑肌和成纖維細(xì)胞生長，降低缺氧引起的人上皮細(xì)胞的增生。抑制血小板的聚集，增加纖溶性，降低血管通透性，增加動脈舒縮力和血流量。延緩血管并發(fā)癥的發(fā)生。抑制糖化終末產(chǎn)物( AGE )的生成。 抑制甲基乙二醛(丙酮醛， Methylglyoxal , MG)的生成，MG,為一種反應(yīng)性 a羧基物，與糖尿病的慢性并發(fā)癥有密切關(guān)系。二甲雙胍可直接抑制 MG 生成，還可通過降低血糖而間接降低對組織的損害。2適應(yīng)癥經(jīng)飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到滿意水平者。肥胖的高血糖患者。因?yàn)檫@類

6、患者服用這類藥物不會使體重進(jìn)一步增加，而且還有點(diǎn)減低體重的功效，有人甚至認(rèn)為雙月瓜類降糖藥可用于糖耐量損害者及肥胖的治療。可以與磺服類降糖藥、葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑二酮類和胰島素合用，加強(qiáng)降糖力度。同時可以加用雙服類降糖藥以減少胰島素的用量。年齡不太大、肝腎功能問題不大，而且沒有發(fā)生酮癥危險的患者。3 二甲雙胍副作用：乳酸性酸中毒。雙服類降糖藥，尤其是降糖靈的最嚴(yán)重的副作用就是乳酸性酸中毒。當(dāng)降糖靈的劑量大于每日 150 毫克時，就會使體內(nèi)乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年齡雖然不太大， 但心血管、肺、肝、腎有問題的糖尿病病患者， 由于體內(nèi)缺氧，乳酸的生成增多，而其代謝、清除發(fā)生障礙，容易發(fā)

7、生乳酸性酸中毒，這類患者如服用較大量的降糖靈，發(fā)生乳酸性酸中毒的危險性就明顯增大。消化道反應(yīng)。表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、口內(nèi)有金屬味、腹脹、腹瀉等，降糖靈引起胃 腸道癥狀的可能性比二甲雙月瓜大，其程度也比二甲雙服嚴(yán)重。肝、腎損害。對于肝功能不正常，轉(zhuǎn)氨酶升高的糖尿病患者，或是腎功能不好，尿蛋白持續(xù)陽性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆積、升高的患者，雙胍類降糖藥有使肝、 腎功能進(jìn)一步變壞的危險。加重酮癥酸中毒。降糖靈能促進(jìn)酮體的生成，所以有酮癥酸中毒或酮癥酸中毒傾向的糖尿病患者不宜用之。三 a- 糖苷酶抑制劑在小腸上皮刷狀緣與碳水化合物競爭水解碳水化合物的糖苷水解酶， 從而減慢碳水化合物

8、水解及產(chǎn)生葡萄糖的速度并延緩葡萄糖的吸收。 單獨(dú)應(yīng)用或與其他降糖藥物合用，可以降低病人的餐后血糖。代表藥物：阿卡波糖，伏格列波糖適應(yīng)于：各型糖尿病患者。 尤其適用于餐后高血糖的治療。 也用于糖耐量異常（ IGT）者的干預(yù)治療。幾乎所有糖尿病患者在發(fā)病前期都有經(jīng)過IGT 階段，因此對IGT 進(jìn)行干預(yù)治療成了糖尿病人防治的一個重要環(huán)節(jié)。臨床應(yīng)用注意1 ）可單獨(dú)應(yīng)用，也可與磺酰脲類、雙胍類或胰島素合用，特別適用于主要表現(xiàn)為餐后高血糖的患者2 ）與二甲雙胍合用可考慮作為肥胖的 2 型糖尿病患者的首選治療3 ）宜于吃第一口飯時服用4 ）可出現(xiàn)腸鳴、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等胃腸道反應(yīng)5 ）有明顯

9、消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、慢性胰腺炎、煙酒過度嗜好者禁用6 ）兒童、妊娠期和哺乳期婦女禁用7 ）應(yīng)避免同時服用考來酰胺、腸道吸附劑和消化酶類制劑，以免影響降糖效果四 胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）作用機(jī)制：作用于細(xì)胞核受體，調(diào)節(jié)細(xì)胞的基因表達(dá)，增加外周組織對胰島素的反應(yīng)性，從而改善肝、脂肪細(xì)胞的胰島素抵抗，從而起到降糖作用。 （激活過氧化物酶體增殖因子激活的Y -型受體（PPAR Y ）有關(guān)。增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子GLUT-4的表達(dá)。）2適用于2型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮類藥物：（1 ）伴有水腫的糖尿病患者；（2）伴有嚴(yán)重肝臟病變的糖尿病患者；1型糖尿病患者；（4）伴有

10、糖尿病酮癥酸中毒的患者；（5）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（6） 18歲以下的糖尿病患者3 代表藥物：1 ）羅格列酮（文迪雅）作用特點(diǎn)是：提高機(jī)體組織對胰島素的敏感性，改善胰島素B細(xì)胞的功能。還可降低病人體內(nèi)總膽固醇和甘油三酯的濃度，起到防治糖尿病并發(fā)癥的作用。老年人和伴有腎功能不全的糖尿病患者也可選用此藥。2 ）吡格列酮（曲格列酮） （艾?。┦亲饔米顝?qiáng)的胰島素增敏劑。它可以使人體內(nèi)的胰島素得以充分的利用，它還能顯著降低病人血漿中游離脂肪酸的濃度，而游離脂肪酸對胰島3細(xì)胞具有脂毒性，故有保護(hù)胰島3細(xì)胞的作用。臨床研究證明，曲格列酮可以明顯改善肥胖患者及糖耐量減低患者機(jī)體組織對胰島素的敏感性，

11、從而延緩或防止其向2型糖尿病轉(zhuǎn)變。五 胰島素促泌劑1作用機(jī)制：通過與胰島3細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合，促進(jìn)與受體耦聯(lián)的ATP敏感的鉀離子通道關(guān)閉，抑制鉀離子從3細(xì)胞外流，使細(xì)胞膜去極化，從而開放電壓依賴的鈣離子通道，使細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)儲存的胰島素分泌。低血糖較磺脲類藥物少見。2 注意事項(xiàng)：（ 1 ）可單獨(dú)應(yīng)用或與雙胍類藥物合用。（2）宜進(jìn)餐前030分鐘內(nèi)服用。通常為 15分鐘，根據(jù)用餐次數(shù)服用3 ）可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、低血糖、體重增加4 ）糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重肝、腎功能損害、昏迷患者禁用5 ）妊娠期和哺乳期婦女禁用（6） 75 歲以上老年人， 12 歲以下兒童禁用（ 7 ）重度感染、外傷和重大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)的患者慎用3 代表藥物：（ 1 ）苯甲酸衍生物（瑞格列奈） ：起效快，作用時間短，不易出現(xiàn)低血糖。適用范圍廣，近年來得到廣泛應(yīng)用。最佳服用劑量