脊柱轉移腫瘤的醫(yī)治進展

1、脊柱轉移腫瘤的醫(yī)治進展在所有脊柱腫瘤中，轉移性腫瘤發(fā)病率遠高于原發(fā)腫瘤據(jù)統(tǒng)計，大約70因腫瘤死亡的病例尸檢時可發(fā)現(xiàn)脊柱轉移性腫瘤當椎體破壞達3050時才可能在X線片上發(fā)現(xiàn)發(fā)病部位胸椎最多見其次為腰椎、頸椎、骶椎在惡性腫瘤轉移部位中僅次于肺和肝臟，居于第三位容易發(fā)生脊柱轉移的惡性腫瘤乳腺癌、肺癌、前列腺癌最多見其次為宮頸癌、腎癌、甲狀腺癌、肝癌、胃癌等手術治療的價值仍存在爭議術前根據(jù)患者年齡、患者的預期生存時間、腫瘤病理分型和部位、腫瘤對放、化療的敏感性、脊柱不穩(wěn)定的程度、神經(jīng)功能狀況等綜合評估手術治療適應癥脊柱不穩(wěn)定和脫位椎體病理性骨折塌陷脊髓壓迫和疼痛其他治療無效手術不能明顯改變患者的生存率

2、一般認為擬行手術治療的患者的預期生存期應大于6個月手術目的是神經(jīng)減壓、緩解疼痛、穩(wěn)定脊柱、提高生活質量患者的預期生存期對治療方案的選擇十分重要缺乏客觀量化的指標或評分標準來估計患者的預期生存期Harrinton分級根據(jù)神經(jīng)損壞和骨破壞程度，分為5級級 無明顯神經(jīng)損害級 有骨破壞，無塌陷或不穩(wěn)級 主要感覺或運動神經(jīng)損害，無明顯骨破壞級 椎體塌陷引起疼痛，無明顯神經(jīng)損害級 椎體塌陷或不穩(wěn)，伴明顯神經(jīng)損害Harrinton分級治療、級可行化療、放療或激素治療，無需手術級應行放療、級應手術治療，重建脊柱穩(wěn)定性Harrinton分級缺陷未考慮腫瘤的生物學特性級中如果腫瘤已經(jīng)嚴重壓迫脊髓，并對放療不敏感，

3、則應手術治療臨床上應用較少Tomita 分型1994年，Tomita將脊椎劃分為椎體、椎弓根及椎板、橫突及棘突、硬膜外腔隙和椎旁組織5個區(qū)域。Tomita 分型椎體解剖區(qū)域劃分Tomita分型根據(jù)腫瘤侵及區(qū)域分為7型1型 腫瘤局限于椎體或椎板內2型 腫瘤侵犯椎弓根3型 腫瘤累及整個脊椎4型 腫瘤累及硬膜外腔Tomita分型5型 腫瘤累及椎旁組織6型 腫瘤累及相鄰脊椎7型 多發(fā)、跳躍性脊柱轉移Tomita認為6、7型不應行手術治療Tomita 分型根據(jù)腫瘤侵及區(qū)域分型 項目 得分一般性情況(日常生活自理能力) 差(10 %40 %) 0 中(50 %70 %) 1 好(80 %100 %) 2

4、除脊柱外的骨轉移性腫瘤數(shù)目3 0 12 1 0 2 累及的椎體量及數(shù)目3 0 2 1 1 2 Tokuhashi評分Tokuhashi評分腫瘤原發(fā)器官肺、胃 0 腎、肝、子宮, 其它原發(fā)灶不明 1 甲狀腺、前列腺、乳房、直腸 2 重要器官轉移灶未切除 0 切除 1 無轉移 2 脊髓麻痹完全 0 不完全 1 無 2 Tokuhashi評分總分12分，得分越高，預后越好Tokuhashi建議9時，手術切除腫瘤；5時建議姑息性治療Tokuhashi評分Enkaoua引用此評分系統(tǒng)回顧性研究71例脊柱轉移性腫瘤，認為該系統(tǒng)對預后的預測較準確Tokuhashi評分缺點不能用于急診患者將原發(fā)灶不明的腫瘤和

5、腎細胞癌歸為一類欠妥Tomita評分系統(tǒng)從三個方面分別評分進行評估原發(fā)腫瘤的惡性程度內臟轉移情況骨轉移情況Katsuro Tomita,etc. Spine 2001, Vol.26 No.3 Tomita評分系統(tǒng)原發(fā)腫瘤的惡性程度生長緩慢 1分 乳房、前列腺、甲狀腺生長中度 2分 腎臟、子宮生長快速 4分 肺、肝、胃腸道、原發(fā)病灶不明者內臟轉移情況無內臟轉移灶 0分有內臟轉移灶，但可以通過手術或介入等治療者 2分 有內臟轉移灶，且已不能治療 4分骨轉移，包括脊柱單發(fā)脊柱轉移 1分多發(fā)脊柱轉移 2分依據(jù)累計分數(shù)決定治療目的和方法23分，目的是長期局部控制，預期生存期2年以上，應行廣泛或邊緣切除

6、45分，目的是中等時間的局部控制，一般行囊內切除。如條件允許，邊緣切除或者包括周圍屏障組織的囊內切除（thorough debulking）預后更好。依據(jù)累計分數(shù)決定治療目的和方法67分，預計生存期12月，宜行姑息手術治療8，9，10分，不應行手術，而只能行支持治療由于脊柱解剖和功能的特殊性，無法實施Enneking外科分期所述的廣泛切除或根治性切除。Weinstein1997年提出脊柱腫瘤的WBB分期WBB分期椎體水平斷面分為12個放射性區(qū)域，呈順時針排列同時由外層向內層分為ABCDE5層A層 骨外軟組織層 B層 骨淺層C層 骨深層 D層 硬膜外層E層 硬膜內層WBB分期WBB分期能夠確定腫瘤的空間位置和范圍，以及受累節(jié)段的毗鄰關系有利于外科治療的評估據(jù)此可確定手術方案對應有三種大塊切除方法1.椎體整體切除2.椎體矢狀切除3.椎體后弓切除臨床表現(xiàn)疼痛神經(jīng)功能障礙腫塊及畸形實驗室檢查血常規(guī)血沉血清總蛋白血清蛋白電泳堿性磷酸梅影像學檢查X線平片X線斷層攝影CTMRI同位素掃描血管造影治療化療放射及核素治