腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用的學(xué)習(xí)

1、腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用的學(xué)習(xí) 第一節(jié) 腫瘤標(biāo)志物的概述 腫瘤是當(dāng)今世界頭號殺手，嚴(yán)重威脅人類健康。2000年，美國學(xué)者統(tǒng)計，腫瘤年發(fā)病人數(shù)1382001年，我國城市人口，腫瘤，腦，心血管病所致死亡率分別為135.6/10萬 111/10萬 95.8/10萬 占全部死亡率544/10萬的比例分別約為1/4、1/5、1/6，并有逐年上升的趨勢。 在診治腫瘤的各種方法和手段中，腫瘤標(biāo)志物隨著腫瘤的基礎(chǔ)理論的發(fā)展、新檢測手段和技術(shù)誕生而大量涌現(xiàn)，隨著臨床對早期診斷的重視而被重新認(rèn)識。 大家都知道，腫瘤有兩個明顯的臨床特征：一是腫瘤的轉(zhuǎn)移特性（腫瘤細(xì)胞通過浸潤、轉(zhuǎn)移從原發(fā)灶擴散至其他組織和臟器。轉(zhuǎn)移是大多

2、數(shù)腫瘤治療失敗的主要原因）。二是早、中期腫瘤無癥狀，有癥狀者多屬晚期，無法手術(shù)切除。(以肝癌為例，按癌瘤直徑分為三期，普查發(fā)現(xiàn)期病人癌瘤中位直徑4cm，70%以上無癥狀，89.5%能手術(shù)切除。一年生存率46.9%有癥狀的肝癌大多為期（R9cm）期（R10cm）平均生存期12個月，524.5% 所以腫瘤的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療的意義重大。對于無癥狀的腫瘤病人，腫瘤標(biāo)志物常常是唯一能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的線索。學(xué)術(shù)界對腫瘤標(biāo)志物的檢測寄予很大的希望。一 腫瘤標(biāo)志物的發(fā)展史腫瘤標(biāo)志物的發(fā)展歷史大體可分為四個階段：第一階段，18461928年發(fā)現(xiàn)了本周蛋白（已確認(rèn)為多發(fā)性骨髓瘤的標(biāo)志，1947，Porter，

3、Eedelman和Poulik）第二階段，19291962發(fā)現(xiàn)一些激素，酶，同工酶和蛋白在腫瘤發(fā)生時的異常。第三階段，19631975發(fā)現(xiàn)了胚胎蛋白標(biāo)志，這期間以發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原(CEA)為主要特征。這兩個標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)推動了腫瘤標(biāo)志的臨床應(yīng)用。第四階段：1976年至今，大量的腫瘤標(biāo)志物隨單克隆抗體技術(shù)誕生而涌現(xiàn)。許多癌細(xì)胞產(chǎn)生的物質(zhì)都有了相應(yīng)的抗體，如CA153,CA125。近十余年來，分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展使測定癌基因，抑癌基因成為常規(guī)工作，腫瘤標(biāo)志物進入分子水平。腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用提高了腫瘤的診斷和治療水平，特別是在腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)上作用越來越突出。二 腫瘤標(biāo)志物的概念腫瘤標(biāo)志物

4、（tumor markers）是1978年召開的人類免疫及腫瘤免疫診斷會上提出的，次年在第七屆腫瘤發(fā)生生物學(xué)和醫(yī)學(xué)會議上作為一專用術(shù)語被大家公認(rèn)。一腫瘤標(biāo)志物的定義腫瘤標(biāo)志物是指特征性存在于惡性腫瘤細(xì)胞或由惡性腫瘤細(xì)胞異常產(chǎn)生的物質(zhì)或是宿主對腫瘤反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)。（這些物質(zhì)存在于腫瘤細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的物質(zhì)中，也可進入血液或其他體液，當(dāng)腫瘤發(fā)生、發(fā)展時，這些物質(zhì)明顯異常，標(biāo)示腫瘤的存在。絕大部分的體液中的腫瘤標(biāo)志物既存在于腫瘤中，也存在于正常人群和非腫瘤病人中，只是腫瘤病人的標(biāo)志物濃度高于非腫瘤病人。唯有PSA等幾個極少數(shù)的腫瘤標(biāo)志物和特定的器官相關(guān)聯(lián)呈現(xiàn)器官特異性。學(xué)術(shù)界往往把陽性率較高的一

5、種腫瘤或一類腫瘤看成這一標(biāo)志的主要應(yīng)用對象，如表1表1 一些腫瘤標(biāo)志物及其主要應(yīng)用范圍腫瘤標(biāo)志物主要應(yīng)用范圍甲胎蛋白（AFP）()肝癌和精原細(xì)胞瘤CA125 ()卵巢癌CA19-9 () 胰腺癌CA15-3 ()乳腺癌CA72-4胃癌降鈣素（CT）髓性甲狀腺癌癌胚抗原（CEA） ()直結(jié)腸癌絨毛膜促性激素hCG ()非精原細(xì)胞瘤、絨毛膜上皮細(xì)胞癌、葡萄胎、精原細(xì)胞瘤前列腺特異性抗原PSA ()前列腺癌鱗狀細(xì)胞癌抗原SCCA鱗狀細(xì)胞癌組織多肽性抗原TPA膀胱癌和肺癌二 理想的腫瘤標(biāo)志物理想的標(biāo)志物應(yīng)符合以下條件：1：敏感性高 2：特異性高 3：腫瘤標(biāo)志物的濃度和腫瘤大小相關(guān)，標(biāo)志物半壽期短，有效

6、治療后很快下降，較快反映體內(nèi)腫瘤的實際情況4 ：腫瘤標(biāo)志物濃度和腫瘤轉(zhuǎn)移，惡性程度有關(guān)，能協(xié)助腫瘤分期和預(yù)后判斷5：存在于體液特別是血液中易于檢測 三 腫瘤標(biāo)志物的分類腫瘤標(biāo)志物分七類：1： 酶和同工酶 2 ：激素 3：胚胎抗原 4 ：蛋白質(zhì) 5 ：糖蛋白類6：基因標(biāo)志 7 ：其他腫瘤標(biāo)志臨床應(yīng)用范圍（一）腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)腫瘤是單克隆的產(chǎn)物，由單一的腫瘤細(xì)胞分化而來。大部分腫瘤細(xì)胞倍增時間約40-140天，平均60天。轉(zhuǎn)移腫瘤較原發(fā)瘤快1.5-2倍。直徑1cm的腫瘤，大約含109個腫瘤細(xì)胞。約需8-18年。物理儀器最低檢測限1cm，生物化學(xué)標(biāo)志最低檢測限108細(xì)胞。（二）腫瘤鑒別診斷與分期血清標(biāo)

7、志的升高水平和腫瘤的大小和惡性程度有關(guān)，能輔助判斷疾病處于穩(wěn)定期、進展期或惡化期。（三）腫瘤的預(yù)后判斷一般來說治療前腫瘤標(biāo)志物濃度明顯異常，表明腫瘤較大，患病時間較長或可能已有轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。（四）腫瘤的療效監(jiān)測大部分腫瘤標(biāo)志物的測定值是和腫瘤治療效果相關(guān)的。下降程度反應(yīng)治療的成功程度。在成功的治療后，如腫瘤的完全切除，和有效的放、化療后，腫瘤標(biāo)志物明顯下降，下降至正常或治療前水平的95%認(rèn)為治療成功。（五）腫瘤復(fù)發(fā)的指標(biāo)國際關(guān)于直腸癌和乳腺癌腫瘤標(biāo)志應(yīng)用中建議：手術(shù)后的病人應(yīng)每隔2-3月測一次腫瘤標(biāo)志，連續(xù)至少兩年，在未再給予治療時，至少連續(xù)兩次腫瘤標(biāo)志物呈直線上升，認(rèn)為是復(fù)發(fā)。有報道，監(jiān)測

8、421例直腸癌手術(shù)后病人，復(fù)發(fā)者96例，其中64%是因CEA升高而發(fā)現(xiàn)。報告認(rèn)為，CEA監(jiān)測直腸癌復(fù)發(fā)的效果優(yōu)于X線、直腸鏡和其他試驗。第二節(jié)酶類腫瘤標(biāo)志物酶作為腫瘤標(biāo)志物有較長的歷史。大多數(shù)酶存在于細(xì)胞中，由于腫瘤細(xì)胞破壞或細(xì)胞通透性改變，酶釋放至血液。酶類標(biāo)志物的特點：1；酶類存在廣泛。2；特異性不高但敏感性高。3；同工酶的分析應(yīng)用可提高敏感性和特異性。下面簡要介紹幾種酶類標(biāo)志物。一：堿性磷酸酶 ALP來自肝臟、胎盤、骨組織。異常見于原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，膽道癌，以及其它腫瘤。如：前列腺癌、白血病、肉瘤、淋巴瘤。ALP如果與同工酶結(jié)合可提高診斷的敏感性和特異性。二：乳酸脫氫酶 組織中LDH的

9、含量較血清高上千倍，故敏感性較高，但特異性較差，與同工酶聯(lián)合使用可提高特異性如肝癌病人腦脊液中LD5升高，表示腫瘤向中樞系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。前列腺特異性抗原 PSA是一種存在于精液中的蛋白酶。它能使精囊中特異性蛋白變成幾個小分子量蛋白起到液化精液的作用。正常人精液中PSA濃度為（0.5-5.5 g/L)約為血清的100萬倍。當(dāng)腫瘤發(fā)生時，前列腺和淋巴系統(tǒng)間組織屏障破壞，前列腺內(nèi)容物進入血液循環(huán)，使血中PSA升高，每克前列腺癌組織使血清PSA升高3ug/L。每克增生前列腺組織可使血中PSA升高0.3ug/L。PSA可以早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，但是低濃度時和良性前列腺增生有重疊，為了改善PSA早診斷能力，學(xué)術(shù)界提

10、出四個辦法。1：以年齡調(diào)整參考值范圍上限 40-49歲為2.5ug/L ,50-59歲為3.5ug/L 60-69歲為4.5ug/L 70-79歲為6.5ug/L2: 以PSA的增長速率為依據(jù)：0.75ug/L/Y為癌癥3：PSA的密度 即PSA的濃度/超聲測量前列腺的體積。如PSA為4-10ug/L直腸指征癥為陰性，但密度為陽性則可能為癌癥。4 f-PSA/t-PSA0.15前列腺癌可能性大 臨床大都用血清f-PSA/t-PSA的比值來鑒別前列腺癌癥。四r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶胎肝和肝癌中r-GT以型為主，在前列腺癌、骨癌、胰腺癌、食道癌、胃癌時r-GT也升高，可達正常的10倍。研究表明r-GT診斷

11、肝癌陽性率達90%。第三節(jié)：激素類標(biāo)志物腫瘤病人激素升高的機制為：1）在腫瘤發(fā)生時，內(nèi)分泌組織反應(yīng)性地增加或減少激素 的分泌。2）正常時不分泌激素的組織部位患腫瘤時開始分泌激素了，此稱為異位激素，如小細(xì)胞肺癌分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)一：降鈣素 CT是由甲狀腺C型細(xì)胞分泌的半衰期4-12分鐘，常用于篩查甲狀腺髓樣癌病人。二：人絨毛膜促性腺激素 hCG由和兩個亞單位組成， 亞單位也是促卵泡生成素（FSH）黃體生成素（LH）和促甲狀腺素（TSH)的組成部分， 亞單位只存在于hCG中。 腫瘤組織分泌的hCG多為亞單位。100%的滋養(yǎng)體瘤和絨毛膜上皮細(xì)胞癌hCG異常升高，可達100萬IU/L。

12、hCG的中度升高見于精原細(xì)胞睪丸癌，70%的非精原細(xì)胞睪丸癌hCG低度升高。 hCG無法穿過血腦屏障，所以腦脊液中出現(xiàn)hCG并且和血清中的hCG比例超過1：60，說明腫瘤腦轉(zhuǎn)移。 三：兒茶酚胺類物質(zhì)(略）四：激素受體（略）第四節(jié) 胚胎抗原二十世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)的AFP和CEA至今仍是常用的腫瘤標(biāo)志物一：甲胎蛋白AFP和清蛋白基因都位于第四號染色體4q11-4q21區(qū)域，故此，AFP和ALB的氨基酸順序具有高度同源性。AFP是胎兒循環(huán)中的主要蛋白，在胎兒誕生后18個月清蛋白合成逐漸增加，AFP濃度隨之下降，健康成人血清AFP低于10ug/L 。AFP與肝癌相關(guān)性明顯。如AFP500ug/L，ALT

13、基本正常，意味著存在肝癌，幾乎80%的肝癌AFP升高，大約一半的肝癌可測到高濃度的AFP。當(dāng)ALT正常用AFP來診斷肝癌可取性100%。值得注意的是，肝炎和肝硬化AFP也升高，但95%小于200ug/L。AFP和生殖細(xì)胞瘤的關(guān)系 AFP和hCG結(jié)合還用于為精原細(xì)胞瘤分型與分期。精原細(xì)胞瘤可分為精原細(xì)胞型1、卵黃囊型2、絨毛膜上皮細(xì)胞癌3、畸胎瘤4。 AFP正常 AFP升高 AFP正常 AFP正常 1 2 3 4 hCG升高 hCG正常 hCG升高 h CG正常二：癌胚抗原CEA是1965年在大腸癌的提取物中發(fā)現(xiàn)的，也出現(xiàn)在胚胎細(xì)胞上，故稱為癌胚抗原。CEA的基因位于19號染色體上，由10個基因

14、組成。成人CEA主要由結(jié)腸分泌到糞便中，一天約70 mg，少量吸收入血液，大部分健康人血清濃度小于2.5mg/L，吸煙者會升高，一般低于5mg/L.大約70%直腸癌、55%胰腺癌、50%胃癌、45%肺癌、40%乳腺癌、40%尿道癌、25%卵巢癌病人CEA升高。CEA比正常升高5-10倍，強烈提示惡性腫瘤特別是腸癌的存在。早期和局部的乳腺癌，CEA常在正常參考值范圍，一旦CEA升高，往往意味著復(fù)發(fā)。一般說來，從CEA開始升高到臨床有明顯復(fù)發(fā)癥狀約5個月，這在90%的再手術(shù)的病人身上得到證實。在整個直腸癌治療期間，CEA 是一個有效的監(jiān)視指標(biāo)，是復(fù)發(fā)的理想指標(biāo)，其敏感性高于X線和直腸鏡。CEA常用

15、于監(jiān)視胰腺癌、胃癌、肺癌、乳腺癌的治療，65%的小細(xì)胞肺癌病人CEA升高，所以也是診斷和監(jiān)視小細(xì)胞肺癌的有效工具第五節(jié)：糖蛋白類抗原廣義的糖蛋白包括兩大類，含碳水化合物少于4%的糖蛋白稱為狹義糖蛋白，超過4%的糖蛋白稱為粘蛋白。當(dāng)正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化為惡性細(xì)胞時，細(xì)胞表面的糖蛋白發(fā)生變異，形成一種和正常細(xì)胞不同的特殊抗原我們可以用單克隆抗體技術(shù)檢測這些抗原，由此誕生了糖蛋白類抗原。通常用CAxxx表示，CA意味癌癥，后面的數(shù)字代表了制造該抗原的腫瘤細(xì)胞系編號。一 CA1251981年發(fā)現(xiàn)的大分子糖蛋白，常見于非粘液性卵巢上皮細(xì)胞癌。50%期卵巢癌和90%期以上的卵巢癌病人血清CA125升高，CA125

16、和腫瘤大小、分期有關(guān)。CA125在鑒別卵巢癌良惡性上特別有價值，敏感度為78%、特異性95%、陽性預(yù)測價值82%、陰性預(yù)測價值91%，能協(xié)助制定正確的手術(shù)方案。CA125可用于預(yù)后評估，當(dāng)CA125低于65KU/L時，病人五年生存率為42%。評估手術(shù)效果敏感性50%，特異性96%?；熢u估，第一個化療周期后，CA125水平降到原來水平的10%，表明病情轉(zhuǎn)歸良好。CA125預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的精確度75%。除了卵巢癌外，子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、直腸癌均可升高。二、CA15-31984年發(fā)現(xiàn)的CA15-3的基因位于1號染色體長臂。健康人群CA15-3參考值上限為25KU/L，5.5%的正

17、常人、23%的原發(fā)性乳腺癌病人和69%的有轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人超過這一水平。80%胰腺癌、71%的肺癌、68%的乳腺癌、64%的卵巢癌、63%的直腸癌、28%的肝癌CA15-3可升高。由于原發(fā)性乳腺癌升高不明顯，因而CA15-3常用于轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人的治療監(jiān)視和預(yù)后判斷上。CA15-3比原來水平升高25%預(yù)示病情進展或惡化。由于CA15-3對轉(zhuǎn)移性乳腺癌診斷的敏感性和特異性優(yōu)于CEA，因而成為診斷轉(zhuǎn)移性乳腺癌的首選指標(biāo)。三、CA19-9發(fā)現(xiàn)于1981年的CA19-9含唾液酸化型乳酸巖藻糖，存在于胰腺、膽道、胃、腸、子宮內(nèi)膜、和涎腺上皮上。CA19-9參考值上限為37ku/L,各種腺癌都可升高，99

18、%的胰腺癌、67%的肝膽管癌、40%-50%的胃癌。CA19-9還和胰腺癌的分期有關(guān)，在37-1000KU/L時，有67%的病人可經(jīng)手術(shù)切除，CA19-9大于1000KU/L時僅有5%的病人可以手術(shù)。當(dāng)胰腺癌病人復(fù)發(fā)時，CA19-9異常出現(xiàn)在有X線陽性或臨床癥狀前1-7個月。下面簡要介紹幾種腫瘤標(biāo)志物的臨床診斷路徑一、甲胎蛋白： 甲胎蛋白是由胚胎卵黃囊、胚胎肝細(xì)胞及其他內(nèi)胚層細(xì)胞分化的胃腸組織合成。AFP升高除見于原發(fā)性肝癌和生殖細(xì)胞癌外，在其他的惡性腫瘤以及良性疾病中也能出現(xiàn)。臨床上可根據(jù)AFP升高這條線索，通過詳細(xì)詢問病史和全面的體格檢查，尋找診斷方向，結(jié)合影像學(xué)、血清學(xué)、細(xì)胞學(xué)、組織病理

19、學(xué)檢查進行綜合分析，最后作出明確診斷。AFP升高胎兒畸形原發(fā)性肝癌卵巢內(nèi)胚竇癌胃癌大腸癌肺癌胰腺癌PETDCBEB超檢查結(jié)腸鏡糞便隱血CT、MRI縱膈鏡檢查細(xì)胞學(xué)或病理檢查SPECTFDG-PET纖維支氣管鏡檢查CT、MRI胸部X線檢查MRCP超聲內(nèi)鏡選擇性A造影雙期螺旋CTX線鋇餐造影痰脫落細(xì)胞PETB超檢查脊柱裂無腦畸形肝穿刺活檢放射性核素肝顯像細(xì)胞學(xué)組織學(xué)檢查腹腔鏡檢查影像學(xué)檢查CT/MRI超聲檢查內(nèi)鏡檢查糞便隱血X線鋇餐檢查CT.MRI免疫學(xué)檢查（HBV HCV)超聲顯像肝功能檢查CTVC/MRVCERCPAFP升高的臨床診斷思路 肝穿血管造影二、癌胚抗原： 癌胚抗原（CEA）是從結(jié)腸

20、癌和胎兒腸組織提取的具有人類胚胎抗原特性決定簇的酸性糖蛋白，最初僅用于大腸癌的診斷。進一步研究發(fā)現(xiàn)CEA為非器官特異性抗原。一旦發(fā)現(xiàn)血清CEA升高，可以下面途徑入手進一步進行檢查。血清CEA升高大腸癌胃癌膽管癌肺癌卵巢癌乳腺癌肛門指檢大便隱血DCBECT、MRICTVC、MRVC結(jié)腸鏡檢查X線檢查活組織檢查纖維支氣管鏡MRCP縱膈鏡乳腺近紅外線掃描PETSPECT、PET病理診斷B超檢查大便隱血試驗內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查EUS、IDUSUS檢查痰細(xì)胞檢查CT、MRIAGPTCERCP病理診斷CT、MRI乳腺X線攝影放射性核素骨顯像病理診斷腹腔鏡剖腹檢查B超檢查CT、MRI CEA升高的臨床診斷思

21、路三、糖類抗原 19-9 CA19-9: 20世紀(jì)80年代作為胰腺腫瘤標(biāo)志應(yīng)用于臨床。但CA19-9是非器官特異性抗原，可在多種腺癌中升高，如胰腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌和胃癌等。CA19-9升高慢性胰腺炎胰腺癌膽管癌胃癌大腸癌肝癌卵巢癌胰腺分泌功能及淀粉酶測定組織細(xì)胞學(xué)檢查EUSB超、CTERCP、MRCPX線腹部平片X線鋇餐造影A造影肝功肝血管造影CT、MRI膽紅素糖耐量檢查超聲顯像HBV、HCV放射性核素肝顯現(xiàn)X線腹部平片X線鋇餐造影B超、CTERCP、MRCPEUS組織細(xì)胞學(xué)檢查X線腹部平片X線鋇餐造影B超、CTERCP、MRCPEUS組織細(xì)胞學(xué)檢查糞便隱血檢查X線鋇餐檢查內(nèi)鏡檢查活組織檢查

22、糞便隱血檢查X線鋇餐檢查結(jié)腸鏡檢查超聲結(jié)腸鏡CTVCMRVCCT、MRIPET超聲顯像細(xì)胞、組織學(xué)檢查CT、MRI腹腔鏡CA19-9升高的臨床診斷思路四、糖類抗原 125 CA125 是含5797個堿基對的跨膜糖蛋白，在上皮性卵巢癌細(xì)胞中CA125有高表達。CA125是監(jiān)測漿液性卵巢癌病程及治療反應(yīng)最重要的腫瘤標(biāo)志。并能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移CA125臨床診斷路徑如下圖： CA125升高子宮內(nèi)膜異位癥卵巢癌宮頸癌肺癌惡性淋巴癌CT、MRI縱膈鏡檢查胸部X線檢查B超檢查活體組織檢查細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)檢查PETCT、MRI宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢查CT、MRI痰脫落細(xì)胞檢查TIRS、TVS腹腔

23、鏡檢查SPECT、PETB超檢查病理活檢骨髓及外周血檢查淋巴結(jié)活檢淋巴造影體腔鏡CT、MRIPETCA125臨床診斷路徑五、糖類抗原15-3 CA15-3 為多形上皮粘蛋白，是乳腺癌最重要的標(biāo)志物。CA15-3血清水平升高。亦見于其他腺癌，如肺腺癌、胰腺癌和卵巢癌。進展期乳腺癌CA15-3水平明顯升高，為此CA15-3可判斷乳腺癌的進展轉(zhuǎn)移和療效。CA15-3診斷思路如下圖：CA15-3升高乳腺癌卵巢癌胰腺癌肺癌腦膠質(zhì)癌乳腺X線攝影細(xì)胞學(xué)組織學(xué)影像學(xué)乳腺近紅外線掃描CTB超檢查放射性核素掃描乳腺活檢痰脫落細(xì)胞胸部X線CT、MRI纖維支氣管鏡縱膈鏡SPECT、PET超聲檢查超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺

24、活檢超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胰管造影ERCP、MRCPCT、MRI選擇性A造影電生理檢查放射性核素CT、MRI腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤定向穿刺活檢CA15-3診斷思路六、前列腺特異抗原 前列腺特異性抗原（PSA)由前列腺上皮細(xì)胞和尿道旁腺產(chǎn)生，屬于類激肽酶的一種絲氨酸蛋白酶。是組織特異性抗原而非癌性特異性抗原。PSA臨床診斷思路如下圖：血清PSA升高前列腺癌前列腺增生前列腺炎DRE檢查TRUS檢查CT、MRI18F-FDG-PET前列腺組織檢查DRE檢查TRUS檢查CT、MRI前列腺組織檢查DRE檢查TRUS檢查CT、MRI前列腺組織檢查前列腺液細(xì)胞檢查PSA臨床診斷思路第六節(jié)：腫瘤標(biāo)志物應(yīng)用中的幾個問

25、題腫瘤標(biāo)志物是當(dāng)今的熱點?？紤]到人體共有60余種惡性腫瘤，已有100多種腫瘤標(biāo)志，為了規(guī)范使用，指導(dǎo)臨床。近年來學(xué)術(shù)界初步制定了相應(yīng)的指南和規(guī)則。一：對腫瘤標(biāo)志物進行正確的評估二：腫瘤標(biāo)志物的檢測方法和質(zhì)量控制 腫瘤標(biāo)志物的檢測方法主要分為生物化學(xué)比色法（酶法）和免疫檢測法，隨著科學(xué)技術(shù)的進步，即使是酶類也越來越多的使用免疫檢測法。免疫法測定有特異、敏感、快速、操作簡便、穩(wěn)定性好，能定量等優(yōu)點。 現(xiàn)代免疫三大技術(shù)：1，放射免疫技術(shù)2，酶聯(lián)免疫技術(shù)3，熒光免疫測定。其中熒光免疫技術(shù)靈敏度高，易于自動化正逐漸成為主流。三：腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用 由于大部分單個標(biāo)志敏感性或特異性偏低，不能滿足臨床需要

26、。近十年來，理論上和實踐上都提倡一次同時測定多個標(biāo)志，提高敏感性和特異性。 聯(lián)合應(yīng)用的原則是選用不同性質(zhì)、互補的、相對敏感的34個標(biāo)志組成標(biāo)志群。過多的標(biāo)志浪費人力和財力，也會增加假陽性比例。下面我們列出主要腫瘤的多標(biāo)志組合，見下表主要腫瘤的常用的多標(biāo)志組合惡性腫瘤 主要標(biāo)志 其它標(biāo)志前列腺癌 PSA f-PSA , PAP,ALP,CEA,TPS乳腺癌 CA153 CEA,CA549,CA724,HcG,LASA,erb-B2，鐵蛋白，ER,PR子宮頸癌 SCC CA125,CEA,TPA直腸結(jié)腸癌 CEA CA199,CA724,NSE胃癌 CA724 CA199,CA50,CEA,鐵蛋白

27、，SA,CA242原發(fā)性肝癌 AFP r-GT,ALP,TPS,GST白血病 ALP,2M,鐵蛋白，LD，ADA肺癌 NSE ACTH,降鈣素，CA724,CEA,鐵蛋白，LASA,TPS淋巴瘤 2M Ki-67,LASA,LD2黑色素瘤 黑色素瘤抗原 NSE,LASA,兒茶酚胺，L-多巴胺腦膠質(zhì)瘤 VMA HVA,NSE,鐵蛋白，甲基卟啉卵巢癌 CA125 CA199,CEA,TPS,AFP,LD,Hcg胰腺癌 CA199 CA242,CA50,CA724,CEA,ALP,鐵蛋白，TPA膀胱癌 無 CEA,TPA微量元素的檢測及臨床應(yīng)用一：概述微量元素與疾病關(guān)系的研究始于十八世紀(jì)，進入十九世

28、紀(jì)，隨著測試技術(shù)的進步和發(fā)展，微量元素的研究日新月異。目前，已探明多種微量元素與疾病的關(guān)系和機制。根據(jù)機體對微量元素的需要情況可分為必需和非必需微量元素。無害和有害。辨證的說，這是相對的，因為對于某一微量元素，通常在低濃度時是無害的，高濃度時可能是有害的。根據(jù)臨床的需要，今年，我們醫(yī)院從北京普析通用儀器購買了兩臺微量元素分析儀，分別用于銅、鋅、鈣、鎂、鐵和鉛的測定。雖然，現(xiàn)在人民的生活水平日益提高，食品種類繁多。但由于偏食和烹調(diào)不當(dāng)，引發(fā)的維生素和微量元素缺乏癥卻時有發(fā)生。另一方面，隨著環(huán)境污染的加重，許多有害的微量元素以不同的途徑進入人體，引起諸多器官系統(tǒng)的損傷，因此，微量元素的測定，越來越

29、引起人們的重視。二：鐵一）鐵在體內(nèi)可分為功能鐵和儲存鐵。功能鐵包括血紅蛋白、肌紅蛋白、少量含鐵的酶及轉(zhuǎn)鐵蛋白中的鐵。貯存鐵包括鐵蛋白和鐵血黃素。二）鐵的生理作用合成血紅蛋白合成肌紅蛋白構(gòu)成人體必需的酶參與能量代謝 機體能量的釋放與細(xì)胞線粒體聚集鐵的數(shù)量有關(guān)，線粒體聚集鐵越多，釋放的能量越多。鐵與免疫功能有關(guān) 缺鐵造成機體免疫機制受損，容易導(dǎo)致感染。三：鋅一）正常成年人體內(nèi)含鋅2-3g，主要在十二指腸和空腸通過主動轉(zhuǎn)運吸收。鋅的分布以視網(wǎng)膜、胰腺及前列腺含量較高。二）鋅的主要生物學(xué)作用包括1：作為多種酶的功能成分或激活劑2：促進生長發(fā)育3：促進維生素A的正常代謝和生理功能4：參與免疫功能過程三）

30、缺鋅可導(dǎo)致營養(yǎng)性侏儒癥，原發(fā)性男性不育癥等。四：銅一）正常人體含銅約為80-100mg。銅在十二指腸和小腸上段被吸收，進入血液后和清蛋白結(jié)合形成銅-氨基酸-清蛋白絡(luò)合物，該絡(luò)合物在肝臟和2-球蛋白結(jié)合，形成銅蘭蛋白。銅蘭蛋白是運輸銅的基本載體。二）銅的基本作用包括1：維護正常的造血機能及鐵的代謝2：參與構(gòu)成多種酶類三）銅缺乏主要引起1：貧血 2：骨骼發(fā)育障礙 3：生長發(fā)育停滯 4：肝脾腫大四）銅中毒1：急性銅中毒 可引起消化道癥狀、眩暈、金屬味，重者可出現(xiàn)高血壓、昏迷、心悸，更甚者可因休克、肝腎損害而致死亡。2：慢性銅中毒 可引起呼吸道及眼結(jié)膜刺激、胃腸道癥狀及接觸性和致敏性皮膚病。五：鎂鎂為

31、體內(nèi)含量較多的元素，總量為21-28g.一）細(xì)胞內(nèi)鎂的生理功能包括1：是300多種酶的輔助因子，廣泛參與各種生命活動。2：參與酶底物的形成3：Mg2+是許多酶系統(tǒng)的變構(gòu)效應(yīng)激活因子4： Mg2+在氧化磷酸化、糖酵解、細(xì)胞復(fù)制、核酸代謝以及蛋白合成中起著重要作用二）細(xì)胞外鎂的功能1：細(xì)胞內(nèi)鎂的來源2：降低神經(jīng)肌肉的興奮性3： Mg2+在突觸前的神經(jīng)末梢競爭性的抑制Ca2+的進入，影響神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)肌肉連接點的釋放六：鉛一）由于工業(yè)大量使用和開采金屬、合金，致使有害的微量元素通過食物和飲水被攝入人體。二）鉛是一種具有神經(jīng)毒性的重金屬元素，其理想的血濃度為零，主要經(jīng)呼吸道、消化道和皮膚吸收。三）鉛的

32、排泄 大部分經(jīng)腎臟由尿排出，小部分通過膽汁分泌排入腸腔，然后隨大便排出。四）鉛在人體無任何生理功用，由于全球性工業(yè)和交通的迅猛發(fā)展，隨之帶來了鉛對環(huán)境的污染，危害著人類的健康。五）鉛中毒的機制 1：最重要的是卟啉代謝紊亂，使血紅蛋白合成受到障礙。 2：鉛可導(dǎo)致血管痙攣。 3：可直接作用于紅細(xì)胞引起溶血。 4：可使大腦皮層興奮或抑制，引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。六）臨床表現(xiàn)有：激惹、驚厥、反復(fù)腹痛、反復(fù)嘔吐、小細(xì)胞低色素性貧血、氨基尿、糖尿等，主要累及神經(jīng)、血管、造血、消化、泌尿和心血管系統(tǒng)。C-反應(yīng)蛋白（CRP）的測定的最新臨床意義C-反應(yīng)蛋白早于1930年發(fā)現(xiàn)，是一種能與肺炎球菌C多糖反應(yīng)形成復(fù)

33、合物的急性時相反應(yīng)蛋白。CRP的檢測在八十年代以前作為炎癥和組織損傷的非特異性標(biāo)志物大量應(yīng)用于臨床。但由于過去CRP的檢測方法較為落后，假陽性和假陰性很高，影響了它在臨床上的價值，而逐漸被臨床所忽視。近年來，由于檢測技術(shù)的更新，使CRP能夠快速、精確的測定，從而使其在臨床上的應(yīng)用大大的增強。目前，在許多二甲以上醫(yī)院，CRP的檢測都作為一種常規(guī)應(yīng)用項目，其測定頻率高于血常規(guī)?，F(xiàn)將C-反應(yīng)蛋白的臨床意義綜述如下：1：CRP作為急性時相蛋白在急性炎癥、組織損傷、心肌梗塞、手術(shù)創(chuàng)傷、放射性損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時迅速升高，并有成倍增長之勢。病變好轉(zhuǎn)后，又迅速降至正常，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)。2：CRP與其它炎癥因子的相關(guān)性；CRP與其它炎癥因子如白細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞沉降率和多形核白細(xì)胞等具有密切相關(guān)性。CRP與WBC存在正相關(guān)。在炎癥反應(yīng)中起著積極作用，使人體具有非特異性抵抗力。在患者疾病發(fā)作時，CRP可早于WBC而上升，回復(fù)正常也很快。具有極高的敏感性。3：CRP可