乳腺疾病超聲診斷-PPT課件 (2)

1、乳腺疾病超聲診斷 WHO 乳腺腫瘤組織學(xué)分類(2003)1 上皮性腫瘤.浸潤性導(dǎo)管癌（非特殊性）.浸潤性小葉癌.小管癌.浸潤性篩狀癌.髓樣癌.黏液癌和其他伴豐富黏液的腫瘤.神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤.浸潤性乳頭狀癌.浸潤性微乳頭狀癌.大汗腺癌.化生性癌.富于脂質(zhì)的癌.分泌性癌.嗜酸細(xì)胞癌.腺樣囊性癌.腺泡細(xì)胞癌.富于糖原的透明細(xì)胞癌.皮脂腺癌.炎癥性癌.小葉性腫瘤.導(dǎo)管內(nèi)增生性病變.微浸潤導(dǎo)管癌.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤.良性上皮增生肌上皮增生.肌上皮增生.腺肌上皮腺病.腺肌上皮瘤.惡性肌上皮瘤間葉腫瘤.血管瘤.血管瘤病.血管外皮細(xì)胞瘤.假血管瘤樣間質(zhì)增生.肌纖維母細(xì)胞瘤.纖維瘤病（侵襲性）.炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤

2、.脂肪瘤.顆粒細(xì)胞瘤.神經(jīng)纖維瘤.神經(jīng)鞘瘤.脂肪肉瘤.橫紋肌肉瘤.骨肉瘤.平滑肌瘤.平滑肌肉瘤纖維上皮性腫瘤.纖維腺瘤.葉狀腫瘤.導(dǎo)管周圍間質(zhì)肉瘤，低級別.乳腺錯構(gòu)瘤乳頭腫瘤.乳頭腺瘤.汗腺瘤樣腺瘤.乳頭Paget病惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤男性乳腺腫瘤解剖生理概要Summary of the anatomy and physiology 成年女性的乳房位于胸壁淺筋膜前后葉之間上起前胸第2-3肋骨，下至第6-7肋骨內(nèi)側(cè)止于胸骨緣，外側(cè)達(dá)腋中線正常乳腺解剖A：導(dǎo)管B：小葉C：輸乳管D：乳頭E：脂肪F：胸大肌G：胸壁、肋骨 A：正常導(dǎo)管上皮細(xì)胞 B：基底膜 C：導(dǎo)管腔解剖生理概要Summary of t

3、he anatomy and physiology 每一乳房有15-20個呈輪輻狀排列的腺葉腺小葉lobular由腺泡小乳管組成 腺葉、腺泡、小葉間有結(jié)締組織間隔COOPER韌帶上連淺筋膜淺層，下連淺筋膜深層正常乳腺超聲聲像圖S：表皮層C：Cooper韌帶F：脂肪G：腺體組織D：導(dǎo)管RF：乳腺后脂肪P:緊貼胸肌的回聲線乳腺囊性增生病mastopathy或稱乳腺纖維囊性病，乳腺病，小葉增生女性最常見的乳腺疾患，是乳腺隨著經(jīng)期的正常周期性變化的變異可能與卵巢的功能失調(diào)、EP比例失調(diào)有關(guān)，Estrogen產(chǎn)生過多和Progesterone活性不足激素失調(diào)使乳腺實(shí)質(zhì)增生過度和復(fù)舊不全部分患者乳腺實(shí)質(zhì)中

4、H-R的質(zhì)和量異常，使乳房各部分的增生程度參差不齊病因pathogenesis增生發(fā)生于腺管周圍并伴有大小不等的囊腫形成腺管內(nèi)不同程度的乳頭狀增生，伴乳管囊性擴(kuò)張發(fā)生于小葉者表現(xiàn)為腺管和腺泡上皮增生病理pathological發(fā)病年齡：2540 歲最常見病變部位：多在雙側(cè)乳房外上象限癥狀乳房脹痛（周期性）與腫塊（壓痛）月經(jīng)周期有關(guān)，在經(jīng)前期疼痛最顯著疼痛程度輕重不一，有的缺乏周期體征：多數(shù)散在的腫塊或結(jié)節(jié)，無明顯境界，質(zhì)韌而不硬一側(cè)或雙側(cè)乳房，無粘連，在月經(jīng)期后可縮小腋窩淋巴結(jié)不腫大可伴有乳頭溢液，呈黃綠色、棕色、血性，偶爾為無色漿液性。病程長，發(fā)展慢臨床表現(xiàn)Clinical manifest

5、ations乳腺增生癥 超聲表現(xiàn) 乳腺增生癥的超聲表現(xiàn)為兩側(cè)乳腺輕度對稱性增大，腺體結(jié)構(gòu)紊亂，回聲彌漫性增強(qiáng)，分布不均，呈條樣或斑片樣改變，當(dāng)形成囊性擴(kuò)張時，乳腺內(nèi)部可見大小不等的結(jié)節(jié)狀低回聲或囊腫。診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。但是本病可以伴發(fā)腫瘤，切勿掉以輕心治療：一般無需特殊治療，除癥狀明顯的患者，主要是對癥治療?？山o中藥制劑，TAM隨訪：自檢可疑病灶的活檢診斷和治療diagnosis and therapeutic principles急性乳腺炎 病理、臨床表現(xiàn) 急性乳腺炎是乳腺急性化膿性感染，多為產(chǎn)后哺乳期婦女。往往發(fā)生在產(chǎn)后34周。發(fā)病原因主要為乳汁淤積和細(xì)菌入侵。發(fā)病初期表現(xiàn)

6、為乳房疼痛、局部紅腫、發(fā)熱，后在短期內(nèi)形成膿腫，常伴有腋窩淋巴結(jié)腫大。急性乳腺炎 超聲表現(xiàn) 聲像圖表現(xiàn)為腺體增厚，內(nèi)部回聲不均，邊界不規(guī)則，模糊不清，回聲增強(qiáng)，形成不均質(zhì)增強(qiáng)團(tuán)塊，如形成膿腫，內(nèi)部可見不規(guī)則的無回聲區(qū)，邊界厚而不光滑。時間長者形成強(qiáng)弱不均的鑲嵌樣改變。CDFI示腫塊周邊及內(nèi)部呈點(diǎn)狀散在血流信號。 左乳內(nèi)側(cè)見一低回聲區(qū)， 邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則 周邊彩色血流信號豐富急性乳腺炎超聲聲像圖左乳膿腫超聲聲像圖乳腺囊腫聲像圖邊清壁薄的無回聲團(tuán)塊后方回聲增強(qiáng)側(cè)方聲影乳腺囊腫聲像圖邊清壁薄的無回聲團(tuán)塊后方回聲增強(qiáng)側(cè)方聲影乳腺纖維腺瘤 病理、臨床表現(xiàn) 乳腺纖維腺瘤是乳腺小葉內(nèi)纖維組織和腺上皮組織

7、增生所形成的良性腫瘤，與雌激素過多刺激有關(guān)。常見于年青婦女。臨床上一般沒有明顯癥狀。纖維瘤好發(fā)于乳房外上象限，有包膜，呈卵圓形，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌，邊界清楚，與皮膚及周圍組織沒有粘連，觸之有滑動感，切面色灰白，有光亮，肉眼常見到許多排列不整齊的裂隙。乳腺纖維腺瘤 病理、臨床表現(xiàn) 乳腺纖維腺瘤是乳腺小葉內(nèi)纖維組織和腺上皮組織增生所形成的良性腫瘤，與雌激素過多刺激有關(guān)。常見于年青婦女。臨床上一般沒有明顯癥狀。纖維瘤好發(fā)于乳房外上象限，有包膜，呈卵圓形，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌，邊界清楚，與皮膚及周圍組織沒有粘連，觸之有滑動感，切面色灰白，有光亮，肉眼常見到許多排列不整齊的裂隙。乳腺纖維腺瘤 超聲表現(xiàn) 聲

8、像圖特征表現(xiàn)為腫瘤呈圓形或橢圓形，瘤體較大時呈分葉狀，邊界光滑完整，大部分有包膜，部分腫瘤周邊缺乏清晰的界面。內(nèi)部呈低回聲，多數(shù)較均勻。腫瘤后方多數(shù)回聲增強(qiáng)，有側(cè)方聲影。CDFI多數(shù)無血流或少血流型。US:右乳內(nèi)上低回聲結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界清晰周邊見少量彩色血流測及低阻小動脈頻譜乳腺纖維腺瘤聲像圖乳腺纖維腺瘤聲像圖US:左乳上方低回聲團(tuán)塊形態(tài)規(guī)則，邊界清晰內(nèi)部見少量彩色血流US:右乳外側(cè)低回聲團(tuán)塊形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀周邊見少量彩色血流乳腺纖維腺瘤聲像圖US：右乳內(nèi)上偏高回聲團(tuán)塊邊界包膜欠清形態(tài)尚規(guī)則右乳脂肪瘤聲像圖乳房腫瘤Breast tumors發(fā)病率占乳房疾病的50%。良性腫瘤中纖維腺瘤最多

9、見，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤次之惡性腫瘤中乳腺癌占98%，肉瘤占2%乳腺超聲檢查乳腺疾病的超聲檢查始于20世紀(jì)50年代70年代后期我國開始臨床應(yīng)用實(shí)時超聲開展乳腺疾病超聲檢查90年代后，彩色血流顯像廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的診斷近年來隨著三維超聲、聲學(xué)造影、介入超聲等新技術(shù)的發(fā)展，使乳腺疾病的超聲診斷水平不斷提高乳腺超聲診斷優(yōu)點(diǎn)實(shí)時、簡便、快捷，無放射性損害，可反復(fù)進(jìn)行受檢者無需特殊準(zhǔn)備，無痛苦，無檢查盲區(qū)高頻超聲對軟組織有良好的分辨力，能清晰顯示乳房及胸壁的各層結(jié)構(gòu)判斷腫塊物理性質(zhì)（囊性、實(shí)性或混合性）超聲引導(dǎo)下進(jìn)行診斷、穿刺活檢及治療篩查及隨訪對鉬靶顯示困難的致密型乳腺，有助于診斷乳腺超聲診斷優(yōu)點(diǎn)實(shí)時、簡

10、便、快捷，無放射性損害，可反復(fù)進(jìn)行受檢者無需特殊準(zhǔn)備，無痛苦，無檢查盲區(qū)高頻超聲對軟組織有良好的分辨力，能清晰顯示乳房及胸壁的各層結(jié)構(gòu)判斷腫塊物理性質(zhì)（囊性、實(shí)性或混合性）超聲引導(dǎo)下進(jìn)行診斷、穿刺活檢及治療篩查及隨訪對鉬靶顯示困難的致密型乳腺，有助于診斷乳腺超聲檢查方法檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備患者體位：通常采用仰臥位，輔以側(cè)臥位探頭選擇：高頻探頭，通常頻率7.5MHz檢查方法：間接檢查法（現(xiàn)已淘汰） 直接檢查法乳腺癌超聲表現(xiàn) 超聲表現(xiàn) 聲像圖表現(xiàn)一般呈不均質(zhì)的低回聲團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，無包膜，周圍凹凸不平，有角狀突起或蟹足樣延伸，有的腫塊周邊顯示強(qiáng)回聲帶，有的腫塊內(nèi)部顯示較強(qiáng)的粗斑點(diǎn)狀回聲。CDF

11、I示腫塊內(nèi)部及周邊點(diǎn)條狀彩色血流信號。根據(jù)病理不同，腫瘤的聲像圖存在一定差異。如硬癌其體積小，大多為纖維組織故質(zhì)地堅(jiān)硬，聲像圖顯示腫瘤邊界不整齊，境界不清，后方回聲明顯衰減。髓樣癌表現(xiàn)為瘤體較大，邊界光滑，內(nèi)部為等回聲，部分為無回聲區(qū)，后方回聲不衰減，有時反而增強(qiáng)。特別注意炎性乳腺癌，其聲像圖表現(xiàn)為皮膚及皮下組織增厚，回聲增強(qiáng)，腺體結(jié)構(gòu)紊亂，常不能發(fā)現(xiàn)腫塊。左乳導(dǎo)管內(nèi)癌聲像圖左乳浸潤性導(dǎo)管癌聲像圖 US: 左乳上方低回聲團(tuán)塊 邊界不清，形態(tài)不規(guī)則左乳浸潤性導(dǎo)管癌聲像圖右乳浸潤性導(dǎo)管癌US:乳外上低回聲團(tuán)塊 邊界不清，形態(tài)不規(guī)則 內(nèi)部回聲不均，內(nèi)見散在沙礫樣鈣化乳房纖維腺瘤fibroadenom

12、a小葉內(nèi)纖維細(xì)胞對雌激素的敏感性異常增高，可能與纖維細(xì)胞所含雌激素受體的量和質(zhì)的異常有關(guān)雌激素是本病發(fā)生的激素因子病因pathogenesis青年婦女和女孩的常見腫瘤發(fā)病年齡 2025歲最多見好發(fā)于外上象限，75%病例是單發(fā)性纖維腺瘤腫塊活動度大，表面光滑，分葉狀，與周圍組織分界清楚，與皮膚無粘連經(jīng)期后腫瘤大小無改變臨床表現(xiàn)Clinical manifestations診斷容易巨大纖維腺瘤和葉狀囊肉瘤鑒別輔助檢查治療：手術(shù)切除+病理檢查隨訪：年齡小于20歲，腫瘤小于1cm診斷和治療diagnosis and therapeutic principles乳腺癌 Breast Cancer女性最常

13、見的惡性腫瘤目前其發(fā)病率呈上升趨勢上海地區(qū)為全國第一位Every 12 minutes a woman in America dies of breast cancer尚不很清楚內(nèi)分泌病因女性激素如雌酮和雌二醇對乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系某些遺傳易患性 （p53突變、BRCA1、BRCA2），家族性遺傳性乳腺癌其它因素 妊娠、哺乳、乳腺良性病變、 飲食和營養(yǎng)狀況、乳腺瘢痕病因pathogenesis非浸潤性癌 導(dǎo)管內(nèi)癌ductal carcinoma in-situ（DCIS） 小葉原位癌lobular carcinoma in-situ（LCIS）早期浸潤性癌 早期浸潤性導(dǎo)管癌 早期浸潤性小葉癌

14、浸潤性特殊癌 乳頭狀癌、小管癌、腺樣囊性癌、髓樣癌、粘液腺癌浸潤性非特殊癌 是乳腺癌中最常見的類型，占80 浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌、硬癌、單純癌、腺癌罕見癌病理類型Pathological type轉(zhuǎn)移途徑 spread of breast cancer直接浸潤 皮膚、胸筋膜、胸肌等周圍組織淋巴轉(zhuǎn)移 主要經(jīng)腋窩淋巴結(jié)途徑，乳內(nèi)側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)途徑血運(yùn)轉(zhuǎn)移 早期即有 最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝等全身各部位癥狀 無痛，單發(fā)的小腫塊（ 66%） 痛性乳房腫塊（ 11% ） 乳頭分泌（9%） 局部水腫（3%） 乳頭凹陷（3%） 乳頭結(jié)痂（2%） 其他癥狀（5%）腋窩腫塊、上臂腫脹或骨痛 全身癥

15、狀少見，晚期病人可出現(xiàn)體重減輕，貧血等臨床表現(xiàn)Clinical manifestations體征早期小腫塊質(zhì)硬，活動度稍差生長速度快乳頭內(nèi)陷/偏斜、表面皮膚凹陷“酒窩征”淋巴結(jié)腫大散在、質(zhì)硬、無痛、可被推動、數(shù)目少晚期皮膚的桔皮樣變皮膚多個結(jié)節(jié)，腫塊局限性隆起淋巴結(jié)多、粘連成團(tuán)，上肢腫脹鎖骨上淋巴結(jié)腫大，變硬臨床表現(xiàn)Clinical manifestations酒窩征Dimple sign桔皮征Orange peel sign特殊類型的乳癌Special type炎性乳癌（Inflammatory Breast Cancer） 為少見的特殊類型的乳癌，臨床表現(xiàn)為乳房局部皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗

16、糙、表面溫度升高等炎癥樣改變，可迅速擴(kuò)展到乳房大部皮膚。其特點(diǎn)為發(fā)展迅速，預(yù)后差特殊類型的乳癌Special typePagets 病，乳頭濕疹樣癌（Pagets carcinoma of the breast）為少見的特殊類型的乳癌，臨床表現(xiàn)為乳頭瘙癢、燒勺感，以后部分乳頭和乳暈皮膚粗糙、糜爛如濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍，有時覆蓋黃褐色鱗肖樣痂皮。其特點(diǎn)為發(fā)展慢，淋巴轉(zhuǎn)移晚，惡性度低診斷diagnosis乳房X線攝片超聲CT.MRI.pet-ct組織活檢超聲乳房X線攝片pet-ctMRICT組織活檢 TNM國際分期法預(yù)防prevention乳腺癌是與生活方式有關(guān)的一種腫瘤，合理的生育計(jì)劃及飲食習(xí)慣

17、可能降低乳癌的危險90%的乳癌是由患者本人發(fā)現(xiàn)的，定期自我檢查及對高危人群的普查，有助于早期發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤定義：乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是指發(fā)生在導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，其發(fā)病率僅次于乳腺纖維腺瘤和乳腺癌。根據(jù)2003年世界衛(wèi)生組織（WHO）乳腺腫瘤分類，將導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤分為中央型和外周型。中央型乳頭狀瘤多發(fā)生在乳管壺腹以下大約1.5cm的1、2級乳管（壺腹是指乳管接近乳頭膨大成囊狀的部位），又稱大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，位于乳腺中央?yún)^(qū)乳暈下方，一般認(rèn)為其不增加乳腺癌的風(fēng)險。外周型乳頭狀瘤是指終末導(dǎo)管-小葉系統(tǒng)發(fā)生的多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，曾使用過“乳頭狀瘤病”的名稱，位于乳腺的周圍象限，一般認(rèn)為是癌前期

18、病變，癌變率為5%12%。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多見于產(chǎn)后婦女，以4050歲者居多，是臨床上常見的乳腺良性腫瘤。病因病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與雌激素水平增高或相對增高有關(guān)。由于雌激素的過度刺激，引起乳管擴(kuò)張，上皮細(xì)胞增生，形成乳管內(nèi)乳頭腫瘤。臨床表現(xiàn)1.乳頭溢液乳頭出現(xiàn)血性、漿液血性或漿液性溢液，溢液可為持續(xù)性或間斷性。有些患者在擠壓乳腺時流出溢液，也有些患者是無意中發(fā)現(xiàn)自己內(nèi)衣或乳罩上有溢液污跡。個別患者可出現(xiàn)疼痛或有炎癥表現(xiàn)。中央型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤較易出現(xiàn)乳頭溢液，而外周型乳頭狀瘤很少出現(xiàn)溢液。2.乳腺腫塊由于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤瘤體小，多數(shù)情況下臨床查體摸不到腫塊。有些中央型乳頭狀瘤可在乳

19、暈附近摸到結(jié)節(jié)狀或條索狀腫塊，質(zhì)地較軟，輕壓腫塊時可引出溢液。外周型乳頭狀瘤發(fā)生在乳腺周圍象限，若能觸及腫塊可在乳腺周邊部位。檢查1.乳管鏡檢查從溢液乳管口處放入纖維乳管鏡，借助電視屏幕可直接觀察溢液乳管的上皮及管腔內(nèi)的情況，并可酌情進(jìn)行活檢，極大地提高了乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷準(zhǔn)確性,為需要手術(shù)的患者提供腫瘤的準(zhǔn)確定位。2.乳腺導(dǎo)管造影檢查乳腺導(dǎo)管造影是將造影劑注入溢液導(dǎo)管后攝片，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤顯示導(dǎo)管突然中斷，斷端呈弧形杯口狀影像，管壁光滑完整，可見到圓形或橢圓形充盈缺損，近側(cè)導(dǎo)管顯示明顯擴(kuò)張。由于乳腺導(dǎo)管造影不能直接觀察導(dǎo)管上皮及導(dǎo)管腔內(nèi)的病變，目前許多大醫(yī)院已不再使用，診斷乳管內(nèi)病變通常采用乳管鏡檢查。3.乳腺超聲檢查對較大的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤彩超可見到擴(kuò)張的導(dǎo)管和腫瘤影像。4.脫落細(xì)胞學(xué)或針吸細(xì)胞學(xué)檢查乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片檢查是通過采集乳頭溢液，制成細(xì)胞學(xué)涂片，經(jīng)顯微鏡觀察，了解病變的細(xì)胞學(xué)特征，如能找到瘤細(xì)胞則可明確診斷，陽性率較低但可重復(fù)進(jìn)行，臨床醫(yī)生應(yīng)客觀分析涂片結(jié)果。對查體可摸到腫塊的病例，可進(jìn)行針吸細(xì)胞學(xué)檢查。最后確診還應(yīng)以石蠟切片為準(zhǔn)（組織學(xué)診斷）。診斷中老年婦女乳頭經(jīng)常有血性溢液，或在內(nèi)衣、乳罩上發(fā)現(xiàn)血性溢液污跡；在乳暈處可觸及1cm以下腫塊，質(zhì)軟，按壓腫塊可引出溢液。具有以上臨床表現(xiàn)者可考慮患乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的可能性。可選擇采用乳管鏡、乳管造影