【醫(yī)學(xué)ppt課件】-前列腺癌的中醫(yī)論治策略與實踐

1、【醫(yī)學(xué)ppt課件】 前列腺癌的中醫(yī)論治策略與實踐一、概述與現(xiàn)狀二、基礎(chǔ)研究與思考三、分期論治策略 四、晚期前列腺癌的中醫(yī)論治實踐五、問題與展望2022/7/193一、概述與現(xiàn)狀(一）論治進(jìn)展前列腺癌是最常見的老年男性惡性腫瘤之一發(fā)病率不斷上升（1）臨床早期癥狀少約5080前列腺癌患者確診時已屬晚期，容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移（2）1.葉定偉,李長嶺.前列腺癌發(fā)病趨勢的回顧和展望J. 中國癌癥雜志,2007,17(3):177-179.2.Yuen KK,Shelley M,Sze WM,et a1.Bispho phonates for advanced prostate cancerJ.Cochrane

2、 Database Syst Rev,2006,(4):cD00625O臨床表現(xiàn)：1尿道梗阻和刺激癥狀早期前列腺癌可無明顯癥狀，晚期前列腺癌，因腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時，可出現(xiàn)尿路梗阻或刺激癥狀。2轉(zhuǎn)移癥狀 局部浸潤轉(zhuǎn)移；骨轉(zhuǎn)移；臟器轉(zhuǎn)移；其他轉(zhuǎn)移癥狀。3全身癥狀晚期前列腺癌常伴明顯的全身癥狀，如消瘦、乏力、低熱、進(jìn)行性貧血、惡病質(zhì)或腎功能衰竭。治療：1.早期前列腺癌（ T1-2N0M0）-進(jìn)展期 T3？根治性前列腺切除術(shù)（簡稱根治術(shù)）是治愈局限性前列腺癌(T1-2N0M0)最有效的方法之一。根治性外放射治療具有療效好、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點，也適用于局限性前列腺癌患者，是最重要的治療手

3、段之一。2022/7/1962.晚期前列腺癌 主要治療方法-內(nèi)分泌治療 可以延緩腫瘤進(jìn)展，但幾乎都發(fā)展為雄激素非依賴性前列腺癌 中位轉(zhuǎn)化時間為1430個月內(nèi)分泌治療通常的副作用（包括潮熱、并發(fā)脊髓壓迫、乳房疼痛、肥胖及發(fā)生心血管疾病、骨質(zhì)疏松、性欲缺失、勃起功能障礙等）2022/7/197治療難點去勢抵抗性前列腺癌雄激素非依賴性前列腺癌激素難治性前列腺癌-化療、靶向治療等 一旦發(fā)展為激素難治性前列腺癌 中位生存期1220個月（二）面臨的挑戰(zhàn)前列腺癌是老年男性疾病1999年起中國進(jìn)入老年社會，研究顯示國內(nèi)的前列腺癌發(fā)病率已逐漸上升為泌尿系腫瘤的第一位 前列腺癌被列為國家“十二五”攻關(guān)重大疾病1.

4、早期前列腺癌（ T1-2N0M0）-進(jìn)展期 T3 -圍手術(shù)期、圍放療期2.晚期前列腺癌 -內(nèi)分泌治療期 -去勢抵抗性前列腺癌、激素難治性前列腺癌 如何發(fā)揮中醫(yī)藥論治優(yōu)勢？二、基礎(chǔ)研究與思考治療原則： 治病求本，扶正祛邪，調(diào)整陰陽，因人因時因地制宜。前列腺癌的病因病機(jī)特點：發(fā)生于老年男性，年老體虛多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已屬晚期轉(zhuǎn)移，正氣大虛導(dǎo)致病邪“長驅(qū)直進(jìn)”。 “正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”內(nèi)分泌治療晚期前列腺癌，在去除體內(nèi)雄激素、抑制腫瘤的同時，亦往往大傷正氣?！靶奂に貏儕Z治療（ADT）絕非是無害的治療方法，除了前面討論過的影響生活質(zhì)量方面的副反應(yīng)（骨質(zhì)疏松癥、潮熱、性功能障礙、認(rèn)知功能減退

5、、體質(zhì)改變、男性乳房發(fā)育和貧血等）外，所有人都注意到ADT會加快患者老化速度，而老化速度加快的自然延伸就是患者自然死亡”。坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué) (第九版 第3卷前列腺癌激素治療)“盡管ADT可降低疾病進(jìn)展和疾病相關(guān)死亡的風(fēng)險，但是總體死亡率會升高，這些數(shù)據(jù)表明ADT會伴隨老化加速，低危前列腺癌患者會因ADT而提前死亡”?？藏悹?沃爾什泌尿外科學(xué) (第九版 第3卷前列腺癌激素治療)2022/7/1914內(nèi)分泌治療期氣陰兩虛多見(潮熱、并發(fā)脊髓壓迫、乳房疼痛、肥胖及發(fā)生心血管疾病、骨質(zhì)疏松、性欲缺失，勃起功能障礙等)雄激素非依賴性前列腺癌脾腎兩虛多見激素難治性前列腺癌腎陽虧虛，陰精耗竭 證候調(diào)

6、查研究：2003年，對1600人次大樣本證候調(diào)查聚類分析，晚期前列腺癌的病因病機(jī)特點為本虛標(biāo)實、以虛為主。 古代無前列腺癌之稱，據(jù)臨床癥狀參考“癃閉”“精癃”“血尿”“癥瘕” 診治。 王樹聲,古熾明,. 中醫(yī)藥治療前列腺癌的探索與優(yōu)勢J. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010,(3).呂立國,古熾明,王昭輝,等,. 對晚期前列腺癌中醫(yī)病因病機(jī)的探討J. 新中醫(yī),2007,(2).中醫(yī)認(rèn)為其病因為年老體虛，痰濕瘀毒互結(jié)于下焦。病機(jī)是本虛標(biāo)實，虛實夾雜。整體辨證以虛為主，局部辨證（精室，即前列腺）以實為主。早期以邪實為主，主要以濕、痰、瘀、毒為多見，晚期本虛標(biāo)實，虛實夾雜，以虛為主，虛證以氣陰兩虛或脾

7、腎兩虛為多見。前列腺癌病位在下焦，與肺、脾、腎密切相關(guān)。三、分期論治策略 早期前列腺癌 -采取根治性手術(shù)或放療，圍手術(shù)期或圍放療期中醫(yī)藥快速康復(fù)治療。 晚期前列腺癌 -主要采取內(nèi)分泌治療與中醫(yī)藥減毒增效的綜合治療，提高生活質(zhì)量，延緩轉(zhuǎn)化為非激素依賴性前列腺癌的時間，部分病人達(dá)到臨床治愈。 -激素抵抗型（激素難治性）前列腺癌主要采取中醫(yī)扶正抑瘤治療，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期。 （一）中西醫(yī)結(jié)合治療209例晚期前列腺癌的臨床觀察 一般資料 2005年1月至2011年3月住院患者，總住院316人次，實際住院215人。實際隨訪209人，有6人失訪。 納入隨訪的209例患者中，以患者的第一

8、次住院診斷為起點統(tǒng)計分析有關(guān)資料。四、晚期前列腺癌的中醫(yī)論治實踐 年齡：4295歲，平均73.45歲。主癥：因排尿困難就診者81例，尿潴留者39例，血尿者42例，骨痛者28例，無任何臨床癥狀行體檢發(fā)現(xiàn)PSA升高就診者19例。體征：初診時行DRE示前列腺質(zhì)硬者170例，可捫及明顯結(jié)節(jié)者110例，無明顯陽性體征者39例。合并?。浩渲泻喜⒏哐獕?2例，合并糖尿病20例，合并冠心病23例，合并肺部疾病者13例，無合并癥者僅11例，其它的合并癥多為泌尿系結(jié)石或感染等。 實驗室檢查初診時前列腺特異性抗原（PSA）1.0ng/mL6650ng/mL，平均值為(403.851034.09)ng/mL，中位值為

9、52.88ng/mL。PSA值 10ng/mL者38例，1020ng/ mL者31例，介于20100ng/mL者66例，100ng/ mL者74例（其中 1000ng/mL者共21例）。血紅蛋白：41159g/L，平均值為（121.6921.19）g/L. 骨轉(zhuǎn)移： ECT等提示伴有單發(fā)骨轉(zhuǎn)移65例，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移17例，共82例，占39.23%；另有59例局部有骨代謝活躍。盆腔CT/MR提示前列腺包膜侵犯或精囊侵犯共91例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移73例。 病理所有病例均經(jīng)活組織病理檢查診斷為前列腺腺癌。其中前列腺穿刺活檢診斷者147例，行前列腺電切術(shù)后病理確診者62例。按照Gleason評分410分區(qū)間分

10、析，以69分最為多見。其中6分者有20例，7分者有48例，8分者有42例，9分者有33例。 有53例患者因為在外院活檢作病理檢查，僅報道為前列腺癌，未行Gleason分級而無法分類統(tǒng)計。論治策略： （1）針對晚期前列腺癌（激素敏感期）采取內(nèi)分泌治療結(jié)合中醫(yī)藥的扶正抑瘤法的減毒增效治療策略。 （2）針對激素非依賴性前列腺癌及激素難治性前列腺癌患者，采用以中醫(yī)藥扶正治療為主的治療策略，目的為改善生活質(zhì)量和延長患者生存期。具體方藥： 內(nèi)分泌治療期以氣陰兩虛多見，治療以益氣養(yǎng)陰為主，基本處方以生脈散加黃芪、浮小麥、白術(shù)、酌加半支蓮、澤蘭等解毒理濕之品，或加用參麥針靜滴。 雄激素非依賴性前列腺癌，以脾腎

11、兩虛、陰陽兩虧多見，治療以補(bǔ)腎益精、健脾益氣為主，基本處方以左歸丸合補(bǔ)中益氣湯加減，或加用參芪扶正液靜滴。 激素難治性前列腺癌，則以腎陽大虧，陰精耗竭為主要病機(jī)，治療以溫壯元陽、大補(bǔ)元氣為法，基本處方以參附湯和參茸大補(bǔ)丸加減治療，或加用參附針靜滴。 治療過程時時注意顧護(hù)胃氣，鼓勵飲食調(diào)理；同時針對骨痛等并發(fā)癥及時對癥處理。隨訪方法 每6月隨訪1次，采用電話隨訪與門診隨訪相結(jié)合的方法。死亡患者的隨訪截止其死亡日期為止。 隨訪內(nèi)容：包括治療規(guī)律、臨床癥狀、檢查結(jié)果（PSA、影像學(xué)、ECT、肝腎功能、血常規(guī)、胸片等）、副作用、并發(fā)癥、向激素非依賴性前列腺癌轉(zhuǎn)化的時間及生存期等。治療情況行藥物去勢治療

12、的患者共153例，占73.21%，其中同時行扶正抑瘤法治療者110例行手術(shù)去勢治療的患者共74例，其中同時行扶正抑瘤法治療者40例行前列腺癌根治術(shù)治療者11例，僅占5.26%結(jié) 果向激素非依賴性前列腺癌轉(zhuǎn)化的中位時間內(nèi)分泌治療過程中向激素非依賴性前列腺癌轉(zhuǎn)化的患者共36例，平均轉(zhuǎn)化時間為(31.8627.46）月治療組有26例，平均轉(zhuǎn)化時間為(39.6231.84）月對照組有10例，平均轉(zhuǎn)化時間為(21.0014.87）月2組的平均轉(zhuǎn)化時間比較，差異有顯著性意義（P 0.05）生存期 隨訪的209例患者中，共死亡69例；其中明確因前列腺癌死亡的AIPC/HRPC患者有42例，平均生存時間(43

13、.6730.94）月。治療組有15例，平均生存時間為(47.1944.37）月對照組有27例，平均生存時間為(41.5919.95）月2組平均生存時間比較，差異無顯著性意義（P 0.05） 目前仍生存的的患者有140例，平均生存時間(34.1518.02）月。治療組有81例，平均時間為(37.1017.97）月對照組有27例，平均時間為(31.218.53）月2組平均時間比較，差異無顯著性意義（P 0.05） 治療組患者生活質(zhì)量改善明顯，患者PSA水平等客觀檢查指標(biāo)同步好轉(zhuǎn)，3例患者達(dá)到臨床痊愈。1.扶正抑瘤方含藥血清對PC-3細(xì)胞作用的實驗研究扶正抑瘤方含藥血清處理后, PC-3 細(xì)胞可發(fā)現(xiàn)

14、不同程度的細(xì)胞皺縮, 染色質(zhì)凝集, 或細(xì)胞核固縮碎裂 MTT 實驗表明含藥血清能明顯抑制PC-3 細(xì)胞增殖, 且劑量越高細(xì)胞增殖抑制率越高, 20%高劑量含藥血清組抑制率約50%流式細(xì)胞儀檢測發(fā)現(xiàn), 含藥血清組處理后48h, 各組在非凋亡細(xì)胞二倍體峰(G1) 之前均出現(xiàn)大小不等的凋亡細(xì)胞峰, 凋亡率均顯著高于空白血清組，而且G0/G1期細(xì)胞比例增加, S期及G2/M期細(xì)胞比例下降古熾明,陳艷芬,陳志強(qiáng),等. 扶正抑瘤方含藥血清對PC-3細(xì)胞作用的實驗研究J. 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2010,(9).（二）基礎(chǔ)研究2.前列腺癌與免疫水平的相關(guān)研究（1)前列腺癌T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞流式細(xì)胞儀

15、檢測患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+及CD8+）及NK細(xì)胞（CD(16+56)+）水平與對照組比較，前列腺癌CD3+、CD4+、CD8+水平顯著下降（P0.01），CD(16+56)+水平明顯下降（P0.05）。并發(fā)多個骨轉(zhuǎn)移灶患者CD3+水平較無骨轉(zhuǎn)移灶患者組顯著下降（P0.01），CD(16+56)+水平亦明顯下降（P0.05），而CD4+、CD8+無明顯變化前列腺癌患者存在細(xì)胞免疫功能紊亂和抑制。古熾明,潘明沃,陳志強(qiáng),等,. 前列腺癌患者T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的變化J. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,(10).（2)前列腺癌浸潤性樹突狀細(xì)胞CD1a、CD83免疫組化Envi

16、sion兩步法染色技術(shù)標(biāo)記前列腺癌組織樹突狀細(xì)胞(DC)的CD1a及CD83分子前列腺癌組織DC CD1a多分布在癌周,染色淺,數(shù)量比前列腺增生組織CD1a的數(shù)量少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);28例前列腺癌患者的CD1a、CD83、年齡、PSA的相關(guān)性不顯著,相關(guān)無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)前列腺癌患者原發(fā)灶樹突狀細(xì)胞的數(shù)量較前列腺增生組織減少、活化受抑制潘明沃,陳志強(qiáng),古熾明,等,. 前列腺癌浸潤性樹突狀細(xì)胞CD1a、CD83的表達(dá)及與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析J. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2009,(4). （3)激素非依賴性前列腺癌T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞 流式細(xì)胞術(shù)檢測患者外周血T淋巴細(xì)胞

17、亞群及NK細(xì)胞 與對照組比較，激素非依賴性前列腺癌患者CD3+T、CD4+T及CD8+T水平均明顯下降（P0.05）,CD(16+56)+N水平亦下降明顯（P0.05），而CD4+/CD8+T比值上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；多臟器轉(zhuǎn)移患者CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD（16+56）+N水平下降更明顯，與其他組分別比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。激素非依賴性前列腺癌患者T淋巴細(xì)胞亞群水平及NK細(xì)胞活性明顯下降古熾明,陳志強(qiáng),向松濤,等,. 激素非依賴性前列腺癌T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平分析J. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2010,(5). 初步研究表明中醫(yī)治療晚期前列腺癌具有良好的應(yīng)用

18、前景，但有待開展大樣本的多中心隨機(jī)臨床研究和實驗研究，進(jìn)一步客觀評價中醫(yī)藥治療晚期前列腺癌的安全性和有效性。 2022/7/1938已立項資助科研課題：1）補(bǔ)腎益氣法對前列腺癌細(xì)胞增殖及凋亡的影響(2006-2008)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新基金，編號：06C0402）扶正抑瘤法對激素非依賴性前列腺癌細(xì)胞免疫水平的影響（20082010），廣東省中醫(yī)藥管理局，編號：20083293）溫陽益氣法對PC-3細(xì)胞增殖抑制及凋亡誘導(dǎo)的實驗研究(2010-2012)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新基金，編號：10CX0374）補(bǔ)腎益氣法對內(nèi)分泌治療期前列腺癌患者T淋巴細(xì)胞亞群的影響（2010-2013）已發(fā)表的相關(guān)論文：1古熾明,陳艷芬,陳志強(qiáng),等 . 扶正抑瘤方含藥血清對PC-3細(xì)胞作用的實驗研究J. 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2010,(9).2古熾明,潘明沃,陳志強(qiáng)等,. 扶正抑瘤法治療激素非依賴性前列腺癌臨床療效觀察J. 時珍國醫(yī)國藥,2010,(12).3潘明沃,陳志強(qiáng),古熾明,等. 扶正抑瘤法對前列腺癌患者原發(fā)灶樹突狀細(xì)胞CD1a、CD83表達(dá)的影響J. 新中醫(yī),2010,(2).4王樹聲,古熾明,. 中醫(yī)藥治療前列腺癌的探索與優(yōu)勢J. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010,(3).5古熾明