輸卵管性不孕診治策略課件

1、 輸卵管性不孕診治策略概念 指由于各種因素形成輸卵管管壁肌肉收縮功能及上皮纖毛蠕動(dòng)減弱或輸卵管粘連、積水及阻塞等，引起輸卵管傘端拾取卵子及運(yùn)送受精卵進(jìn)入宮腔著床的功能喪失，導(dǎo)致女性不孕。發(fā)病率占不孕的2535%病因輸卵管原發(fā)性病變，如輸卵管先天畸形輸卵管繼發(fā)性損傷或機(jī)械性阻塞，如慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）、異位妊娠、腹部手術(shù)后盆腔粘連、反復(fù)人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn) 輸卵管性不孕的診斷 輸卵管通液 優(yōu)點(diǎn)：無需特殊設(shè)備，簡(jiǎn)便易行、副作用少，費(fèi)用低，還有治療作用，能多次重復(fù)操作 缺點(diǎn)：無法觀察子宮及輸卵管的內(nèi)部情況，無法判斷何側(cè)輸卵管通暢或阻塞、阻塞部位及阻塞性質(zhì)，假阻塞或假通暢率較高 輸卵管性

2、不孕的診斷子宮輸卵管造影 優(yōu)點(diǎn)：可以直觀的顯示子宮腔的大小、形態(tài)、有無畸形，宮頸內(nèi)口松弛或狹窄，宮腔粘連，輸卵管形態(tài)、長(zhǎng)度、走向、管腔直徑，能較準(zhǔn)確判斷輸卵管通暢、阻塞部位、阻塞性質(zhì)、輸卵管積水、輸卵管周圍粘連及輸卵管功能狀態(tài)等，并可預(yù)測(cè)腹腔鏡手術(shù)的必要性和預(yù)后 缺點(diǎn)：推注造影劑時(shí)有時(shí)發(fā)生輸卵管痙攣、或增生的內(nèi)膜、息肉或腫瘤等阻塞輸卵管開口時(shí)，可能造成輸卵管不通的假像。另外HSG診斷的準(zhǔn)確性與造影技術(shù)、攝片時(shí)間和閱片醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。輸卵管性不孕的診斷子宮輸卵管超聲造影 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便、無放射線、副作用少、準(zhǔn)確性較高 缺點(diǎn)：對(duì)單側(cè)輸卵管阻塞的診斷準(zhǔn)確率較低，不能觀察輸卵管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，不能明確輸卵管

3、阻塞的確切部位，亦不易獲得滿意的圖片。除碘過敏外，目前尚不能取代HSG而廣泛應(yīng)用。 聲諾維造影劑三維彩超子宮輸卵管造影術(shù) 輸卵管性不孕的診斷宮腔鏡檢查 優(yōu)點(diǎn)：可以直視子宮腔內(nèi)的生理與病理變化 缺點(diǎn)：不能提供輸卵管內(nèi)部結(jié)構(gòu)及確定阻塞部位，不能了解輸卵管外周粘連情況。 宮腔鏡比傳統(tǒng)的診斷性刮宮、HSG以及B超檢查更直觀、準(zhǔn)確、可靠，能減少漏診，被譽(yù)為現(xiàn)代診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。輸卵管性不孕的診斷腹腔鏡檢查 優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中能直接觀察子宮、雙側(cè)輸卵管和卵巢的形態(tài)，了解有無盆腔粘連、炎性包塊、結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥、腫瘤或畸形等，且可取活檢。檢查同時(shí)還可對(duì)子宮、雙側(cè)附件及盆腔的異常情況進(jìn)行處理，如分離粘連、囊

4、腫剝除、電灼內(nèi)異癥病灶、輸卵管造口術(shù)等。 缺點(diǎn)：不能了解宮腔及輸卵管管腔的情況，手術(shù)費(fèi)用高，對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求也較高，手術(shù)可能發(fā)生并發(fā)癥。 輸卵管性不孕的診斷輸卵管鏡 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)輸卵管性不孕的患者在決定首選顯微手術(shù)或IVF前，對(duì)輸卵管的病變做出非侵襲性的評(píng)價(jià)，而對(duì)原因不明性不孕癥則具有診斷和治療的雙重作用。 缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴、易損壞，檢查和疏通術(shù)費(fèi)用較高；操作復(fù)雜，視野小，對(duì)人員和技術(shù)的要求均較高。輸卵管性不孕的治療 藥物治療 抗生素選擇敏感抗生素，月經(jīng)第5天開始，連服1520天。第2月開始宮腔注藥。地塞米松20日減量法 月經(jīng)第5天開始服，3mg/d5d，2.25mg/d5d，1.5mg/d5d，

5、0.75mg/d5d，共20天。與抗生素聯(lián)合應(yīng)用。中藥選擇口服大黃蟄蟲丸、桂枝茯苓膠囊、桃紅四物湯等。選用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)中藥液保留灌腸。物理療法超短波透熱療法，藥物離子導(dǎo)入等。輸卵管性不孕的治療輸卵管遠(yuǎn)端堵塞的手術(shù)治療 包括輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管壺腹部造口術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)輸卵管性不孕的治療輸卵管近端堵塞的手術(shù)治療 輸卵管吻合手術(shù)、介入治療輸卵管性不孕的治療宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療 治療輸卵管性不孕，克服了二者單獨(dú)使用的局限性，可在直視下發(fā)現(xiàn)宮腔及盆腔異常情況并同時(shí)治療。 輸卵管性不孕的治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET） 解決了女性輸卵管性不孕造成的精卵結(jié)合

6、障礙 問題 注意異位妊娠、卵巢過度刺激綜合征、早期妊娠丟失、高序列妊娠和多胎妊娠等并發(fā)癥的發(fā)生輸卵管性不孕治療策略 對(duì)于有盆腔炎病史、盆腔粘連或可疑子宮內(nèi)膜異位癥的年輕患者，需首選手術(shù)治療以盡可能糾正或改善盆腔生理結(jié)構(gòu)，如果條件允許，大多數(shù)手術(shù)應(yīng)在腹腔鏡下實(shí)施。 輸卵管性不孕治療策略 對(duì)于無盆腔病史的原發(fā)性不孕患者，造影提示輸卵管大致通暢時(shí)，因造影本身的治療作用，尤其是碘油造影劑，只要卵巢功能允許，應(yīng)給予6-9 個(gè)月的觀察，在男方精液正常和女方排卵正常的條件下，等待自然受孕的機(jī)會(huì)。一般 1 年內(nèi)的受孕機(jī)會(huì)可在40%左右。輸卵管性不孕治療策略 對(duì)輸卵管造口術(shù)后，男方精液正常和女方排卵正常的情況下

7、，1年后仍未妊娠者，可考慮直接行IVF治療。輸卵管性不孕治療策略 對(duì)于年齡超過 37 歲或有卵巢功能減退傾向的患者 ( 血清 FSH水平10U/L 和( 或) 卵巢 AFC 6個(gè)) ，不孕年限長(zhǎng)、不孕因素復(fù)雜或反復(fù)異位妊娠之后，應(yīng)建議直接 IVF-ET 治療，不要再嘗試進(jìn)行輸卵管的治療，同時(shí)說明，IVF-ET 雖然不是唯一選擇，但可以積極地采取助孕的干預(yù)，縮短等待受孕的不確切的時(shí)間消耗。輸卵管性不孕治療策略 對(duì)于38歲的繼發(fā)性不孕( 與現(xiàn)配偶曾有宮內(nèi)妊娠史) 患者，在各項(xiàng)不孕病因檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征，而輸卵管大致通暢時(shí)，在卵巢功能允許的條件下，提供給患者的選擇為： 1、試行宮腔內(nèi)人工授精+微弱的卵巢刺激治療 3個(gè)周期，如未孕可直接行IVF 治療；2、腹腔鏡診斷，如盆腔條件許可，術(shù)后可期待治療6 個(gè)月，或人工授精3 個(gè)周期。未孕者再行IVF 治療。輸卵管性不孕治療策略 對(duì)于有輸卵管積水或輸卵管損傷嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)的患者來說，預(yù)先行近端輸卵管結(jié)扎或離斷術(shù)或輸卵管切除術(shù)，改善盆腔及宮腔環(huán)境有助于提高后續(xù)IVF-ET 治療的臨床妊娠率。但是術(shù)前的知情同意極其重要，需要明確說明輸卵管切除或阻斷是對(duì)自然生育的不可逆的終止。輸卵管性不孕治療策略 對(duì)于患者年齡較大、不孕史較長(zhǎng)、或有盆腔手術(shù)史的患者，卵巢功能出現(xiàn)明