黃疸的診斷和治療-PPT課件

1、黃疸的診斷和治療第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院感染病專科分院全軍感染病研究所王宇明內(nèi) 容1.黃疸的基本概念 3.黃疸的分類與發(fā)生機(jī)制2.膽紅素在肝臟中的代謝 4.黃疸的實驗室檢查 5.黃疸的其他診斷檢查6.黃疸的治療毛細(xì)膽管肝血竇Herring管和膽管細(xì)胞 指由于膽紅素代謝障礙,使血清中膽紅素含量增高, 并伴有皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征黃疸 Jaundice注意：皮膚黃染受人種膚色影響膽紅素的來源衰老紅細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解血紅蛋白(血紅素)膽綠素 膽紅素bilirubin血紅素加氧酶膽綠素還原酶膽紅素的正常來源 每日生成膽紅素約200250mg 8090%：衰老的紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 被破壞而

2、來 1020%：其他物質(zhì)（“旁路性”膽紅素，shunt bilirubin） - 骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì) - 過氧化氫酶 - 過氧化物酶 - 細(xì)胞色素 - 肌紅蛋白 膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結(jié)合，形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物 Alb膽紅素膽紅素白蛋白膽紅素-葡萄糖醛酸 +結(jié)合膽紅素Conjugated Bilirubin膽紅素在肝內(nèi)的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官兩種膽紅素的比較 非結(jié)合膽紅素UCB Unconjugated Bilirubin 結(jié)合膽紅素CB Conjugated Bilirubin脂溶性，不溶于水，不能從尿中排出血中與白蛋白結(jié)合而運輸水溶

3、性，可從尿中排出肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合 不易與重氮試劑反應(yīng) 易與重氮試劑反應(yīng)結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原膽紅素-白蛋白膽紅素在腸管中的變化黃疸的分類：依發(fā)生部位部 位機(jī) 制原 因肝前性 PRE-HEPATIC HEMOLYTIC膽紅素生成過多溶血性肝 性 INTRA-HEPATIC處理膽紅素能力下降肝細(xì)胞性HEPATOCELLULAR肝后性POST-HEPATIC OBSTRUCTIVE膽紅素排泄障礙梗阻性黃疸分類：依黃疸性質(zhì) 溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸混合性黃疸 溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸阻塞性黃疸黃疸分類：性質(zhì)和發(fā)生部位的關(guān)系肝細(xì)胞肝內(nèi)、外肝 前黃疸分類：依發(fā)生機(jī)制非結(jié)

4、合膽紅素產(chǎn)生過多性黃疸非結(jié)合膽紅素攝入肝細(xì)胞發(fā)生障礙性黃疸 肝細(xì)胞葡萄糖醛酸移換酶缺乏所致非結(jié)合膽紅素升高性黃疸肝細(xì)胞分泌膽汁發(fā)生障礙所致的黃疸 結(jié)合膽紅素自肝細(xì)胞排入毛細(xì)膽管發(fā)生障礙性黃疸結(jié)合膽紅素和膽汁其他成分在膽管系統(tǒng)排泄發(fā)生障礙性黃疸腎臟排泄結(jié)合膽紅素和尿膽原發(fā)生障礙性黃疸 黃疸分類：依膽紅素類型 主要為非結(jié)合膽紅素增高癥生成過多 - 溶血 - 無效的紅細(xì)胞生成肝細(xì)胞的攝取功能受損 - Gilbert綜合征（I型） - 某些藥物（如膽囊造影劑）膽紅素的結(jié)合功能受損（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低） - Gilbert綜合征（型） - Crigler-Najjar綜合征 - 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移未成

5、熟（新生兒及早產(chǎn)兒的生理性黃疸） - 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受抑制 - 暫時性家族性新生兒高膽紅素血癥 - 母乳性黃疸 非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素雙相增高病毒性肝炎結(jié)合膽紅素增高肝排泄功能受損（肝內(nèi)缺陷） - 家族性或遺傳性 - 慢性特發(fā)性黃疸（Dubin-Johnson綜合征、Rotor 綜合征） - 良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥 - 妊娠期膽汁淤積性黃疸 - 獲得性異常 - 病毒性肝內(nèi)膽汁淤積癥 - 藥物性肝內(nèi)膽汗淤積癥肝外膽道阻塞（結(jié)石、腫瘤、狹窄等）黃疸分類：依膽紅素類型 （）黃疸分類：依黃疸發(fā)生部位肝前性黃疸（溶血性）肝性黃疸（肝細(xì)胞性、肝內(nèi)毛細(xì)膽管和小膽管性）肝后性黃疸（肝外阻塞性黃疸） 衰老

6、紅細(xì)胞破壞血紅蛋白200250mg“旁路性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來源15-30 mg非酯型膽紅素與血漿白 蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸Z蛋白Y蛋白高爾基氏體微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細(xì)膽管酯化膽紅素光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)黃疸的分類肝細(xì)胞肝前性/溶血性黃疸肝后性/阻塞性黃疸肝內(nèi)/肝外阻塞性非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血性貧血獲得性溶血性貧血溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)制特點血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素尿液尿膽原糞便糞膽原非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原各種肝病肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)制特點尿液尿膽紅素尿膽原糞便糞膽原尿膽紅素血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅

7、素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原炎癥、腫瘤、結(jié)石阻塞性黃疸的發(fā)病機(jī)制特點血液總膽紅素結(jié)合膽紅素尿液尿膽紅素糞便糞膽原尿膽紅素衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白“旁路性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來源與血漿白 蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管腸道原膽元正?；驕p少尿膽原正常或減少體循環(huán)尿膽素膽紅素陽性大便色可變淺Z蛋白Y蛋白高爾基體微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細(xì)膽管酯化膽紅素腎臟尿膽元正?；驕p少膽紅素增加尿膽元光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)非酯型膽紅素增加酯型膽紅素 排泌障礙膽汁淤積性黃疸逆流入血黃疸肝細(xì)胞破損膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制NaK+-ATP酶泵活性抑制和肝內(nèi)膽汁淤積膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制各種黃疸的常見臨床特征溶血面色蒼白

8、、身體乏力、頭昏肝炎發(fā)燒、疲乏、食欲減退結(jié)石腹痛、皮膚癢、糞色淺尿色深膚色飲食、藥物病程體征的影響因素黃疸實驗室檢查的方法血清膽紅素的測定血清肝酶譜的檢測血、尿常規(guī)的檢查有無黃疸確定類型確定類型血清膽紅素的測定結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素重氮試劑偶氮膽紅素B加速劑偶氮膽紅素A直接膽紅素(CB)總膽紅素(STB)間接膽紅素膽紅素測定的意義 實驗室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?類型TB( mol/L)CB/TB溶 血 性 85.5 171 50 %血清肝酶譜的檢測反映肝細(xì)胞損害反映膽汁淤積肝細(xì)胞膽管上皮細(xì)胞堿性磷酸酶(ALP)谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)血

9、液常規(guī)檢驗（Routine Blood Test）球型紅細(xì)胞鐮刀型紅細(xì)胞瘧原蟲血細(xì)胞分析儀血涂片鏡檢血液常規(guī)檢驗有助于溶血性黃疸的診斷尿液成份分析 （Urinalysis）尿膽紅素尿膽紅素尿膽原尿膽紅素 尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷實驗診斷病例 （Case）醫(yī)生如何運用實驗室檢查對他們進(jìn)行診斷？王某某，男，歲，出差2月回家，突感乏力，發(fā)燒，在家休息，3日后出現(xiàn)皮膚黃染來院就診。李某某，女，歲，右上腹疼痛近1月，近日發(fā)熱，疼痛加劇，皮膚黃染伴瘙癢，被家人送來急診。周某之子，男，天，出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，精神不振，轉(zhuǎn)兒科治療。張 某，女，32歲， 為美容吃大量水果（廣柑），發(fā)現(xiàn)皮膚漸漸變黃，來美容科就診

10、。實驗室檢驗的選擇肝功能試驗血液常規(guī)檢查尿液成份分析黃疸的實驗室鑒別診斷項目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白影像學(xué)檢查 Imaging Test B 超 檢 查 CT 掃 描 磁共振成像 膽 管 造 影診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因 肝穿刺活檢 Liver Biopsy確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實質(zhì)病變 肝損害病毒藥物溶血膽汁淤積肝硬化膽結(jié)石腫 瘤黃疸病因診斷機(jī)制圖血常規(guī)、溶血特檢肝功能檢查肝炎病毒標(biāo)志物 肝纖譜腫瘤標(biāo)志物實驗室檢查：溶血性黃疸（共同特征） 血清膽紅素增高，大多數(shù)不超過85.5mol

11、/L，非結(jié)合膽紅素在75%以上外周血紅細(xì)胞顯著減少尿膽原呈強(qiáng)陽性尿膽紅素應(yīng)為陰性，但因常伴肝細(xì)胞損傷，也可呈陽性血中網(wǎng)織紅細(xì)胞增多骨髓幼稚紅細(xì)胞大量增多，周圍血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞實驗室檢查：溶血性黃疸（特殊異常） 血紅蛋白尿或尿潛血陽性含鐵血黃素尿紅細(xì)胞滲透脆性增加（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）陽性（自身免疫性溶血性貧血）酸溶血試驗陽性（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）實驗室檢查：肝細(xì)胞性黃疸肝功能試驗血清結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素不同程度升高，以結(jié)合膽紅素為主反映肝細(xì)胞功能的試驗表現(xiàn)異常尿二膽試驗?zāi)蚰懠t素陽性尿膽原一般呈陽性特殊異常 肝炎病毒的抗原、抗體和核酸（+）自身免疫性

12、抗體（+）（PBC和AIH）甲胎蛋白（原發(fā)性肝癌）實驗室檢查：先天性非溶血性黃疸血清膽紅素升高以非結(jié)合膽紅素為主者：Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Lucey-Driscoll綜合征等血清膽紅素升高以結(jié)合膽紅素為主者：Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征溴磺酞鈉（BSP）試驗有潴留尿膽紅素陽性Dubin-Johnson綜合征肝細(xì)胞有褐色顆粒潴留和膽囊造影不顯影其他肝功能正常 圖 Dubin-Johnson綜合征Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology, 2019: 223廣泛細(xì)胞內(nèi)溶酶體脂褐素沉積腹腔鏡下“黑肝”（“black Live

13、r”）實驗室檢查：阻塞性黃疸血清膽紅素，主要為結(jié)合膽紅素升高。尿膽原，完全阻塞性黃疸時為陰性；不完全阻塞性黃疸時常減少血清膽固醇、ALP和GGT明顯升高 超聲檢查膽管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張CT、MRCP、ERCP、PTC根據(jù)臨床資料？膽管疾病？肝內(nèi)淤膽MRCP/ERCP肝活檢結(jié)石胰腺或壺腹部腫瘤圖 膽汁淤積的診斷步驟圖 黃疸病人的診療途徑病史，體檢，實驗室常規(guī)檢查堿性磷酸酶或轉(zhuǎn)氨酶異常？膽道梗阻的臨床可能性超聲（或CT掃描）異常檢查溶血，遺傳性高膽固醇血癥特定肝病的生化檢查觀察，考慮肝活檢MRCP、ERCP或PTC治療干預(yù)是小膽管不擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽道梗阻無膽道梗阻無否診斷和鑒別診斷（1）病史年齡性別 飲

14、食和營養(yǎng)職業(yè)與環(huán)境 家庭史用藥史 輸血及手術(shù)史臨床癥狀發(fā)熱與寒戰(zhàn)消化道癥狀 腹痛皮膚瘙癢 診斷和鑒別診斷（2）體格檢查 - 黃疸：色調(diào)、持續(xù)時間、深度 - 肝臟 - 膽囊腫大 - 脾腫大灰色或白色糞便 尿液顏色皮膚黃色瘤 淋巴結(jié)腫大 腹水腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發(fā)育、杵狀指（肝硬化）心動過緩（阻塞性黃疸）診斷和鑒別診斷：實驗室檢查血清膽紅素、尿膽紅素血清酶、血清膽固醇和膽固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原時間BSP試驗血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗體X線檢查、影像檢查、病理檢查肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查梗阻性黃疸的主要特點病史 - 腹痛 - 發(fā)熱，寒戰(zhàn) - 膽道手術(shù)史 - 年

15、齡較大體檢 - 高熱 - 腹部壓痛 - 腹部觸及包塊 - 腹部疤痕實驗室檢查 - 血清膽紅素和堿性磷酸酶增高突出 - 凝血酶原時間正常或應(yīng)用維生素K后正常 - 血清淀粉酶增高膽汁淤積性肝病的主要特點病史 - 厭食、違和、肌痛等病毒感染前驅(qū)癥狀 - 已知感染接觸史 - 接受血制品，靜脈吸毒 - 接觸已知肝毒素 - 家族性黃疸史體檢 - 腹水 - 肝病征象（腹壁靜脈凸顯、男子乳腺增大、蜘蛛痣、 Kayser-Fleischer環(huán)） - 撲翼樣震顫、腦病實驗室檢查 - 血清轉(zhuǎn)氨酶增高突出 - 凝血酶原時間延長，不能因維生素K的應(yīng)用而恢復(fù)正常 - 血液化驗提示特定肝病淤膽型肝炎（毛細(xì)膽管炎型肝炎） 較

16、長期（24個月）肝內(nèi)梗阻性黃疸皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大、ALP及GGT 表 兩型Gilbert綜合征比較I型型最早發(fā)現(xiàn)黃疸時期常在30歲內(nèi)生后不久，或10歲內(nèi)慢性黃疸家族史約20%-30%約60%癥狀可有疲乏及消化不良 可有疲乏及消化不良體征輕度黃疸，偶有輕度肝大顯著黃疸 常規(guī)肝功能試驗正常正常膽囊造影正常正常肝組織檢查通常正常，有時可見輕度結(jié)構(gòu)改變正常病程良好，血清膽紅素濃度可間歇波動良好，血清膽紅素濃度無明顯波動體內(nèi)葡萄糖醛酸膽紅素形成在正常范圍減少肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性在正常范圍降低表 先天性非溶血性疸鑒別表Gilbert綜合征Dubin-Johnson綜合征Rotor綜合征黃疸家

17、族史多有較少常有遺傳常染色體顯性常染色體隱性常染色體顯性黃疸起病年齡多在1520歲出現(xiàn)常在30歲以內(nèi)常在20歲以內(nèi)黃疸發(fā)作隱潛，不知不覺波動，無癥狀性黃疸隱潛，不知不覺波動，偶可為癥狀性黃疸隱潛，不知不覺動，無癥狀性黃疸癥狀常無癥狀屢有消化道癥狀常無癥狀肝腫大無或輕度腫大常有常有血清總膽工素多在85mol/L以上50-170mol/L50-120mol/L尿膽紅素陰性陽性陽性尿中糞卟啉總量正?；蚵栽雒黠@增多尿中糞卟啉I型明顯增加占總量90%以上輕度增加尿中糞卟啉型減少輕度增加BSP試驗正常45min后出現(xiàn)第二個高峰明顯潴留ICP試驗正常正常明顯潴留口服膽囊造影正常不顯影正常肝活體組織檢查正常有

18、異常色素沉著正?？偨Y(jié)（ Summary） 發(fā)病機(jī)制 形成機(jī)制：3個原因（溶血、肝損、阻塞） 鑒別方法：3個方面（體征、化驗、影像）實驗室檢查 膽紅素檢查：判斷是否發(fā)病、鑒別及程度 血清酶檢查：確定肝膽病因并形成診治方向 血液學(xué)檢查：診斷各種溶血性黃疸川劇識黃魔直膽色素特占強(qiáng)間膽貧血檸檬黃直膽為主示阻黃間膽為主示溶黃肝黃乏力納差現(xiàn)阻黃疼痛加瘙癢溶黃貧血和淺黃非驢非馬示肝黃 丙戊秋于西南醫(yī)院 宇明 臥床或適當(dāng)休息 適當(dāng)保肝，輸液 低脂、低糖、清淡易消化飲食 補(bǔ)充脂溶性維生素等 勤洗澡和換衣服 被子和衣服不要過厚一般對癥治療退黃藥物：中藥 茵梔黃注射液、巖黃連注射液等有一定退黃作用 復(fù)方丹參注射液、

19、川芎注射液等通過改善肝臟微 循環(huán)起輔助退黃作用 茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對于膽汁淤積性肝 病有一定退黃作用 片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳 誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和 Na-K-ATP酶的活性 促進(jìn)有機(jī)陰離子在肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運和膽 紅素的酯化 常用量為3060mg，3次/d改善酶活性藥物苯巴比妥 在膽紅素的腸肝循環(huán)中取代天然生成的毒性內(nèi)源 性膽汁酸鹽，使之經(jīng)回腸吸收減少并與內(nèi)源性膽 汁酸鹽競爭肝細(xì)胞膜上的膽酸受體，使之對肝細(xì) 胞的損害減少 可穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，改善肝細(xì)胞的膽紅素排泌功 能，防止膽酸引起肝細(xì)胞的溶解和凋亡等作用 治療劑量一般為每日1315mg/kg保肝利膽藥物：熊去氧膽酸(UDCA

20、) 一種含硫氨基酸衍生物，在肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)甲基中起重 要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝細(xì)胞 膜結(jié)構(gòu)的流動性和Na-K-ATP酶活性 促進(jìn)膽酸轉(zhuǎn)運，具有解毒和細(xì)胞保護(hù)作用 肝病時內(nèi)源性SAMe合成減少，導(dǎo)致谷胱甘肽減少 或耗竭。因此補(bǔ)充外源性SAMe對肝內(nèi)膽汁淤積有 防治作用 常用劑量：11.5g/d，靜滴或分次肌注 S-腺苷蛋氨酸(SAMe)腺苷蛋氨酸轉(zhuǎn)甲基途徑腺苷蛋氨酸甲基HHH質(zhì)膜磷脂CH3轉(zhuǎn)甲基激素神經(jīng)遞質(zhì)藥物核酸C 腺 苷 蛋 氨 酸 轉(zhuǎn)硫基途徑解毒膽汁酸硫化與膽汁酸結(jié)合硫酸鹽?；撬峁入赘孰陌腚装彼岣唠装彼岚腚椎鞍彼嵯佘崭唠装彼嵯佘盏鞍彼酑H3腺苷蛋氨酸的代謝圖 腺苷蛋氨酸的代謝

21、過程腺苷蛋氨酸 Na+/K+/ATP酶胱硫醚半胱氨酸S-腺苷高胱氨酸谷胱甘肽?；撬崃蛩猁} 腺苷絲氨酸腺苷蛋氨酸 合成酶半胱氨酸 合成酶ATP磷酸CH3轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)轉(zhuǎn)硫化通路蛋氨酸質(zhì)膜磷脂甲基化質(zhì)膜流動加速膽汁流動表1 急性黃疸型肝炎肝功能療效比較（ XS )組別 TB ALT AST (mol/L) (IU/L) (IU/L) 腺苷蛋氨酸(30例)治療前 254.0168.4 595400 440323治療2周 89.6 73.7 216139 221143治療4周 36.4 25.1 86 31 69 46每日降幅 7.8 4.1* 18 13* 13 8門冬氨酸鉀鎂(30例)治療前 246.

22、6146.1 569496 434332治療2周 128.9 90.6 396230 408128治療4周 95.4 37.6 147 54 128 61每日降幅 5.4 3.9 15 12 11 10治療前兩組各項目比較，P均0.05；*與門冬氨酸鉀鎂組相比較，P0.05。*與門冬氨酸鉀鎂組相比，P0.05；*與門冬氨酸鉀鎂組相比較，P0.05。*與門冬氨酸鉀鎂組相比，P0.01。 表3 黃疸型病毒性肝炎患者血清TB(mol/L)變化組別例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周 (每日降幅) (每日降幅)瑞 甘 組 36 239.1118.4 166.9115.8 118.341.5 (5.28.1

23、)# (4.35.1)#思美泰組 36 243.2126.6 160.9112.6 123.546.9 (5.98.8)# (4.35.6)#門冬 組 36 231.4131.5205.2161.5 172.0106.5 (1.910.2) (2.18.3)#與門冬氨酸鉀鎂組相比較，相差非常顯著， P0.01。 思美泰序貫治療各種急慢性肝病研究課題一項大規(guī)模多中心雙盲安慰劑對照的臨床研究，評價靜脈注射腺苷蛋氨酸的有效性和安全性治療方案階段I：343例（256例為慢性肝病，87例為急性肝?。?，靜注腺苷蛋氨酸800mg/天,2周或者安慰劑2周階段II: 在第一階段SAMe有效的病人中，68名進(jìn)入口

24、服治療階段，病人隨機(jī)口服SAMe1600mg/天共8周或者口服安慰劑共8周。慢性肝病患者構(gòu)成G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992病人構(gòu)成SAMe n=129安慰劑 n=127肝硬化 77 54慢性肝炎 36 57原發(fā)性膽汁性肝硬化 16 16有瘙癢癥狀 63 42mol/L總膽紅素mol/L結(jié)合膽紅素mol/L堿性磷酸酶mol/L丙氨酰轉(zhuǎn)氨酶mol/L天冬氨酰轉(zhuǎn)氨酶mol/LGT治療前治療后*組間差異P0.01靜脈階段對急性肝病結(jié)果分析：腺苷蛋氨酸比安慰劑明顯有效降低膽汁郁積的生化指標(biāo)*SAMe: n=51安慰劑

25、: n=36G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992mol/L總膽紅素mol/L結(jié)合膽紅素mol/L丙氨酰轉(zhuǎn)氨酶mol/L天冬氨酰轉(zhuǎn)氨酶mol/LGT治療前治療后*SAMe: n=129*靜脈階段對慢性肝病結(jié)果分析：腺苷蛋氨酸比安慰劑明顯有效降低膽汁郁積的生化指標(biāo)安慰劑: n=127*組間差異P0.01 組間差異P0.05G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992副作用思美泰（n=180）安慰劑（n=163）短暫失眠52惡心34出汗10淺表性

26、靜脈炎73皮疹01總數(shù)16（8.8%）10（6.1%）思美泰 ：治療肝硬化前和肝硬化肝內(nèi)膽汁郁積的一線用藥快速退黃、保肝降酶、雙效合一天然活性物質(zhì)，不增加肝臟負(fù)擔(dān)，長期使用安全性高妊娠性肝內(nèi)膽汁郁積的首選藥物（SFDA 批準(zhǔn)） 去氫膽酸 利膽醇(苯丙醇) 利膽酚(柳胺酚) 膽通(羥甲香豆素) 膽維他 加諾促進(jìn)膽汁分泌藥物 具有抑制免疫、消炎、利膽作用 常用劑量為強(qiáng)的松1030mg/d,以后逐漸減 量?；虻厝姿?10mg，加入葡萄糖液中 靜脈點滴，3-5天后遞減免疫抑制、消炎利膽藥物：皮質(zhì)激素激素的適應(yīng)證自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤膽型肝炎急性重型肝炎使用激素的缺點促進(jìn)病毒復(fù)制誘發(fā)出血誘發(fā)感染激素治療無效的原因激素促進(jìn)非結(jié)合膽紅素的攝入，而不能促進(jìn)膽紅素的結(jié)合，大量的非結(jié)合膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞，則加重肝細(xì)胞的變性水腫乃至壞死激素可抑制微粒體呼吸鏈中的電子轉(zhuǎn)移，使ATP合成減少，導(dǎo)致膽汁酸代謝、分泌和排泄障礙而加重淤膽激素影響肝臟單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，不能清除腸道的內(nèi)毒素，內(nèi)毒素增加后反而使膽汁排泌減少，膽汁流量減少，Na+，K+-ATPase活