小兒急腹癥麻醉課件

1、小兒急腹癥麻醉探討病例 患兒，女，3月15天，體重4.5kg；主因腹脹及神情淡漠1天入院。 術(shù)前診斷：消化道穿孔，感染性休克擬行手術(shù)：剖腹探查術(shù)+腸造瘺術(shù)麻醉方案主訴腹脹及神情淡漠1天查體表情淡漠，刺激后可見規(guī)避動作，全身皮膚發(fā)花，口唇發(fā)紺，皮膚彈性稍差，呼吸音粗，心率223次/分，心音低鈍。既往史無藥物食物過敏史，近半月無上呼吸道感染史。病例介紹病例 腹部平片消化道穿孔血常規(guī)白細胞2.85109/L，紅細胞4.081012/L，紅細胞壓積34.5%，血紅蛋白113g/L，血小板199.85109/L血生化總蛋白40.9g/L，白蛋白29.8g/L，尿素7.7mmol/L，肌酐79mol/L，

2、Na+145.2mmol/L，Cl-110.1mmol/L，Ca2+ 2.2mmol/L。病例介紹病例 術(shù)前準備情況放置胃管減壓，置尿管術(shù)前1.5小時已經(jīng)輸注2:1液200ml病例 依托咪酯1mg，芬太尼10g，琥珀膽堿8mg，順阿曲庫銨1mg。麻醉誘導(dǎo) 靜吸復(fù)合插管全麻麻醉方法 瑞芬太尼0.20.5g/kg.min，七氟烷1.5%2.5%，間斷靜推順阿曲庫銨0.51mg。麻醉維持麻醉方案病例 01手術(shù)開始前股動脈置管監(jiān)測動脈血壓。02液體管理：第一小時鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液150ml，第二小時100ml，總量250ml。03活性藥物：多巴胺58g/Kg.min04手術(shù)結(jié)束前半小時地佐辛1mg靜

3、注，完全清醒后拔除導(dǎo)管送回病房。麻醉方案病例 小兒急腹癥特點腹痛發(fā)生急驟、病程進展迅速。病理因素：感染 梗阻 創(chuàng)傷 早期以陣發(fā)性腹痛為主，晚期表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇，常伴有頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)積液、腹腔內(nèi)滲液，使大量的體液丟失和進入組織間隙，臨床上很快出現(xiàn)脫水，并伴隨一系列的局部和全身感染中毒癥狀，電解質(zhì)紊亂，感染性休克等。體表面積較大體液代謝旺盛易受外界環(huán)境影響小兒急腹癥麻醉 小兒圍術(shù)期心臟驟停（POCA）發(fā)生率：ASA 8.5/10000 ASA 51.4/10000 European Journal of Anaesthesiology 2009,Vol26 No 6:409-495 急

4、診是擇期的2倍術(shù)前準備時間短、術(shù)前化驗檢查不完善詢問主觀癥狀困難術(shù)前一般情況差比常規(guī)手術(shù)差病情變化很快、麻醉風(fēng)險很大。先天性疾病容易被忽略小兒急腹癥麻醉特點飽胃呼吸系統(tǒng)問題較多循環(huán)容量不足 容量復(fù)蘇和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂貫穿整個圍術(shù)期水電解質(zhì)紊亂小兒急腹癥麻醉特點小兒急腹癥麻醉術(shù)前評估呼吸系統(tǒng)的評估術(shù)前禁飲食既往史循環(huán)系統(tǒng)的評估小兒急腹癥麻醉呼吸系統(tǒng)評估 聽診呼吸音上呼吸道感染、哮喘？呼吸系統(tǒng)解剖異常性疾病因外科疾病原因引起的限制性通氣小兒急腹癥麻醉是否有脫水?脫水的程度？觀察四肢末梢，聽診心臟，心率？心律？心音？是否有先心?。磕囊活愋?？是否存在右向左分流？ 紫紺型最可怕！備好搶救藥物！術(shù)前評估-

5、循環(huán)系統(tǒng)評估小兒急腹癥麻醉術(shù)前評估-循環(huán)系統(tǒng)評估 體 征 輕 度 中 度 重 度占體重比 3-5%（50ml/kg） 5-10% （50-100ml/kg）10% （100-120ml/kg）精神狀態(tài)稍差，略煩躁煩躁或萎靡昏睡或昏迷皮膚彈性稍差差很差口腔黏膜稍干燥干燥極干燥眼窩及前囟稍凹陷明顯凹陷深凹陷，眼瞼不能閉合眼淚有少量無尿量稍減少減少無呼吸正常深、快深快脈搏正?？臁⒓毴蹩?、微弱休克癥狀無輕度明顯輕度頭高位快速誘導(dǎo)，縮短插管時間胃腸減壓飽胃小兒急腹癥麻醉環(huán)狀軟骨按壓技術(shù)合適的導(dǎo)管合適的喉鏡、可視喉鏡、纖維支氣管鏡等避免緊急氣道出現(xiàn)插管困難小兒急腹癥麻醉緊急手術(shù)：邊糾正邊麻醉手術(shù)，貫穿圍手

6、術(shù)期低血容量休克小兒急腹癥麻醉非緊急手術(shù)：適當(dāng)糾正后麻醉手術(shù)小兒急腹癥麻醉低滲型脫水： 常見于營養(yǎng)不良伴長期慢性腹瀉、慢性腎臟疾病、反復(fù)使用利尿劑等高滲性脫水： 多見外界高溫，汗液流失，嘔吐、腹瀉伴高熱，使用大量脫水劑。等滲性脫水： 多發(fā)生在嘔吐、腹瀉、胃腸引流、腸瘺及短時期饑餓所致脫水。 外科急性失液多見，即使不是等滲性丟失液體，由于患兒腎功能一般良好，通過自身調(diào)節(jié)，可以使內(nèi)滲透壓平衡。脫水的性質(zhì)小兒急腹癥麻醉術(shù)前脫水糾正1補液原則：先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀，隨時調(diào)整。2小兒外科急腹癥脫水，不需將脫水完全糾正即可實施手術(shù)3術(shù)前2:1液補充20ml/kg，必要時可再給與1-2劑。維持生命體

7、征平穩(wěn)即可，余量可在術(shù)中和術(shù)后給與。小兒急腹癥麻醉液體選擇1:1液（0.9%NS1份；5%Glu 1份）1/2張用于沒有明顯酸堿中毒的嘔吐脫水 2:1液(0.9%NS 2份；1.4%SB 1份)，等張液主要用于中、重度脫水?dāng)U容 1:4液（0.9%NS1份；5%Glu 4份）1/5張主要用于補充生理維持量2:3:1液（0.9%NS 2份；5%Glu 3份；1.4%SB 1份）1/2張主要用于等滲性脫水小兒急腹癥麻醉術(shù)中補液： 乳酸鈉林格液 復(fù)方氯化鈉注射液 5%、10%葡萄糖注射液 0.9%氯化鈉注射液 鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（樂加）小兒急腹癥麻醉1、累計損失量：輕度脫水50ml/kg，中度脫水5

8、0100ml/L，重度脫水 120ml/Lkg。2 、麻醉手術(shù)期間損失量：腹腔鏡手術(shù)23ml/kgh，普通開腹3 5ml/kgh，腸切除腸吻合術(shù)515ml/kgh。3、生理需要量 4-2-1法則： 人體每日生理需要量4、失血損失量5、補償性擴容 57ml/kg補液量計算體重液體容量（ml/kg）輸入速度（ml/kg/h）第一個10kg第二個10kg 以后每個10kg100502025421小兒急腹癥麻醉補液速度脫水性休克補液：20ml/kg，2:1液，半小時輸完，必要時2-3劑。補充累計損失量：計算總量的1/2在6-8小時內(nèi)補完。補充生理需要量：4:2:1法則手術(shù)損失量：補償性擴容：舉例：患兒

9、6歲，22kg，上消化道穿孔，中度脫水。手術(shù)時間2小時。20ml/kg22kg=440ml，2:1液，半小時輸完80ml22kg-440ml=1320ml1320ml1/26=110ml/h41021012=62ml/h10ml22=220ml/h5ml22=110ml第一小時：11062220110=502ml第二小時：11062220=392ml總量892ml小兒急腹癥麻醉最大允許失血量(MABL):MABL=EBV(病兒Hct-30)/Hct失血量1/3MABL,可輸晶體液（2-3倍失血量）失血量1/3MABL,而1MABL用膠體補充失血量MABL,則必須輸紅細胞，同時應(yīng)用晶體液維持。4

10、ml/kg懸浮紅細胞可提高血紅蛋白10g/L1ml/kg懸浮紅細胞可提高Hct1-1.5%術(shù)中血液丟失小兒急腹癥麻醉電解質(zhì)紊亂 補堿量：5%NaHCO3(ml)=測定BE體重（kg）0.5 5%NaHCO3(ml)=（22-測得HCO-）體重（kg）0.85 先給估計量的一半，然后根據(jù)血氣分析結(jié)果再評估。補鉀量：需鉀量（mmol）=(4-測量值)體重（kg）0.6 1mmol=0.75ml10%氯化鉀 外周靜脈補液濃度0.3%,速度10體重（kg） ml/h 中心靜脈補鉀濃度3%，速度體重（kg） ml/h補鉀原則：見尿補鉀，隨時查電解質(zhì)補鈣原則：10%葡萄糖酸鈣 0.3ml/kg，靜脈點滴

11、緊急情況：0.5ml/kg10%葡萄糖酸鈣或者氯化鈣5mg/kg緩慢靜推小兒急腹癥麻醉七氟烷：MAC值 足月新生兒3.3；16月3；6月3歲2.8；312歲2.5咪達唑侖：0.1mg/kg依托咪酯：誘導(dǎo)劑量0.40.6mg/kg舒芬太尼：誘導(dǎo)劑量0.30.5g/kg琥珀膽堿：2-3mg/kg順阿曲庫銨：誘導(dǎo)0.2mg/kg，間斷單次給藥0.1mg/kg丙泊酚：小兒誘導(dǎo)劑量2.53.5mg/kg，維持劑量第一個10分鐘1218mg/kg.h，第二個10分鐘12mg/kg.h，然后以10mg/kg.h維持，根據(jù)復(fù)合阿片類藥物的劑量適量減少。瑞芬太尼：維持劑量0.30.8g/kg.min麻醉藥物選擇01單次給藥02鎮(zhèn)痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛對（手術(shù)結(jié)束前半小時）曲馬多2-3mg/kg；