門診病歷書寫和糾紛防范 課件

1、門診病歷與處方書寫規(guī)范協(xié)和醫(yī)院 孟浦中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl一、門（急）診病歷書寫基本要求中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的

2、醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7、書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供。中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*門急診病歷格式與說(shuō)明中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl* 封面內(nèi)容及格式醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 療 門 診 病 歷 妥善保存 就診必備 姓名 性別 年

3、齡 工作單位或住址 編號(hào)NO.*中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*“就診須知”內(nèi)容說(shuō)明 *就診須知內(nèi)容中強(qiáng)調(diào)了實(shí)名就診、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術(shù)簽字手續(xù)及患者權(quán)利等。 中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*就 診 須 知尊敬的患者： 熱誠(chéng)歡迎您來(lái)我院就診，為使您順利安全就診，請(qǐng)認(rèn)真閱讀以下須知： *凡來(lái)我院就診人員須持有本院門診病歷，實(shí)名就診，不能相互借用及串用，若由此導(dǎo)致不良后果，由患者自行承擔(dān)責(zé)任。 *務(wù)必妥善保管門（急）診病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁(yè)、損毀，門診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題的重要依據(jù)。 *按時(shí)間順序粘貼您所接受的檢查報(bào)告單以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。 *就診過(guò)

4、程中請(qǐng)妥善保管您的錢物，防止丟失。中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl* *您就診時(shí)，有權(quán)決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查（治療）項(xiàng)目。如接受特殊檢查（治療）或門（急）診手術(shù)，請(qǐng)您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請(qǐng)?jiān)陂T（急）診病歷相應(yīng)位置書面注明所指定的代理人并授權(quán)委托；如拒絕醫(yī)師推薦的項(xiàng)目，請(qǐng)您在病歷及知情同意書中表明拒絕意見并簽名。 *在我院就診過(guò)程中，對(duì)醫(yī)師采取的檢查、治療意見，如有疑問(wèn)，請(qǐng)馬上與醫(yī)師聯(lián)系。在本院取藥后，應(yīng)注意藥物的使用方法，如有疑問(wèn)，請(qǐng)及時(shí)向藥劑師或醫(yī)師咨詢。 *請(qǐng)您遵照醫(yī)囑治療。病情如有變化，應(yīng)及時(shí)來(lái)我院就診。 中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*（一）

5、門急診病歷重點(diǎn)要求1、一般項(xiàng)目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl* 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱 門 (急) 診 病 歷 姓名 性別 出生年月 民 族 婚 否 工作單位（住址）： 職業(yè)： 藥物過(guò)敏史： 科別： 門（急）診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（急診） 主訴： 現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過(guò)等）： 既往史 ： 體檢（陽(yáng)性體征及必要的陰性體征）： 輔助檢查結(jié)果： 初步診斷： 治療意見： 醫(yī)師簽名: 共頁(yè) 第1頁(yè)中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*首頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明 *為了便于病歷書寫，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范制定首頁(yè)格式。新病歷首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況

6、，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名?；颊叩谝淮蝸?lái)院就診時(shí)，應(yīng)在新病歷首頁(yè)書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)。 *急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。 *輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl* *初步診斷意見：指

7、醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。 *治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。 *醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生

8、效。中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*5、觀察記錄 醫(yī)師 護(hù)士中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl* 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱門（急）診 病 歷 續(xù) 頁(yè) 科別： 就診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（急診） 共頁(yè) 第頁(yè)中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*續(xù)頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明*首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁(yè)記錄。 *復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過(guò)及療效。中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl* *同一

9、疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。 *護(hù)理文書：病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列，見護(hù)理文書格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護(hù)理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書寫，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*6、告

10、知、簽字 知情同意書簽字格式 書寫在病歷上 格式化的知情同意書 登記問(wèn)題中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書： 特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： 1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； 3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療； 4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl* *知情同意書可直接書寫在病歷首頁(yè)治療意見欄或續(xù)頁(yè)上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁(yè)中記錄“已與患者談話，并征得同

11、意”或“已與患者談話，拒絕行檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。 *留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書寫，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師書寫。中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*搶救患者病歷記錄說(shuō)明*對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。 搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；*患者的病情變化指搶救過(guò)程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化； 救措施系指搶救過(guò)程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、

12、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、去顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl* *檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過(guò)程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)，血?dú)夥治觯约靶碾妶D、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說(shuō)明； *應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名； *記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*死亡患者病歷記錄說(shuō)明 對(duì)在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記

13、錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*二、處方書寫基本規(guī)范中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*1、處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡(jiǎn)稱藥師)審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致

14、。4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來(lái)書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、 “自用”等含糊不清的用語(yǔ)。7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*8、西藥和中成藥可以分別開具

15、處方，也可以開具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^(guò)五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）。10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過(guò)敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。11、開具處方后的空白處劃一斜線來(lái)表示處方書寫完畢。中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*12、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神

16、藥品處方。14、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。267中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*處方格式與說(shuō)明中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*按照處方管理辦法中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令 （第53號(hào)）處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照處方管理辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。 1.急診處方箋 2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3. 第二類精神藥品處方箋 4. 處方箋（普通處方箋） 5. 兒科處方箋 6.醫(yī)保處方箋中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*費(fèi)別

17、自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 急 診 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱急診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 麻 、 精 一 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： 患者身份證號(hào) 代辦人姓名 代辦人身份證號(hào) R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 精 二 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱第二類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 中國(guó)婦產(chǎn)科資料網(wǎng)fckzl*費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 普 通 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 中國(guó)婦產(chǎn)