麻醉前評估與準備ppt課件(PPT 60頁)

1、 麻醉前病情評估與準備 1第1頁，共60頁。接手術通知麻醉排班各手術科室一般在前一天下午把手術通知單送達麻醉科一般由主任或住院總醫(yī)師進行排班術前訪視術前準備一般由主麻醫(yī)師完成，是重要環(huán)節(jié)手術麻醉的實施由主麻醫(yī)師及其助手完成術后病人的處理送回病房或轉送PACU、ICU病人準備、術前用藥、藥械準備等麻醉工作流程2第2頁，共60頁。麻醉前病情評估與準備重要性3第3頁，共60頁。圍手術期潛在的危險因素大多麻醉藥（治療指數(shù)僅34）手術創(chuàng)傷和出血可能并存有嚴重的內科疾病老齡化社會麻醉的風險性與手術大小并非完全一致疾病的嚴重程度、手術創(chuàng)傷的大小、術時長短、失血及復雜程度術前準備是否充分、考慮和處理是否切合病

2、人的病理生理 對重要器官生理功能做出充分估計，并盡可能加以維護和糾正。這是手術治療學中的一個重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面 充分的麻醉前準備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復是保障手術病人安全的重要環(huán)節(jié)4第4頁，共60頁。 記住幾個基本概念 麻醉危險性 病人承受能力 手術復雜性5第5頁，共60頁。麻醉危險性麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量）對循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響術中生理機能監(jiān)測與調控6第6頁，共60頁。病人承受能力老齡化 20歲 vs. 80歲 百歲換股骨頭器官功能不全 冠心病 冠脈搭橋 瓣膜病 換瓣 肺氣腫 肺減容手術 心肺肝腎晚期 器官移植 7第7頁，共60頁。病

3、情和手術的復雜性普通外科手術 合并嚴重內科疾病復雜手術的特殊性 低溫 控制性降壓 急性心梗綠色通道 入院30min內造影 發(fā)病6hr內手術 8第8頁，共60頁。幾乎無手術禁忌證 麻醉風險增加9第9頁，共60頁。麻醉學的發(fā)展極大的推動和保障了外科學的進步“只有小手術，沒有小麻醉”美國從法律上將手術室內 “船長”的位置由外科醫(yī)生 交給麻醉醫(yī)生10第10頁，共60頁。 麻醉醫(yī)生是手術室的“船長” 比內科醫(yī)生熟悉外科手術時的病理生理特點 熟悉麻醉藥理的特殊性 有權決定推遲和停止手術11第11頁，共60頁。 麻醉前病情評估的目的 確保病人麻醉和手術中的安全 減少圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率12第12頁

4、，共60頁。 麻醉前訪視的步驟與方法復習病歷（史）分析各項術前檢查和化驗結果訪視病人和系統(tǒng)檢查進行麻醉和手術風險判斷知情同意13第13頁，共60頁。麻醉前評估首先要獲得病史，應包括外科疾病和手術情況，以及內科疾病和治療情況外科情況：疾病的診斷、手術的目的，部位，切除范圍，難易程度，預計出血，時間，手術危險程度內科情況：明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準備明確術中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施必要時請有關?？漆t(yī)師會診，協(xié)助評估 復習病史14第14頁，共60頁。三大常規(guī)凝血機制肝腎功能心電圖線胸片水電解質酸堿平衡、血糖 肝炎方面的檢查、HIV 分析各項術前檢查和化驗結果 P

5、reoperative Laboratory Tests15第15頁，共60頁。觀察病人的全身情況：應注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個方面 生命體征體溫、血壓、脈搏和呼吸 訪視病人和系統(tǒng)檢診16第16頁，共60頁。有無呼吸道的急、慢性感染：有無哮喘病史，是否為氣道高反應性慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，進一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗、血氣分析等 呼吸系統(tǒng) 系統(tǒng)回顧17第17頁，共60頁。肺部觀察呼吸頻率、呼吸型和有無唇紫、發(fā)紺有無膈肌和輔助呼吸肌異?；顒樱ㄈ颊鳎┯袩o羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。18第18頁，共

6、60頁。肺功能檢查（最基本的指標）肺活量低于預計值的60%,通氣儲備百分比70%, FEV1.0/FVC%60%或50%，術后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。 FVC 15ml/kg時，術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。MVV占預計值的50%-60%為手術安全的指標，低于30%為手術禁忌。動脈血氣分析19第19頁，共60頁。簡單易行的肺功能估計方法有：胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4 cm以上者吹火柴試驗：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15 cm遠的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好屏氣試驗：病人安靜510分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計算其最長的屏氣時間。超過30秒

7、者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對麻醉耐受力差吹氣試驗：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時間不超過秒為正常，超過秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級，0級無癥狀，輕微活動時氣急為級，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為級20第20頁，共60頁。心血管系統(tǒng)與麻醉風險相關心血管疾病的類型：先心病、風心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常心功能狀態(tài)超聲心動圖提供解剖結構的變化，還可評估心室功能 （EF25%高危病人）21第21頁，共60頁。心臟功能的臨床估計心臟功能的臨床估計方法有以下幾種 體力活動試驗：根據(jù)病人在日?；顒雍蟮谋憩F(xiàn)，估計心臟功能心臟功能分級及其意義 心功能屏氣試驗臨床表現(xiàn)心功

8、能與耐受力級 30秒以上普通體力勞動、負重、快速心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短級 2030秒能勝任正?；顒樱荒芘懿交蛐墓δ茌^差。麻醉處理 較用力的工作，否則心慌氣短恰當，麻醉耐受力仍好 級 1020秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力心功能不全，麻醉前準備充分活動后即出現(xiàn)心慌氣短麻醉中避免任何心臟負擔增加級 10秒以內不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，心功能衰竭。麻醉耐受力極差 任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短。 手術必須推遲 22第22頁，共60頁。簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力屏氣試驗爬樓梯試驗6分鐘步行試驗23第23頁，共60頁。 肝腎功能肝腎功能不全對麻醉的影響麻醉本身對肝腎功能的影響

9、24第24頁，共60頁。其他方面血液系統(tǒng)疾病內分泌系統(tǒng)神經系統(tǒng)個人史妊娠并存外科疾病25第25頁，共60頁。 危險因素和圍術期死亡率危險因素 院內死亡率（%）年齡80 5.8缺血性心臟病 2.9心肌梗死1年 4.0 1年 7.7充血性心衰 9.0慢性阻塞性肺疾病 5.0腎衰 5.9糖尿病 2.1急診手術 2.8手術時間300分鐘 4.9大型手術 3.126第26頁，共60頁。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標準分級級別 評估依據(jù) 麻醉風險 健康，發(fā)育良好，各器官功能正常，耐受良好。 低 重要器官功能輕度異常，代償健全，可耐受。 較小 有嚴重系統(tǒng)疾病，器官功能近失代償，耐受差。 較大 有嚴重系統(tǒng)性疾病

10、，功能失代償，有生命威脅。 很大 病情危重，瀕臨死亡。 極大27第27頁，共60頁。 風險判斷結論手術禁忌證 vs. 手術麻醉風險判斷功能 好 vs. 壞高危、中危、低危28第28頁，共60頁。 知情同意是術前評估的必要部分不可缺少的法律文書向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險性以及并發(fā)癥后，病人認可并簽字建立良好醫(yī)患關系，防范醫(yī)療糾紛29第29頁，共60頁。 麻醉前用藥目的鎮(zhèn)靜、遺忘作用 減輕焦慮，利于誘導平穩(wěn)鎮(zhèn)痛 減輕置管、局麻、搬動體位時疼痛抑制呼吸道腺體分泌調整自主神經功能30第30頁，共60頁。 遺忘 逆行性遺忘（retrograde amnesia） 不能回憶過去儲存的信息 順

11、行性遺忘（anterograde amnesia） 不能再儲存新獲得的信息31第31頁，共60頁。咪唑安定-順行性遺忘 無逆行性遺忘 不影響短期記憶 影響長期記憶 保護病人減少心理創(chuàng)傷 保護醫(yī)生減少糾紛 減少全麻中知曉32第32頁，共60頁。全麻中知曉發(fā)生率國外全麻為0.13%心臟、產科 1%國內全麻為1.52 %心臟手術 6 %33第33頁，共60頁。 USA 2003 全身麻醉下術中知曉發(fā)生率的調查 multi-center ( 19576例 )美國每年20,000,000例麻醉 0.13% 的知曉發(fā)生率 意味每年有26000例 每周有500例 病人術中發(fā)生知曉 34第34頁，共60頁。

12、全麻中知曉感覺到腿上在做手術，聽到“再給點藥”，想睜眼睜不開，想說說不了。心里害怕感到有手在胸前觸摸，聽到有人說“在這”，后感到手術在進行，聽到器械的響聲，感到口咽含著東西，想問大夫手術什么時候可以做完，但說不出話 35第35頁，共60頁。麻醉中知曉 導致 3050%患者發(fā)生嚴重的情感和精神健康問題 36第36頁，共60頁。麻醉前常用藥安定鎮(zhèn)靜藥： 咪唑安定、安定催眠藥： 巴比妥類鎮(zhèn)痛藥： 阿片類類抗膽堿藥： 阿托品、東莨菪堿H2受體阻斷藥：非常規(guī)用37第37頁，共60頁?；驹瓌t根據(jù)兩方面（病情、麻醉方法和麻醉藥）確定麻醉前用藥種類、劑量、途徑和給藥時間注意事項需酌減鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥：

13、一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下；1歲以下不用需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、緊張激動、甲亢禁用中樞性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內高壓，產婦抗膽堿藥 劑量宜較大：硫噴妥鈉、氯胺酮等；小兒按體重計算較成人大宜不用或少用抗膽堿藥 者：心動過速、甲亢、高熱，必須用以長托寧或東莨菪堿為宜多種麻醉前用藥復合時，應酌減38第38頁，共60頁。 麻醉和手術前準備39第39頁，共60頁。臨床意義麻醉和手術前準備的目的在體格和精神兩方面均處于可能達到的最佳狀態(tài)提高病人的麻醉耐受力和安全性避免麻醉意外的發(fā)生減少麻醉后的并發(fā)癥，保證手術順利進行 40第40頁，共60頁。麻醉前準備的任務

14、做好病人體格和精神方面準備 給予恰當?shù)穆樽砬坝盟幾龊寐樽碛镁摺⒃O備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準備 許多麻醉不良事件是由于準備欠妥而發(fā)生的（病情、麻醉器材）41第41頁，共60頁。術前準備的臨床要點全身情況術前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應注意勿喪失有利的手術時機改善營養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴重貧血和水、電解質紊亂；停止吸煙；術前思想和精神狀態(tài)的準備；增強體力，改善心肺儲備功能，增加對麻醉和手術的耐受力42第42頁，共60頁。呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術應暫停，至少需推遲到治愈一周后對合并有慢性感染者，術前盡可能使感染得到控制氣道高反應性患者，術前應用支

15、氣管擴張藥和皮質激素術前準備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力43第43頁，共60頁。心血管系統(tǒng)主要危險因素：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過心臟手術次要危險因素：糖尿??；吸煙；高脂血癥；肥胖；年齡術前準備的首要關鍵是心功能的狀況和改善44第44頁，共60頁。肝腎重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術，肝病急性期除急癥外禁忌手術對肝病病人應詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學和藥動學常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機制異常明確術前腎功能儲備，影響圍術

16、期腎功能的危險因素，終末期腎病患者術前行血液透析。45第45頁，共60頁。內分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進者皮質醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤糖尿?。盒g前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過12.9mmol/L46第46頁，共60頁。中樞神經系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經系統(tǒng)疾病，顱內壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者 認知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑） 癲癇病史 有脊髓損傷史者，必須測定其神經損害平面47第47頁，共60頁。血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機制檢查48第48頁，共60頁。胃腸道擇期手術中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃目的在防止圍術期返流、嘔吐，

17、避免誤吸、肺部感染或窒息等意外胃排空時間正常人為46 小時，情緒激動、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢成人一般應在麻醉前至少8 小時，最好禁食12小時，以保證胃徹底排空；小兒小于36月者禁食（奶）6 小時，禁水23小時，但乳嬰兒術前4 小時可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8 小時，禁水23小時有關禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭取合作飽胃又需緊急手術者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內麻醉；選用全麻時，應清醒氣管插管49第49頁，共60頁。 是否停用麻醉手術前的治療用藥不主張術前停藥 抗高血壓藥、抗心絞痛藥（-阻滯藥） 洋地黃、胰島素、皮質激素、抗癲癇藥術前停藥 單胺氧化酶抑制

18、藥、三環(huán)抗抑郁藥物 抗凝藥50第50頁，共60頁。麻醉方案制定51第51頁，共60頁。 制定麻醉方案原則良好的麻醉效果保障病人安全盡量滿足手術要求醫(yī)療條件、能力和個人熟悉的方法52第52頁，共60頁。麻醉器械和麻醉藥品準備53第53頁，共60頁。防止任何意外事故的發(fā)生，麻醉前必須對麻醉和監(jiān)護設備、麻醉用具及藥品進行準備和檢查無論實施何種麻醉，都必須準備麻醉機、急救設備和藥品，以備不測54第54頁，共60頁。麻醉器械麻醉機準備麻醉急救 吸氧 人工呼吸致死55第55頁，共60頁。麻醉器械監(jiān)護儀ECG血壓（無創(chuàng)、有創(chuàng)）SpO2ETco2 體溫 尿量 CVP 肺動脈漂浮導管 肺功能 56第56頁，共60頁。麻醉藥和急救藥品準備開放 iv麻醉藥急救藥局麻藥中毒安定、硫噴妥鈉腰麻硬膜外麻黃素、阿托品各類手術特殊用藥57第57頁，共60頁。健康情況，精神狀態(tài)，特殊病情（發(fā)燒、月經）對病人的假