麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備ppt課件(PPT 60頁(yè))

1、 麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備 1第1頁(yè)，共60頁(yè)。接手術(shù)通知麻醉排班各手術(shù)科室一般在前一天下午把手術(shù)通知單送達(dá)麻醉科一般由主任或住院總醫(yī)師進(jìn)行排班術(shù)前訪視術(shù)前準(zhǔn)備一般由主麻醫(yī)師完成，是重要環(huán)節(jié)手術(shù)麻醉的實(shí)施由主麻醫(yī)師及其助手完成術(shù)后病人的處理送回病房或轉(zhuǎn)送PACU、ICU病人準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、藥械準(zhǔn)備等麻醉工作流程2第2頁(yè)，共60頁(yè)。麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備重要性3第3頁(yè)，共60頁(yè)。圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素大多麻醉藥（治療指數(shù)僅34）手術(shù)創(chuàng)傷和出血可能并存有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病老齡化社會(huì)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小并非完全一致疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時(shí)長(zhǎng)短、失血及復(fù)雜程度術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、考慮和處理是否切合病

2、人的病理生理 對(duì)重要器官生理功能做出充分估計(jì)，并盡可能加以維護(hù)和糾正。這是手術(shù)治療學(xué)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面 充分的麻醉前準(zhǔn)備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié)4第4頁(yè)，共60頁(yè)。 記住幾個(gè)基本概念 麻醉危險(xiǎn)性 病人承受能力 手術(shù)復(fù)雜性5第5頁(yè)，共60頁(yè)。麻醉危險(xiǎn)性麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量）對(duì)循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響術(shù)中生理機(jī)能監(jiān)測(cè)與調(diào)控6第6頁(yè)，共60頁(yè)。病人承受能力老齡化 20歲 vs. 80歲 百歲換股骨頭器官功能不全 冠心病 冠脈搭橋 瓣膜病 換瓣 肺氣腫 肺減容手術(shù) 心肺肝腎晚期 器官移植 7第7頁(yè)，共60頁(yè)。病

3、情和手術(shù)的復(fù)雜性普通外科手術(shù) 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病復(fù)雜手術(shù)的特殊性 低溫 控制性降壓 急性心梗綠色通道 入院30min內(nèi)造影 發(fā)病6hr內(nèi)手術(shù) 8第8頁(yè)，共60頁(yè)。幾乎無(wú)手術(shù)禁忌證 麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加9第9頁(yè)，共60頁(yè)。麻醉學(xué)的發(fā)展極大的推動(dòng)和保障了外科學(xué)的進(jìn)步“只有小手術(shù)，沒(méi)有小麻醉”美國(guó)從法律上將手術(shù)室內(nèi) “船長(zhǎng)”的位置由外科醫(yī)生 交給麻醉醫(yī)生10第10頁(yè)，共60頁(yè)。 麻醉醫(yī)生是手術(shù)室的“船長(zhǎng)” 比內(nèi)科醫(yī)生熟悉外科手術(shù)時(shí)的病理生理特點(diǎn) 熟悉麻醉藥理的特殊性 有權(quán)決定推遲和停止手術(shù)11第11頁(yè)，共60頁(yè)。 麻醉前病情評(píng)估的目的 確保病人麻醉和手術(shù)中的安全 減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率12第12頁(yè)

4、，共60頁(yè)。 麻醉前訪視的步驟與方法復(fù)習(xí)病歷（史）分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果訪視病人和系統(tǒng)檢查進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷知情同意13第13頁(yè)，共60頁(yè)。麻醉前評(píng)估首先要獲得病史，應(yīng)包括外科疾病和手術(shù)情況，以及內(nèi)科疾病和治療情況外科情況：疾病的診斷、手術(shù)的目的，部位，切除范圍，難易程度，預(yù)計(jì)出血，時(shí)間，手術(shù)危險(xiǎn)程度內(nèi)科情況：明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備明確術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助評(píng)估 復(fù)習(xí)病史14第14頁(yè)，共60頁(yè)。三大常規(guī)凝血機(jī)制肝腎功能心電圖線胸片水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖 肝炎方面的檢查、HIV 分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果 P

5、reoperative Laboratory Tests15第15頁(yè)，共60頁(yè)。觀察病人的全身情況：應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過(guò)度肥胖等各個(gè)方面 生命體征體溫、血壓、脈搏和呼吸 訪視病人和系統(tǒng)檢診16第16頁(yè)，共60頁(yè)。有無(wú)呼吸道的急、慢性感染：有無(wú)哮喘病史，是否為氣道高反應(yīng)性慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，進(jìn)一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗(yàn)、血?dú)夥治龅?呼吸系統(tǒng) 系統(tǒng)回顧17第17頁(yè)，共60頁(yè)。肺部觀察呼吸頻率、呼吸型和有無(wú)唇紫、發(fā)紺有無(wú)膈肌和輔助呼吸肌異常活動(dòng)（三凹征）有無(wú)羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。18第18頁(yè)，共

6、60頁(yè)。肺功能檢查（最基本的指標(biāo)）肺活量低于預(yù)計(jì)值的60%,通氣儲(chǔ)備百分比70%, FEV1.0/FVC%60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。 FVC 15ml/kg時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。MVV占預(yù)計(jì)值的50%-60%為手術(shù)安全的指標(biāo)，低于30%為手術(shù)禁忌。動(dòng)脈血?dú)夥治?9第19頁(yè)，共60頁(yè)。簡(jiǎn)單易行的肺功能估計(jì)方法有：胸腔周徑法：測(cè)量深吸氣與深呼氣時(shí)，胸腔周徑的差別，超過(guò)4 cm以上者吹火柴試驗(yàn)：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15 cm遠(yuǎn)的火柴火吹熄者，提示肺儲(chǔ)備功能好屏氣試驗(yàn)：病人安靜510分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計(jì)算其最長(zhǎng)的屏氣時(shí)間。超過(guò)30秒

7、者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對(duì)麻醉耐受力差吹氣試驗(yàn)：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時(shí)間不超過(guò)秒為正常，超過(guò)秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級(jí)，0級(jí)無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)時(shí)氣急為級(jí)，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為級(jí)20第20頁(yè)，共60頁(yè)。心血管系統(tǒng)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)心血管疾病的類(lèi)型：先心病、風(fēng)心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常心功能狀態(tài)超聲心動(dòng)圖提供解剖結(jié)構(gòu)的變化，還可評(píng)估心室功能 （EF25%高危病人）21第21頁(yè)，共60頁(yè)。心臟功能的臨床估計(jì)心臟功能的臨床估計(jì)方法有以下幾種 體力活動(dòng)試驗(yàn)：根據(jù)病人在日常活動(dòng)后的表現(xiàn)，估計(jì)心臟功能心臟功能分級(jí)及其意義 心功能屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)心功

8、能與耐受力級(jí) 30秒以上普通體力勞動(dòng)、負(fù)重、快速心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短級(jí) 2030秒能勝任正常活動(dòng)，但不能跑步或心功能較差。麻醉處理 較用力的工作，否則心慌氣短恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好 級(jí) 1020秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力心功能不全，麻醉前準(zhǔn)備充分活動(dòng)后即出現(xiàn)心慌氣短麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加級(jí) 10秒以內(nèi)不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，心功能衰竭。麻醉耐受力極差 任何輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短。 手術(shù)必須推遲 22第22頁(yè)，共60頁(yè)。簡(jiǎn)易的方法判斷病人的心肺儲(chǔ)備能力屏氣試驗(yàn)爬樓梯試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)23第23頁(yè)，共60頁(yè)。 肝腎功能肝腎功能不全對(duì)麻醉的影響麻醉本身對(duì)肝腎功能的影響

9、24第24頁(yè)，共60頁(yè)。其他方面血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)個(gè)人史妊娠并存外科疾病25第25頁(yè)，共60頁(yè)。 危險(xiǎn)因素和圍術(shù)期死亡率危險(xiǎn)因素 院內(nèi)死亡率（%）年齡80 5.8缺血性心臟病 2.9心肌梗死1年 4.0 1年 7.7充血性心衰 9.0慢性阻塞性肺疾病 5.0腎衰 5.9糖尿病 2.1急診手術(shù) 2.8手術(shù)時(shí)間300分鐘 4.9大型手術(shù) 3.126第26頁(yè)，共60頁(yè)。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)級(jí)別 評(píng)估依據(jù) 麻醉風(fēng)險(xiǎn) 健康，發(fā)育良好，各器官功能正常，耐受良好。 低 重要器官功能輕度異常，代償健全，可耐受。 較小 有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，器官功能近失代償，耐受差。 較大 有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病

10、，功能失代償，有生命威脅。 很大 病情危重，瀕臨死亡。 極大27第27頁(yè)，共60頁(yè)。 風(fēng)險(xiǎn)判斷結(jié)論手術(shù)禁忌證 vs. 手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)判斷功能 好 vs. 壞高危、中危、低危28第28頁(yè)，共60頁(yè)。 知情同意是術(shù)前評(píng)估的必要部分不可缺少的法律文書(shū)向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險(xiǎn)性以及并發(fā)癥后，病人認(rèn)可并簽字建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛29第29頁(yè)，共60頁(yè)。 麻醉前用藥目的鎮(zhèn)靜、遺忘作用 減輕焦慮，利于誘導(dǎo)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛 減輕置管、局麻、搬動(dòng)體位時(shí)疼痛抑制呼吸道腺體分泌調(diào)整自主神經(jīng)功能30第30頁(yè)，共60頁(yè)。 遺忘 逆行性遺忘（retrograde amnesia） 不能回憶過(guò)去儲(chǔ)存的信息 順

11、行性遺忘（anterograde amnesia） 不能再儲(chǔ)存新獲得的信息31第31頁(yè)，共60頁(yè)。咪唑安定-順行性遺忘 無(wú)逆行性遺忘 不影響短期記憶 影響長(zhǎng)期記憶 保護(hù)病人減少心理創(chuàng)傷 保護(hù)醫(yī)生減少糾紛 減少全麻中知曉32第32頁(yè)，共60頁(yè)。全麻中知曉發(fā)生率國(guó)外全麻為0.13%心臟、產(chǎn)科 1%國(guó)內(nèi)全麻為1.52 %心臟手術(shù) 6 %33第33頁(yè)，共60頁(yè)。 USA 2003 全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查 multi-center ( 19576例 )美國(guó)每年20,000,000例麻醉 0.13% 的知曉發(fā)生率 意味每年有26000例 每周有500例 病人術(shù)中發(fā)生知曉 34第34頁(yè)，共60頁(yè)。

12、全麻中知曉感覺(jué)到腿上在做手術(shù)，聽(tīng)到“再給點(diǎn)藥”，想睜眼睜不開(kāi)，想說(shuō)說(shuō)不了。心里害怕感到有手在胸前觸摸，聽(tīng)到有人說(shuō)“在這”，后感到手術(shù)在進(jìn)行，聽(tīng)到器械的響聲，感到口咽含著東西，想問(wèn)大夫手術(shù)什么時(shí)候可以做完，但說(shuō)不出話 35第35頁(yè)，共60頁(yè)。麻醉中知曉 導(dǎo)致 3050%患者發(fā)生嚴(yán)重的情感和精神健康問(wèn)題 36第36頁(yè)，共60頁(yè)。麻醉前常用藥安定鎮(zhèn)靜藥： 咪唑安定、安定催眠藥： 巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)痛藥： 阿片類(lèi)類(lèi)抗膽堿藥： 阿托品、東莨菪堿H2受體阻斷藥：非常規(guī)用37第37頁(yè)，共60頁(yè)?；驹瓌t根據(jù)兩方面（病情、麻醉方法和麻醉藥）確定麻醉前用藥種類(lèi)、劑量、途徑和給藥時(shí)間注意事項(xiàng)需酌減鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥：

13、一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下；1歲以下不用需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、緊張激動(dòng)、甲亢禁用中樞性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)高壓，產(chǎn)婦抗膽堿藥 劑量宜較大：硫噴妥鈉、氯胺酮等；小兒按體重計(jì)算較成人大宜不用或少用抗膽堿藥 者：心動(dòng)過(guò)速、甲亢、高熱，必須用以長(zhǎng)托寧或東莨菪堿為宜多種麻醉前用藥復(fù)合時(shí)，應(yīng)酌減38第38頁(yè)，共60頁(yè)。 麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備39第39頁(yè)，共60頁(yè)。臨床意義麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的目的在體格和精神兩方面均處于可能達(dá)到的最佳狀態(tài)提高病人的麻醉耐受力和安全性避免麻醉意外的發(fā)生減少麻醉后的并發(fā)癥，保證手術(shù)順利進(jìn)行 40第40頁(yè)，共60頁(yè)。麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)

14、做好病人體格和精神方面準(zhǔn)備 給予恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟幾龊寐樽碛镁?、設(shè)備、監(jiān)測(cè)儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備 許多麻醉不良事件是由于準(zhǔn)備欠妥而發(fā)生的（病情、麻醉器材）41第41頁(yè)，共60頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點(diǎn)全身情況術(shù)前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應(yīng)注意勿喪失有利的手術(shù)時(shí)機(jī)改善營(yíng)養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴(yán)重貧血和水、電解質(zhì)紊亂；停止吸煙；術(shù)前思想和精神狀態(tài)的準(zhǔn)備；增強(qiáng)體力，改善心肺儲(chǔ)備功能，增加對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力42第42頁(yè)，共60頁(yè)。呼吸系統(tǒng)對(duì)并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停，至少需推遲到治愈一周后對(duì)合并有慢性感染者，術(shù)前盡可能使感染得到控制氣道高反應(yīng)性患者，術(shù)前應(yīng)用支

15、氣管擴(kuò)張藥和皮質(zhì)激素術(shù)前準(zhǔn)備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力43第43頁(yè)，共60頁(yè)。心血管系統(tǒng)主要危險(xiǎn)因素：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過(guò)心臟手術(shù)次要危險(xiǎn)因素：糖尿??；吸煙；高脂血癥；肥胖；年齡術(shù)前準(zhǔn)備的首要關(guān)鍵是心功能的狀況和改善44第44頁(yè)，共60頁(yè)。肝腎重度肝功能不全危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)對(duì)肝病病人應(yīng)詢問(wèn)輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類(lèi)病例的藥物藥代學(xué)和藥動(dòng)學(xué)常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機(jī)制異常明確術(shù)前腎功能儲(chǔ)備，影響圍術(shù)

16、期腎功能的危險(xiǎn)因素，終末期腎病患者術(shù)前行血液透析。45第45頁(yè)，共60頁(yè)。內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)者皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿?。盒g(shù)前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過(guò)12.9mmol/L46第46頁(yè)，共60頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者 認(rèn)知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑） 癲癇病史 有脊髓損傷史者，必須測(cè)定其神經(jīng)損害平面47第47頁(yè)，共60頁(yè)。血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機(jī)制檢查48第48頁(yè)，共60頁(yè)。胃腸道擇期手術(shù)中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃目的在防止圍術(shù)期返流、嘔吐，

17、避免誤吸、肺部感染或窒息等意外胃排空時(shí)間正常人為46 小時(shí)，情緒激動(dòng)、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢成人一般應(yīng)在麻醉前至少8 小時(shí)，最好禁食12小時(shí)，以保證胃徹底排空；小兒小于36月者禁食（奶）6 小時(shí)，禁水23小時(shí)，但乳嬰兒術(shù)前4 小時(shí)可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8 小時(shí)，禁水23小時(shí)有關(guān)禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭(zhēng)取合作飽胃又需緊急手術(shù)者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉；選用全麻時(shí)，應(yīng)清醒氣管插管49第49頁(yè)，共60頁(yè)。 是否停用麻醉手術(shù)前的治療用藥不主張術(shù)前停藥 抗高血壓藥、抗心絞痛藥（-阻滯藥） 洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素、抗癲癇藥術(shù)前停藥 單胺氧化酶抑制

18、藥、三環(huán)抗抑郁藥物 抗凝藥50第50頁(yè)，共60頁(yè)。麻醉方案制定51第51頁(yè)，共60頁(yè)。 制定麻醉方案原則良好的麻醉效果保障病人安全盡量滿足手術(shù)要求醫(yī)療條件、能力和個(gè)人熟悉的方法52第52頁(yè)，共60頁(yè)。麻醉器械和麻醉藥品準(zhǔn)備53第53頁(yè)，共60頁(yè)。防止任何意外事故的發(fā)生，麻醉前必須對(duì)麻醉和監(jiān)護(hù)設(shè)備、麻醉用具及藥品進(jìn)行準(zhǔn)備和檢查無(wú)論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、急救設(shè)備和藥品，以備不測(cè)54第54頁(yè)，共60頁(yè)。麻醉器械麻醉機(jī)準(zhǔn)備麻醉急救 吸氧 人工呼吸致死55第55頁(yè)，共60頁(yè)。麻醉器械監(jiān)護(hù)儀ECG血壓（無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)）SpO2ETco2 體溫 尿量 CVP 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管 肺功能 56第56頁(yè)，共60頁(yè)。麻醉藥和急救藥品準(zhǔn)備開(kāi)放 iv麻醉藥急救藥局麻藥中毒安定、硫噴妥鈉腰麻硬膜外麻黃素、阿托品各類(lèi)手術(shù)特殊用藥57第57頁(yè)，共60頁(yè)。健康情況，精神狀態(tài)，特殊病情（發(fā)燒、月經(jīng)）對(duì)病人的假