胸部損傷和其護理健康教育

1、 1胸部損傷和其護理健康教育chest injuries and their care 2掌握內容1、掌握肋骨骨折、氣胸血胸的臨床表現(xiàn)、護理診斷與合作性問題、護理措施；掌握氣胸的健康教育。2、熟悉肋骨骨折、氣胸及血胸的病因與病理、輔助檢查、護理評估。3、了解氣胸的護理目標和護理評價。 3第一節(jié) 胸部損傷 一、疾病概要 無論平時或戰(zhàn)時，胸部均易受損傷。 胸部損傷根據胸膜腔是否與外界相通，分 閉合性開放性 4閉合性損傷多由暴力擠壓或鈍器打擊胸部引起。輕者只有軟組織挫傷或單處肋骨骨折，重者多伴有胸膜腔內器官或血管損傷，嚴重威脅著傷員生命。開放性損傷多見于戰(zhàn)時，由火器彈片等穿透胸壁所造成，可導致開放性

2、氣胸或血胸，影響呼吸和循環(huán)功能傷情復雜而嚴重。 5閉合性或開放性損傷，無論膈肌是否破裂，都可能同時傷及腹部臟器，這類損傷稱為胸腹聯(lián)合傷。胸部損傷兇險大。因此觀察病情應認真、細致、不可疏漏；處理損傷應及時、準確、有效。 6(一)肋骨骨折 概 述肋骨骨折在胸部損傷中最為常見，可為單根或多根肋骨骨折。同一肋骨又可在一處或多處折斷。 7肋骨解剖基礎 共12對： 17 真肋 812 假肋 1112 浮肋胸部損傷中肋骨骨折最為常見。第13肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨和肌肉保護，較少發(fā)生骨折；第47肋骨較長且固定，最易折斷；第810肋骨雖然較長，但前端與胸骨連成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11、12肋骨前端游

3、離不固定，因此也不易折斷。 8浮肋真肋假肋肋骨解剖基礎 前后 9胸部解剖胸膜腔密閉而且負壓(1)呼氣時 35cmH2O(2)吸氣時 810cmH2O(3)之間差約為 5cm 10好發(fā)部位 第13肋骨較短，受鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護，很少骨折。 第47肋骨較長且固定，最易骨折。 第810肋骨雖較長，但其前端不直接連接胸骨，彈性較大，不易骨折。 第1112肋骨前端游離不固定，故也不易骨折。 11 1病 因 肋骨骨折可分為閉合性和開放性兩種。平時多為閉合性肋骨骨折，因暴力或鈍器撞擊胸部，使肋骨直接在受傷部位向內彎曲而折斷；或因胸部前后受擠壓，使肋骨向外過度彎曲處折斷。戰(zhàn)時多為開放性肋骨骨折，多由火器

4、傷引起。 12根據損傷因素分直接暴力常使著力處的肋骨向內彎曲，斷端可刺破肋間血管、胸膜及肺，產生血胸、氣胸或血氣胸。常見。 斷端向內移位 13間斷暴力當前后擠壓胸部時，造成肋骨向外過度彎曲致肋骨中段折斷，斷端若刺破皮膚，則形成開放性骨折。少見。 斷端向外移位 142、病理生理 肋骨骨折時，骨折斷端可刺破胸膜或肺組織產生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咯血等。同時，病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不張。 15多根多處肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撐，而出現(xiàn)相應部位胸壁軟化：在吸氣時，胸膜腔內負壓增高，軟化胸壁向內凹陷；呼氣時，負壓減低，軟化胸壁向外凸出；這和其他部位

5、的胸壁活動正相反，稱為反常呼吸運動。 16吸氣時-胸腔壓力變小廢氣胸壁內陷縱膈、心臟移位膈肌下降吸氣 17呼氣時-胸腔壓力變大縱膈、心臟移位廢氣胸壁外突膈肌上升呼氣 18如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩側胸膜腔內壓力不均衡，使縱隔隨呼吸左右擺動，引起體內缺氧和二氧化碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。 19單處 多處單處 多處單根多根 根據骨折類型分 203、臨床表現(xiàn) (1) 癥 狀局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或變動體位時疼痛加劇。如合并氣胸、血胸則出現(xiàn)相應癥狀。 21（2）體檢局部壓痛明顯，有時可看到畸形和觸到或聽到摩擦音。如為多根多處肋骨骨折，則傷側胸壁出現(xiàn)反常呼吸運動。可

6、確定骨折的部位、移位、范圍及有無氣胸、血胸等并發(fā)癥。 （3）X線檢查 22 4、治療原則 （1）閉合性肋骨骨折 1) 單根或多根單處骨折 治療重點是解除疼痛及預防并發(fā)癥。 疼痛輕者，一般不需特殊治療。疼痛重者，可用2利多卡因溶液行肋間神經阻滯或封閉骨折處。 疼痛劇烈影響呼吸者，同時用多頭胸帶固定兩周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。 23疊瓦式膠布固定 24胸帶加壓包扎 252) 多根多處肋骨骨折 治療重點是 保持呼吸道通暢，防治休克；盡早用厚敷料和胸帶在軟化胸壁上加壓包扎，以控制反常呼吸運動，避免對心肺的干擾。 不同的腎虛病人身體狀況也不一樣，中醫(yī)講究辨證施治，根據不同人

7、的體質運用不同的藥量，藥量多一錢剛猛少一錢滋養(yǎng)，個中進退都有醫(yī)理，千萬不要擅自服用。如果有需要的話可以加馬老中醫(yī)徒弟的威信，可以免費問診的哦！他的威信是msdf003，還有機會獲得馬老中醫(yī)的親自問診哦！ 26軟化胸壁牽引 27多根多處肋骨骨折(概括) 概 念上下相連的多根肋骨同時有兩處以上的骨折；局部胸壁特別是位于前壁者，因失去肋骨的支撐而軟化；于吸氣時傷處下陷，呼氣時膨出；嚴重者可影響患者呼吸功能，稱連枷胸（Flail Chest），也稱浮動胸壁或反常呼吸。附 28多根多處肋骨骨折 29 30連枷胸的病理生理改變(概括)反常呼吸運動縱膈擺動肺挫傷殘氣對流附 31吸氣時呼氣時附 32連枷胸的處

8、理原則(概括) 除了一般肋骨骨折的處理外、尤其注意盡快：消除反常呼吸運動保持呼吸道通暢和充分供氧糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂 防治休克附 33附連枷胸的處理原則(概括) 包扎固定法 牽引固定法 手術內固定法 34(2) 開放性肋骨骨折 爭取傷后68小時，至少不超過12小時內徹底清創(chuàng)，修齊骨折端，用不銹鋼絲或鋼板作內固定，然后分層縫合、包扎。術后應用抗生素和破傷風抗毒素預防感染。合并血氣胸者，需作閉式胸膜腔引流。 35(二)損傷性氣胸 概 述 創(chuàng)傷后，空氣經傷口進入胸膜腔，稱為損傷性氣胸。 有血液并存者稱血氣胸。閉合性開放性張力性類 型 361、閉合性氣胸 空氣經胸部傷口或肺、支氣管破裂口一次進入胸膜

9、腔后，傷口閉合，稱為閉合性氣胸。 37臨床表現(xiàn)閉合性氣胸對胸膜腔內負壓影響不大，僅使傷側肺部分萎陷。肺萎陷30以下者，多無明顯癥狀，不需特殊治療，可于傷后l2周內自行吸收。超過30者可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，氣管移向健側，傷側叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。X線檢查顯示傷側胸膜腔積氣和不同程度的肺萎陷。 38閉合性氣胸1.患肺萎縮 2.縱膈向健側移位 39 40治 療是經鎖骨中線第2肋間行胸膜腔穿刺抽盡積氣；或行閉式胸膜腔引流術，促使肺盡早膨脹；應用抗生素預防感染。 41胸腔穿刺 42胸膜腔引流術 43胸膜腔引流術 44閉式引流瓶 452、開放性氣胸 概 述胸壁有開放性傷口，呼吸時空氣經傷

10、口自由出入胸膜腔，稱為開放性氣胸。多見于戰(zhàn)時火器傷或平時刀刃銳器刺傷。 46(1)病理生理 1)肺萎陷傷側胸膜腔負壓消失，使肺受壓完全萎陷；兩側胸膜腔壓力不等而使縱隔移位，健側肺也部分萎陷，結果引起氣體交換量減少。 472) 縱隔擺動吸氣時，健側胸膜腔負壓升高，與傷側壓力差增大，縱隔移向健側；呼氣時，兩側胸膜腔壓力差減少，縱隔移回傷側，接近中線位；如此縱隔隨呼吸來回移動的現(xiàn)象稱為縱隔擺動。其結果影響靜脈血液流回心臟，引起循環(huán)功能嚴重紊亂。 48 49 50 513) 吸人的氣體含氧量不足部分殘存的二氧化碳于呼吸時往返于兩肺之間，造成重復交換，加重組織缺氧。 我還是比較佩服中醫(yī)，以前前列腺炎用西

11、醫(yī)治療反反復復，最后還是用中藥治好了，我覺得那位中醫(yī)治療男性病方面真的還可以，大家可以找他聊聊，他的V是msdf003 52 53 54正中線傷口空氣進入肺萎縮吸氣 55正中線每個呼吸周期縱膈位置不一縱膈擺動 56(2) 臨床表現(xiàn) 病人有顯著的呼吸困難、紫紺甚至休克。 胸壁有傷口，呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的響聲。 傷側胸部飽滿，氣管移向健側，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。 X線顯示傷側胸膜腔積氣、肺明顯萎陷和縱隔向健側移位等現(xiàn)象。 57(3)治療原則 1)急 救2)早期治療 立即封閉傷口，使其變?yōu)殚]合性氣胸。 糾正休克，防治感染，徹底清創(chuàng)，作肋間閉式胸膜腔引流等。 583、張力性氣胸 胸部損傷

12、后，胸壁傷口或肺、支氣管裂口呈單向活瓣，氣體只能進入胸膜腔而不能排出體外，使胸膜腔內壓力不斷升高，形成張力性氣胸。如不及時診治可很快死亡。 59(1) 病理生理 由于傷側胸膜腔內進行性壓力增高，肺完全萎陷，并將縱隔推向健側，擠壓健側肺；又因縱隔移位和胸膜腔負壓消失，使靜脈血液回流受阻，于是造成呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙。有時胸膜腔內的高壓空氣擠入縱隔，擴散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。 60病理生理改變(概括) 傷側肺受壓萎陷 縱隔移位，健肺受壓 腔靜脈回流受阻，循環(huán)衰竭 可引起皮下氣腫 附 61(2) 臨床表現(xiàn) 病人極度呼吸困難、紫紺和休克。 傷側有肋間隙增寬，呼吸音消失等明顯

13、氣胸體征和皮下氣腫; X線顯示肺完全萎陷，胸膜腔內大量積氣，縱隔明顯移向健側。 胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出。 62特 點 (概括) 肺或胸壁損口單向活瓣 空氣可進入,不能排出 患側胸腔壓力為正壓 對呼吸、循環(huán)影響大 附 63皮下氣腫縱膈移位患肺萎縮健肺受壓正中線 643) 治療原則 1) 急 救 2) 早期治療 立即排氣減壓。 糾正休克； 行肋間閉式胸膜腔引流術。 如不見好轉，常提示肺及支氣管有嚴重損傷，應剖胸探查，施行修補術。 65粗針排氣法 66（三） 損傷性血胸 胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為損傷性血胸，與氣胸并存，稱損傷性血氣胸。是胸部損傷早期死亡的主要原因之一。 671、病 因 常

14、為刀刃銳器、火器傷或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。血胸來源：肺組織裂傷，由于肺循環(huán)壓力較低，出血常可自行停止；胸壁肋間動、靜脈或胸廓內動、靜脈破裂出血，不易停止，多需開胸止血；心臟或胸內大血管損傷，出血量多而急，往往于短期內導致失血性休克而死亡。 68出 血 來 源 69 2、病理生理 大量失血，病人可因休克而死亡。胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔向健側移位，嚴重影響呼吸和循環(huán)功能。因心、肺和膈肌運動起著去纖維蛋白作用，使血液失去凝固性（不凝血）。 70 如出血快而量多，去纖維蛋白作用不完全，則血液凝固。 血塊機化后，形成纖維組織限制肺和胸廓的擴張，可影響呼吸運動，損害呼吸功能。 如胸內積血受到細

15、菌感染，形成膿胸。 713、臨床表現(xiàn) 小量血胸（成人以下）可無明顯癥狀，X線僅顯示肋膈角消失。 中量血胸（）和大量血胸（1L以上），尤其是急性失血，可出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等低血容量休克癥狀，以及胸膜腔積液的表現(xiàn)，如肋間隙增寬、氣管移向健側、呼吸音減弱或消失等。 72 X線顯示胸膜腔內有大量積液陰影，縱隔向健側移位；如合并氣胸則顯示液平面。 化驗檢查血紅蛋白、紅細胞計數及紅細胞比積均降低。 胸膜腔穿刺抽出血液，則能明確診斷。 73出血量與X光 (概括) 少量 中量 大量血量 1500mlX線片肋膈角消失 液面不高過膈頂 上界達肺門平面 附 74膈肌肺門 75 4、治療原則 小量血胸，

16、不需特殊治療，可自行吸收。 中、大量血胸，以施行閉式胸膜腔引流術為宜，這不僅較穿刺抽血更為有效，而且可動態(tài)觀察是否為進行性血胸及單位時間出血量。 76 如開始引流出10001500ml，或隨后每小時引流量達200300m1，均應認為是進行性血胸，需開胸探查； 凝固性血胸，應作開胸手術，取出血塊； 機化性血胸，應作纖維板剝脫術； 血胸感染，則按膿胸處理。 77三種氣胸的鑒別比較 .閉合性氣胸.開放性氣胸 .張力性氣胸特點空氣 “不進不出 “進進出出”“只進不出”病理 胸膜腔內壓 大氣壓 肺 部分萎縮 縱隔 移位輕呼吸循環(huán) 影響小 萎縮 擺動影響大 萎縮 移位 影響嚴重表現(xiàn)肺萎縮30%可出現(xiàn)胸悶、

17、呼吸急促甚至呼吸困難體征：患側胸廓飽滿，叩鼓音，聽呼吸音減弱或消失呼吸癥狀嚴重可引起休克體征：同胸壁可見傷口呼吸癥狀極重有休克體征：同有皮下氣腫急救 胸腔穿刺排氣 迅速封閉傷口盡快排氣減壓 78第二節(jié)、胸腔閉式引流的護理胸腔閉式引流術是治療膿胸、外傷性血胸、氣胸、自發(fā)性氣胸的有效方法。它以重力引流為原理，是開胸術后重建、維持胸腔負壓、引流胸腔內積氣、積液，促進肺擴張的重要措施。目的：排除胸膜腔內積氣積液，恢復和保持胸膜腔負壓。 79適應證：急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔大手術后、張力性氣胸。 禁忌證：結核性膿胸。胸導管安放位置：排氣：患側第2肋間隙鎖骨中線；排液：第68肋間隙腋中線或腋后線處；

18、膿胸：放置在膿腔最低位。 804、胸管的種類用于排氣：軟管，管徑1cm的塑膠管用于排液：硬管，管徑2cm5、裝置：單瓶、雙瓶、三瓶通外界插入34cm500ml生理鹽水接通胸膜腔后水柱升高出液面810cm ,隨呼吸上下運動，若不動則不通 81護理及其注意事項：1、管道密閉隨時檢查密封情況及是否脫落，防滑脫水封瓶長玻璃管插入水中34cm ，保持直立引流管周圍用油紗布包蓋嚴密搬動患者或換引流瓶時，雙重夾閉引流管引流管連接脫落或瓶損壞，立即夾閉引流管，并更換裝置引流管從胸腔脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉，協(xié)助醫(yī)生進一步處理 822、嚴格無菌操作保持裝置無菌引流口敷料清潔干燥，

19、浸濕時及時更換引流瓶低于引流口60100cm按常規(guī)定時（24h)更換引流瓶內液體，嚴格無菌操作 833、保持引流通暢取半臥位，以利引流和呼吸；鼓勵病人咳嗽和深呼吸運動，促使胸膜腔內液體和氣體排出；防止引流管折疊、扭曲和受壓；定時擠壓引流管，以免被凝血塊或膿塊堵塞。 844、妥善固定5、觀察記錄注意長管中水柱波動：一般上下波動46cm水柱過高肺不張水柱無波動引流不暢或肺完全擴張病人胸悶、氣促、氣管健側移位，說明管腔堵塞（捏擠，負壓抽吸）觀察引流量、色、記錄 856、拔管：指征：置管4872h后，引流無氣體溢出且量少色淺、24h引流液 50ml、膿液10ml、無呼吸困難，X線顯示肺膨脹良好無漏氣，

20、可拔管協(xié)助醫(yī)生拔管：病人深吸一口氣，吸氣末拔管，迅速用凡士林紗布、厚敷料封閉，包扎固定拔管后觀察：24h內注意胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等。 86第三節(jié)、胸部損傷病人的護理【護理評估】 1、健康史 有胸部損傷史，如平時由暴力擠壓或鈍器打擊胸部，戰(zhàn)時由火器彈片等穿透胸壁； 或有氣管外科或肺切除等手術史。 872、身體狀況 有氣急、呼吸困難、缺氧感覺、皮下氣腫等癥狀。 檢查包括皮膚及口唇有無紫紺、皮下氣腫的捻發(fā)感、肋骨骨折壓痛點、胸部擠壓痛、反常呼吸運動、氣管移位情況、呼吸音減弱或消失等。 883、輔助檢查X線片示肺壓縮、縱隔移位、胸膜腔積氣、胸膜腔積液等；必要時配合醫(yī)師進行胸

21、膜腔穿刺。 89【護理診斷問題】 1、氣體交換受損 與損傷性氣胸、血胸使肺組織萎陷，或多根多處肋骨骨折引起反常呼吸運動等因素有關。 依據：口唇紫紺；呼吸困難。 902、心輸出量減少 與損傷性氣胸(開放性或張力性氣胸)、血胸等有關，因縱隔移位、大血管扭曲、靜脈血液回流障礙所致。依據： 呼吸困難； 血壓降低。 913、體液不足 與損傷性血胸有關。 依 據： 口渴、尿少； 血壓降低。 咳嗽無力； 胸部干、濕噦音。 與局部疼痛不敢咳嗽等因素有關。 依 據：4、清理呼吸道無效 925、潛在并發(fā)癥 肺炎、膿胸，與胸部損傷有關。 胸部損傷引起氣急、大出血； 懼怕手術。依 據： 心情緊張、煩躁； 憂慮不安。 與下列因素有關：6、焦慮或恐懼 93【預期目標】 呼吸道保持通暢； 得到氧氣充分供給； 呼吸及循環(huán)功能維持正常； 并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和治療； 情緒保持安定，焦慮減輕。 94【護理措施】 1、急救處理 (1) 多根多處肋骨骨折 現(xiàn)場急救先用厚敷料墊覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以減輕局部的反常呼吸運動。 95(2) 開放性氣胸 立即用凡士林紗布加厚敷料(現(xiàn)場可用毛巾、布料等)于呼氣末封閉傷口，牢固包扎，務使不漏氣。 然后應用止痛劑預防休克。并盡快送到有條件的醫(yī)院治療。 96(3) 張力性氣胸 用粗針頭經傷側鎖骨中線第2肋間刺入胸膜腔，抽氣減壓。 為保