肝臟外科發(fā)展、解剖特點(diǎn)和治療

1、肝 臟 外 科發(fā)展、解剖特點(diǎn)和治療2肝臟外科手術(shù)發(fā)展簡(jiǎn)介Bwrta(1716):腹部刀傷突出于腹壁外的肝臟組織。Brun(1870):切除一肝臟破裂病人的部分肝組織。Luis(1886):肝腺瘤切除，但術(shù)后病人死亡。Langenbusch(1888):肝左葉部分切除。Lucke(1891):成功切除肝左葉的肝癌。Keen(1899):成功切除肝左外葉的肝癌。Wendel(1910):成功次全切除肝右葉肝癌。Cattell(1940):成功切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌。40年代后期，按解剖學(xué)原則有計(jì)劃的進(jìn)行手術(shù)切除。60年代肝移植的開展。3我國(guó)肝臟外科的三次高潮1951年對(duì)肝內(nèi)管道腐蝕標(biāo)本的研究，肝是一分

2、段的器官，才進(jìn)入真正肝切除階段第一次高潮?；谖覈?guó)肝癌的特點(diǎn)，在70年代，相繼AFP、影象學(xué)的發(fā)展第二次高潮。1984年年后肝移植開展，達(dá)到了肝臟外科的最高理想。4我國(guó)肝癌手術(shù)的早期的經(jīng)驗(yàn)（曾憲九1964年）肝癌合并肝硬化時(shí)肝切除量應(yīng)小于50%。廣泛肝切除術(shù)應(yīng)極慎重。肝功能衰竭是手術(shù)死亡的主要原因。遠(yuǎn)期治療效果似與肝切除量不成比例。肝硬化的病人應(yīng)作較保守的肝切除。5肝臟解剖生理6911肝血供肝動(dòng)脈:2530%，供氧4060%門靜脈:7570%，供氧6040%總血流量占心排出量的1/4，正常每分鐘可達(dá)1500ml12生理功能泌膽:6001000ml代謝:糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。凝血:

3、解毒:吞噬或免疫功能:造血、儲(chǔ)血功能:肝再生能力很大，但對(duì)缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過(guò)10-20分鐘。13分類：細(xì)菌性 阿米巴性肝 膿 腫liver abscess14細(xì)菌性肝膿腫 細(xì)菌入肝途徑:膽道:膽道蛔蟲癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎，細(xì)菌沿膽管上行，是引起肝膿腫的主要原因； G大腸桿菌、厭氧菌肝動(dòng)脈:任何部位的化膿性病變，特別在發(fā)生膿毒血癥時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈入肝；G+菌金葡菌門靜脈:少見，如壞疽性闌尾炎引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。 G、厭氧菌淋 巴:混合感染， G、厭氧菌肝外傷:特別是貫通傷或肝內(nèi)血腫感染而成膿腫。15臨床表現(xiàn)與診斷感染中毒癥狀:高熱，弛張熱肝區(qū)疼痛、肝臟腫

4、大體征:肝區(qū)叩痛，破潰可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查:胸片、BUS、CT等。B超定位穿刺抽膿可確診，細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。1617細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別 細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病 史繼發(fā)于膽道感染繼發(fā)于腸阿米巴痢疾病 程病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥明顯起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，癥狀較輕血液化驗(yàn)WBC計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%。有時(shí)血培養(yǎng)陽(yáng)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性糞便檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌多為棕褐色膿液，鏡檢有阿米巴滋養(yǎng)體。診斷性治療抗生素治療有效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)膿腫較小，多發(fā)較大，多單發(fā)肝右葉18治療穿刺抽

5、膿，注入抗生素，穿刺置管持續(xù)沖洗引流。切開引流，阿米巴膿腫10cm全身支持治療:糾正水電酸堿失衡、輸血和白蛋白抗生素:早期、大劑量、聯(lián)合?？拱⒚装陀眉紫踹?、氯喹。肝葉切除。中藥清熱解毒。肝膿腫經(jīng)腹腔切開引流術(shù)切口在最軟處試驗(yàn)穿刺順針?lè)较蛏烊胫寡Q擴(kuò)大引流伸入手指分開間隔膿腔內(nèi)安放引流管，膿腔外置香煙引流較大肝膿腫的處理肝膿腫對(duì)口引流(2)肝膿腫灌注沖洗(3)肝膿腫經(jīng)后側(cè)腹膜外切開引流術(shù)鈍性分離，顯露膿腫21原發(fā)性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver) 肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。死亡率居第三位，僅次于肺癌和胃癌。流行病學(xué):亞洲高于美國(guó)和西歐國(guó)家。我國(guó)東南沿海

6、是高發(fā)區(qū)，其中江蘇啟東發(fā)病率最高。膽管細(xì)胞癌多見于泰國(guó)、我國(guó)的廣東和香港等 肝吸蟲病較多的地區(qū)。 4049歲為多，男女之比為35:1?？梢娪诟髂挲g段，肝癌死亡率越高的地區(qū)發(fā)病年齡越低。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院，小肝癌(5cm)手術(shù)切除后5年生存率在世界上處于領(lǐng)先地位。亞臨床肝癌的提出促進(jìn)治療進(jìn)展。22自然病程亞臨床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之稱，現(xiàn)認(rèn)為為16-24個(gè)月。甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無(wú)任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。亞臨床期:無(wú)癥狀到診斷成立，腫瘤4cm，10個(gè)月中期:癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個(gè)月晚期:黃疸、腹水至死亡，2個(gè)月23病因及病理 病因慢性肝病(8

7、5%表面抗原陽(yáng)性，肝硬變)、化學(xué)致癌物質(zhì)(黃曲酶素、藍(lán)綠藻類、蒽)、其它因素(如肝內(nèi)寄生蟲感染) 。 病理大體:巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。 組織學(xué):肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型和混合型三種。肝細(xì)胞型最多見，占85以上，多伴肝硬變。浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移:肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓。肝外轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見。種植轉(zhuǎn)移，少見。引起血性腹水、胸水。24病因乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬變 在中國(guó)約有7080的肝細(xì)胞癌患者是HBV攜帶者?；瘜W(xué)致癌物質(zhì)(黃曲酶素、藍(lán)綠藻類、蒽)與飲水污染 其它危險(xiǎn)因素 酒精性肝硬變、B型血、雄激素、寄生蟲等。25病理及分型大體分型

8、：結(jié)節(jié)型 最常見，多伴有cirrhosis 巨塊型 單發(fā),巨大包塊，或由許多密集的結(jié)節(jié)融合而成，較少伴cirrhosis 彌漫型 少見，全肝布滿灰白色點(diǎn)狀結(jié)節(jié)，肉眼難以和 cirrhosis區(qū)別。組織學(xué)分型：肝細(xì)胞癌 約90，大多伴有 cirrhosis 膽管細(xì)胞癌 約5，罕見合并 cirrhosis 混合型肝癌 約占5纖維板層型肝癌及其它類型26特殊類型的肝細(xì)胞癌纖維板層型肝癌（fibrolamellar carcinoma of liver）是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種特殊類型的肝細(xì)胞癌，約占所有肝細(xì)胞癌的12。其組織學(xué)特征是在膠原和纖維組織組成的肝板之間夾有多層分化良好的肝細(xì)胞。具有好發(fā)于青年人，

9、很少有乙型肝炎病毒感染的背景及 cirrhosis，AFP常為陰性，腫瘤常為單發(fā)以及生長(zhǎng)較慢、預(yù)后較好的特點(diǎn)。282930臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期無(wú)特征性一般在40歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無(wú)力和伴有進(jìn)行性肝腫大者。肝硬變的病人，出現(xiàn)進(jìn)行性肝腫大，疼痛加重都應(yīng)考慮肝癌或癌變的可能。31中晚期的臨床表現(xiàn) 1、肝區(qū)疼痛為最常見癥狀，因腫瘤迅速生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或?yàn)槌掷m(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。2、消化道癥狀 可出現(xiàn)食欲減退（厭食）、消化不良、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，常因肝功能損害以及腫瘤壓迫胃腸道所致。 全身可由腹水及肝功能障礙

10、引起消瘦、腹脹、乏力，嚴(yán)重者出現(xiàn)貧血、發(fā)熱、黃疸、出血營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱常見，但抗生素?zé)o效。32中晚期的臨床表現(xiàn)3、肝臟腫大中晚期最主要體征。肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時(shí)有壓痛。肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時(shí)患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。4、轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。 33特殊的臨床表現(xiàn)癌旁綜合征（paraneoplastic syndrome） 由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生各種異常作用而引起的機(jī)體內(nèi)分泌或代謝等方面紊亂的癥候群。 1030的肝癌病人可發(fā)生低血糖癥210的病人可發(fā)生紅細(xì)胞增多癥，cirrhosis病人伴有

11、紅細(xì)胞增多癥應(yīng)警惕肝癌的發(fā)生。 其它：如溶血、漿細(xì)胞增多癥、纖維蛋白原血癥、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、卟啉病、胱硫醚尿癥、假性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥、性征改變。34輔助檢查 定性檢查（肝癌標(biāo)志物檢查）AFP: AFP是目前診斷肝癌最特異的標(biāo)志物。高分化和低分化肝癌細(xì)胞少合成或不合成AFP，只有中度分化的肝癌細(xì)胞在形態(tài)和功能上都近似胚肝細(xì)胞，因而合成AFP較多。我國(guó)肝癌患者中有30-40屬AFP陰性。AFP檢測(cè)中的假陽(yáng)性率約為2見于生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝病活動(dòng)期、復(fù)發(fā)性肝癌和少數(shù)胃腸道癌。鐵蛋白:男性約80-130ng/ml女性約35-55ng/ml。還有癌胚異鐵蛋白，可有助于早期診斷。腫瘤相關(guān)

12、抗原:CEA、CA19-9可陽(yáng)性。肝功能及血清酶學(xué)檢查可輔助診斷。35影像學(xué)檢查（定位）超聲影像 好的超聲儀已可查出直徑2厘米的肝癌。對(duì)高危人群進(jìn)行普查具有重要意義。新型螺旋CT掃描 可檢出直徑1厘米的病灶，是目前檢查小肝癌最理想的方法。MRI 對(duì)肝臟其它占位性病變的鑒別能力超過(guò)CT。對(duì)肝血管瘤定性診斷的可靠性達(dá)95以上。 選擇性或超選擇性動(dòng)脈造影（ 1厘米） 近年來(lái)由于肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)應(yīng)用，又進(jìn)一步成為治療肝癌的重要方法。 但由于屬侵入性技術(shù)，故在定位診斷仍首選B超與CT。放射性核素顯像 腹腔鏡，肝穿刺活檢，剖腹探查也可選用。36診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷診斷原則 對(duì)普查或就診病人中疑為肝癌者，應(yīng)遵

13、循定性與定位診斷相結(jié)合、先行非侵入性檢查后行侵入性檢查、不輕易做肝穿刺、必要時(shí)剖腹探查的原則，力求短時(shí)間內(nèi)明確診斷。原發(fā)性肝癌鑒別診斷:繼發(fā)性肝癌、活動(dòng)性肝病及肝硬化、肝膿腫、肝海綿狀血管瘤、肝包蟲病、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤。37診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷如無(wú)其它肝癌證據(jù)，AFP對(duì)流法陽(yáng)性或放射免疫法400ug/L，持續(xù)四周以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者可診斷為肝癌。影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者： AFP200ug/L； 典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)； 無(wú)黃疸而ALP或GGT明顯升高； 遠(yuǎn)處有明顯的轉(zhuǎn)移病灶或有血性腹水，

14、或在腹水中找到癌細(xì)胞； 明確的乙型肝炎標(biāo)記陽(yáng)性的 cirrhosis38HCC 分期 UICC or NCCNT1：腫瘤單發(fā)，最大徑 2 CM，不累及血管；T2：腫瘤單發(fā)，最大徑 2 CM，累及血管； 腫瘤多發(fā)、局限在一葉內(nèi)，最大徑 2 CM，不累及血管； 腫瘤單發(fā)，最大徑 2 CM，不累及血管。 T3：腫瘤單發(fā)，最大徑 2 CM，累及血管； 腫瘤多發(fā)局限在肝一葉內(nèi)，最大徑 2 CM，累及血管； 腫瘤多發(fā)在一葉內(nèi)，最大徑 2 CM，有或無(wú)血管受侵。T4：腫瘤多發(fā)超過(guò)一葉，累及血管或鄰近器官（膽囊除外）； 臟層腹膜穿孔。N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1： 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0： 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1

15、： 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移39HCC Stage 期 T1 N0 M0 期 T2 N0 M0 A期 T3 N0 M0 B期 T1-3 N1 M0 A期 T4 Any N M0 B期 Any T Any N M140肝癌的早期診斷問(wèn)題肝癌三早是延長(zhǎng)生存、提高預(yù)后事半功倍的最主要途徑。必須改變千百年來(lái)“等”病人的作法。拓寬診斷思路。 半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，肝癌的診斷經(jīng)歷了“病理診斷”、“臨床診斷”、“亞臨床診斷”。 思想上重視，開展對(duì)高危病人進(jìn)行普查:肝功、BUS、AFP等檢查、定期復(fù)查。41治療治療原則早期診斷和治療，特別是發(fā)現(xiàn)并治療小肝癌。對(duì)難以切除的大肝癌，采取多模式的綜合治療，爭(zhēng)取二期切除。對(duì)復(fù)發(fā)肝癌可行綜合

16、治療和再切除。對(duì)合并或不合并 cirrhosis的肝癌均可實(shí)施肝移植手術(shù)。42HCC治療 早癌少，晚期難，療效差； 無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化治療模式； 以手術(shù)為主的綜合治療； 目標(biāo)： 一為根治， 二為延長(zhǎng)生命， 三為減輕痛苦。 43手術(shù)原則 早期5cm，5年生存率 6070%，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率 ； 不能切除的肝癌縮小后手術(shù) 5年生存率達(dá)62； 術(shù)后復(fù)發(fā)再切除 亞臨床期復(fù)發(fā)小肝癌再手術(shù)， 5年生存率自第一次手術(shù)起算，自第二次手術(shù)起算3。 肺內(nèi)單病灶轉(zhuǎn)移可切除； 黃疸經(jīng)治療消退后可手術(shù)。44手術(shù)治療 肝癌根治的概念:距腫瘤 2 cm 適應(yīng)癥的選擇:全身狀況，肝功能狀況，腫塊與大血管的毗鄰關(guān)系，有無(wú)門脈癌栓、手術(shù)

17、方法和手術(shù)死亡率在不合并肝硬變者肝臟切除量不能超過(guò)70%，中度肝硬變者不超過(guò)50%，而嚴(yán)重肝硬變者不能行肝葉切除術(shù)。規(guī)則性肝葉切除術(shù)已經(jīng)被局部切除術(shù)所替代，二者的效果類似。在有選擇的病例中，手術(shù)死亡率已由50年代的20降至1。手術(shù)死亡率與肝硬化和術(shù)后肝功能衰竭密切相關(guān)。45肝功能Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1964年Child將肝功分ABC三級(jí)，A級(jí)為56分，B級(jí)79分，C級(jí)1015分。 計(jì)分項(xiàng)目A(1分)B(2分)C(3分)血清膽紅素(mol/L) 25254040 血清白蛋白(g/L)35283528腹水無(wú)輕,可控制重,不易控制肝昏迷無(wú)輕重營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差、消耗性凝血酶原時(shí)間(延長(zhǎng)秒)446646大肝

18、癌和復(fù)發(fā)性肝癌的治療不能切除的大肝癌，首先經(jīng)肝動(dòng)脈（TACE)以及其它方法治療后，使腫瘤縮小后進(jìn)行二期切除。術(shù)后5年生存率可高達(dá)56（樊嘉等。1997）對(duì)復(fù)發(fā)性肝癌，積極行再切除術(shù)亦可使5年生存率提高20。47經(jīng)肝動(dòng)脈插管栓塞化療（TACE)常用藥物:碘化油、泛影葡胺、MMC DDP、5-Fu或明膠海綿最佳的方法:選擇性栓塞腫瘤縮小后，36個(gè)月必須手術(shù)切除對(duì)一部分難以手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌患者，TACE確實(shí)能改善其預(yù)后。經(jīng)TACE治療后，一些病人獲得了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，極少數(shù)病人的病灶甚至消失。但術(shù)前行TACE的價(jià)值仍需商榷。48其它外科治療冷凍療法(cryoablation)是通過(guò)特定區(qū)域內(nèi)快速

19、達(dá)到極低溫度，造成一個(gè)界限明顯、范圍可測(cè)的冷凍壞死區(qū)來(lái)達(dá)到治療腫瘤的目的。射頻消融肝動(dòng)脈結(jié)扎（HAL）后可使腫瘤大部分壞死。肝動(dòng)脈插管藥物灌注（CHAI）可大大提高腫瘤局部化療藥物濃度而對(duì)肝癌有一定療效。 49肝動(dòng)脈插管術(shù)(手指導(dǎo)引插管)肝血管藥物泵植入術(shù)50肝癌復(fù)發(fā)治療術(shù)后復(fù)發(fā)切除、二期切除延長(zhǎng)帶瘤生存時(shí)間?？箯?fù)發(fā)綜合治療:術(shù)后低劑量化療加細(xì)胞因子的免疫化療；術(shù)后肝動(dòng)脈或門靜脈，或雙插管皮下埋入式輸藥裝置(DDS)；術(shù)后腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞(TIL)或細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTL)過(guò)繼免疫降低術(shù)后復(fù)發(fā)。51原發(fā)性肝癌的外科療效五年生存率 1346湯釗猷，等（1996）吳孟超，等（1996）胡以則，

20、等（1997）彭淑墉，等（1998）十年生存率 湯釗猷，等（1996） 52肝臟移植術(shù)與肝癌與肝部分切除術(shù)治療肝癌相比，具有理論優(yōu)越性。肝移植同時(shí)解決肝癌和肝硬化。不僅切除了肝癌，也切除了肝癌多中心發(fā)生的土壤硬化的肝。同時(shí)還能減少因 cirrhosis、肝功能衰竭造成的肝癌切除術(shù)后死亡。臨床上死于肝功能衰竭者較腫瘤復(fù)發(fā)更常見。對(duì)于中晚期肝癌，只要沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍然可以使部分病人得到長(zhǎng)期生存。小肝癌合并 cirrhosis最佳的治療方法是肝移植。肝癌有肝外轉(zhuǎn)移者是肝移植的絕對(duì)禁忌證。53肝臟移植術(shù)與肝癌存在問(wèn)題：我國(guó)絕大多數(shù)接受肝移植術(shù)的患者均屬肝癌晚期，尚缺乏大樣本資料統(tǒng)計(jì)具體療效。有報(bào)道乙型

21、肝炎病毒感染移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)率高達(dá)80，控制肝移植術(shù)后乙肝病毒再感染是一個(gè)非常困難的問(wèn)題。由于肝移植術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用，如果有殘留癌，則容易復(fù)發(fā)。肝移植在我國(guó)面臨很多社會(huì)學(xué)問(wèn)題：供體來(lái)源、分配原則、腦死亡立法、巨額費(fèi)用等54急診時(shí)原發(fā)性肝癌誤診原因分析例1:男，58歲。因持續(xù)性右上腹疼痛伴畏塞發(fā)熱20小時(shí)入院。查體:右上腹壓痛肌衛(wèi)及反跳痛明顯。檢查:白細(xì)胞12109/L，中性0.88。B超:膽囊7cm4cm3cm大小，術(shù)前診斷急性膽囊炎。術(shù)中見腹腔大量血液溢出約1800ml，右肝見6cm5cm3cmcm，腫塊靠近肝門無(wú)法切除，用明膠海綿填塞縫合止血，肝腫塊組織送檢。病理診斷:肝細(xì)胞癌。例

22、2:男，32歲。右上腹陣發(fā)性疼痛24小時(shí)。查體:右上腹膽囊區(qū)壓痛(+)，墨菲氏征(+)。WBC5.9109/L，N68%。診斷急性膽囊炎而作剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝腫塊55cm，質(zhì)硬，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀，肝門區(qū)有數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，故行肝腫塊活檢，病理:肝細(xì)胞癌。55病 例 報(bào) 告例3:男，11歲。上腹隱痛伴發(fā)熱1月余。體檢:右上腹隆起，有壓痛。白細(xì)胞11.9109/L，中性0.50。B超示左肝探及厚度8cm液平，診斷肝膿腫。術(shù)中見左肝10cm10cm8cm大小腫塊，反復(fù)穿刺未見膿液，作肝活檢。病理診斷:肝細(xì)胞癌。例4:男，41歲。因右上腹劇烈疼痛伴畏塞發(fā)熱入院。體檢:痛苦面容，強(qiáng)迫體位，右上腹輕度

23、肌衛(wèi)，壓痛及反跳痛存在。檢查:白細(xì)胞14109/L，中性0.88。診斷急性膽囊炎手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量血液約1 000ml，右肝前葉臟面腫塊突出約4cm，表面破潰，作右肝部分切除。病理診斷:肝細(xì)胞癌。56誤診原因分析原發(fā)性肝癌伴有發(fā)熱或并發(fā)癌腫破裂出血，臨床常誤診為膽囊炎、膽石癥、腹膜炎和闌尾炎等。4例中3例誤診為膽囊炎，1例誤診為肝膿腫。誤診原因分析如下:對(duì)原發(fā)性肝癌的特殊表現(xiàn)缺乏足夠認(rèn)識(shí)，本組4例的表現(xiàn)為右上腹疼痛伴畏寒發(fā)熱，且有腹肌緊張等腹膜刺激癥，而考慮急腹癥，而未想到原發(fā)性肝癌。文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性肝癌有1/3患者可表現(xiàn)為急腹癥。因此，對(duì)于右上腹疼痛患者，即使是急診情況下，也應(yīng)力爭(zhēng)作必要的

24、詳細(xì)檢查。 57誤診原因分析肝癌破裂出血是肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥。本組2例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹腔穿刺，而急于手術(shù)探查。我國(guó)原發(fā)性肝癌發(fā)病年齡以3050歲為多，在發(fā)病率高的國(guó)家和地區(qū)年齡較低，但小兒肝癌少見。本組1例僅11歲，加之伴有發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，而誤診為肝膿腫，術(shù)前未作肝穿刺，過(guò)分相信B超也是誤診原因。對(duì)急腹癥中少見的診斷，尤其是癌性疾病考慮不全面，從而導(dǎo)致誤診。因此當(dāng)今在急腹癥診斷中，除考慮常見病外，也應(yīng)考慮到癌性疾病存在的可能性。58肝囊腫囊腫大于5cm，有壓迫癥狀B超定位，穿刺注射無(wú)水酒精如穿刺為膽汁，必須做囊腫內(nèi)引流59肝血管瘤診斷應(yīng)與多血管的小肝癌鑒別:腫瘤大于5c

25、m，外生性生長(zhǎng)肝動(dòng)脈結(jié)扎肝切除無(wú)水酒精注射60繼發(fā)性肝癌secondary carcinoma of the liver僅局限在肝臟，原發(fā)灶無(wú)復(fù)發(fā)手術(shù)切除、無(wú)水酒精注射61門靜脈高壓癥portal hypertension 1748年Stah首次報(bào)告，1936年Rousselot正式命名 正常門靜脈壓力:1324cmH2O(1.272.35kPa)。門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力升高 24cmH2O 時(shí)，稱為門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張破裂，嘔血和便血及腹水。我國(guó)90%是肝炎后肝硬化所致竇后阻塞。主要治療:消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)、終末期肝病。預(yù)后:五

26、年生存率平均6070%;死亡率高達(dá)2570% 62門脈解剖概要 門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。在肝門處門靜脈分支，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進(jìn)入下腔靜脈。門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間。肝臟血供7075來(lái)自門靜脈，2530來(lái)自肝動(dòng)脈，由于肝動(dòng)脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例各占50。門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個(gè)交通支。 64門靜脈與腔靜脈之間的交通支 胃底、食道下段交通支:門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過(guò)食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；血流入上腔靜脈。 直腸下端、肛管交通支:門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈

27、與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。 腹壁交通支:門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。 腹膜后交通支:腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。1胃短靜脈2胃冠狀靜脈3奇靜脈4直腸上靜脈5直腸下靜脈、肛管靜脈6臍旁靜脈7腹上深靜脈8腹下深靜脈。66肝門靜脈及其屬支1 肝2肝門靜脈3 膽囊4 胃網(wǎng)膜右靜脈5 右結(jié)腸靜脈6 腸系膜上動(dòng)、靜脈7 回結(jié)腸靜脈8 胃左靜脈9 胃10 脾靜脈11 脾12 胃網(wǎng)膜左靜脈13 左結(jié)腸靜脈14 腸系膜下靜脈15 乙狀結(jié)腸靜脈16 直腸上靜脈67病因和分類病因:國(guó)內(nèi):肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁 性占前三位國(guó)外:酒精性、肝炎后、膽汁性肝外門脈阻塞:

28、門脈主干先天畸形、海綿竇樣變、腹腔內(nèi)感染等引起門脈內(nèi)血栓形成和粘連。分類:肝內(nèi)型、肝外型68發(fā)病機(jī)理門靜脈機(jī)械性阻塞門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變（內(nèi)臟循環(huán)高動(dòng)力灌注及肝外大量動(dòng)靜脈短路形成）液體遞質(zhì)代謝障礙 1、單胺類遞質(zhì)，多巴胺轉(zhuǎn)為NE受阻 2、消化系統(tǒng)內(nèi)分泌激素大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為幾者兼而有之69分類: 肝內(nèi)型、肝外型肝內(nèi)型:分竇前、竇后和竇型三種。竇前阻塞常見于血吸蟲性肝硬化，血吸卵沉積匯管區(qū)門脈分支，管腔變窄，周圍肉芽腫反應(yīng)。肝竇和竇后阻塞常見于肝炎后肝硬化，增生纖維和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝竇，使之變窄或閉塞，導(dǎo)致門脈血流受阻壓力增高。肝竇變窄后壓力高的肝動(dòng)脈血直接注入壓力低的門靜脈小支，使門脈壓

29、更高。肝外型:肝外門靜脈主干血栓形成(肝前)，最常見為脾靜脈血栓形成。肝后:布-加氏綜合征。7071病理生理脾腫大、脾功能亢進(jìn):脾大+外周血細(xì)胞減少。脾竇長(zhǎng)期充血，脾內(nèi)纖維組織增生、脾髓細(xì)胞增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和脾臟破壞血細(xì)胞功能亢進(jìn)。交通支擴(kuò)張:主要為胃底食管下端交通支曲張，使粘膜變薄，容易因腹內(nèi)壓增高而破裂出血。其它如出現(xiàn)臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直腸上下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔。腹水:四因素低蛋白血癥淋巴回流受阻水鈉潴留靜脈內(nèi)水分外滲。肝功受損代償不全。72臨床表現(xiàn) 脾腫大、脾功能亢進(jìn):門脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進(jìn)，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。嘔血和黑便:曲張靜脈破裂出血是門

30、脈高壓最兇險(xiǎn)并發(fā)癥，一次出血可達(dá)1000-2000ml。肝功損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。腹水:肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般沒(méi)有腹水。其他:腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。73診斷及鑒別診斷 診斷:慢性肝病史和三個(gè)主要臨床表現(xiàn):脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。病史體查實(shí)驗(yàn)室檢查:血象、肝功能特殊檢查:B超、食管吞鋇X線檢查、纖維胃鏡、血管造影診斷性治療 確診:是肝內(nèi)還是肝外型；梗阻的原因是什么？有無(wú)脾功能亢進(jìn)？肝功正常，肝掃描大小正常，質(zhì)軟，一般為肝外型

31、。如果肝功損害，肝掃描縮小或變形，一般為肝內(nèi)型。我國(guó)血吸蟲病流行區(qū)，多為血吸蟲性肝硬化；在城市以肝炎后肝硬化多見；年老病員應(yīng)考慮慢性門脈性肝硬化。鑒別診斷:胃十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌和嘔吐源性食管粘膜破裂等相鑒別。7475治療 基本治療仍然是內(nèi)科治療。主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及 脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。 曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。76非手術(shù)治療藥物治療加壓素及其衍生物生長(zhǎng)抑素受體阻滯劑制酸劑其他止血藥物77上消化道大出血緊急處理肝硬變40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而其中5060%可并發(fā)大出血。非手術(shù)治療U/U/分鐘維持24小時(shí)。50%可控制出血。生長(zhǎng)抑素:無(wú)血管加壓素的

32、心血管并發(fā)癥。三腔管壓迫止血:是首選止血方法。內(nèi)鏡栓塞。手術(shù)療法:胃底靜脈結(jié)扎術(shù)、胃底橫斷術(shù)、脾切除術(shù)及胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。對(duì)肝功能及一般情況較好的病員，可急診分流術(shù)。對(duì)肝功能差有輕度黃疸及少量腹水，宜采用簡(jiǎn)單的止血手術(shù)，如脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。78三腔管壓迫止血法 用法:先充胃氣囊150200ml 再充食管氣囊100150ml。將充氣囊置于水下，證實(shí)無(wú)漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動(dòng)作，直至插入5060cm，抽得胃內(nèi)容為止。79先向胃氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出。kg的物品，作牽引壓迫。觀察止血效果，如出血，再向食管氣囊注氣。放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸出。如無(wú)鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說(shuō)明出血已基本控制。80應(yīng)用三腔管要注意下列事項(xiàng)：側(cè)臥以免發(fā)生吸入性肺炎；三腔管一般放置24小時(shí)；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察1224小時(shí)，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml才拔管；加強(qiáng)護(hù)理，吸盡咽喉部分泌物，滑潤(rùn)鼻腔，嚴(yán)密觀察記錄，床旁備剪刀慎防氣囊上滑，