抗凝藥及抗血小板 課件(PPT 32頁)

1、抗凝藥及抗血小板藥第1頁，共32頁。凝血過程第2頁，共32頁。抗凝藥第3頁，共32頁。華法林第4頁，共32頁。華法林抗凝機制華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子、的活化達到抗凝的目的除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調制素C和S的羧化作用。 第5頁，共32頁。ACCP推薦的口服抗凝藥物適應癥及相應的INR范圍INR 2.03.0，目標值2.5 預防靜脈血栓形成；治療靜脈血栓形成；治療肺栓塞；預防體循環(huán)栓塞 ；生物瓣換瓣；急性心肌梗死（預防體循環(huán)栓塞）；瓣膜病房顫 INR 2.53.5，目標值3.0 機械瓣換瓣（高危）； 急性心肌梗死（預防心肌梗死復發(fā)）；某些血栓病人和抗磷脂抗體綜合癥INR

2、2.03.0，目標值2.5 主動脈雙葉機械性瓣膜第6頁，共32頁。藥效及藥動學R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的5倍胃腸道吸收快，進食對吸收無影響，生物利用度達100%口服后抗凝作用起始時間36-72h，半衰期為36-42h，抗凝的最大效應時間為7296h經肝臟P450酶系代謝，大部分經腎臟排泄，蛋白結合率98-99%第7頁，共32頁。用法用量華法林的劑量分為初始劑量和維持劑量，中國人初始劑量建議為3mg，維持INR2.0-3.0的平均維持劑量一般為3.45mg,每天一次口服.對華法林敏感者,如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者,初始劑量應低于3mg。不推薦使用初始沖

3、擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過性高凝狀態(tài)，甚至導致血栓合并癥需要快速抗凝時，需低分子肝素合用5-7d第8頁，共32頁。劑量調整用藥第3天測定INR： 若INR1.5，可暫不增加劑量，7天后再測定INR 若INR與基礎水平比較變化不大，可增加1mg/d。 劑量調整應依據INR值，每次增減的量為0.5-1mg/d。如果以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現INR增高的情況，只要INR不超過3.5-4.0，可以暫時不調整劑量，3-7天再查INR。第9頁，共32頁。抗凝強度監(jiān)測 監(jiān)測指標：國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間(PT)監(jiān)測頻率：第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。

4、INR達到目標值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標范圍），每4周查一次INR。第10頁，共32頁。藥物相互作用增強華法林作用作用機制存在相互作用的藥物減少華法林的清除普羅帕酮、咪康唑與華法林競爭血漿蛋白結合部位阿司匹林、吉非貝齊抑制血小板聚集頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、拉氧頭孢、阿司匹林抑制肝臟CYP 酶系活性胺碘酮、對乙酰氨基酚、阿司匹林、大環(huán)內酯類、西咪替丁、奧美拉唑、辛伐他汀藥效疊加鈣離子拮抗劑、氯吡格雷、肝素、低分子肝素其他頭孢唑林、阿卡波糖、環(huán)丙沙星、非洛貝特、喹諾酮類、部分糖皮質激素等第11頁，共32頁。藥物相互作用減弱華法林作用作用機制存在相互作用的藥物肝藥酶誘導

5、劑苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平、長期飲酒減少華法林吸收硫糖鋁含維生素K的衍生物輔酶Q10其他螺內酯、維生素K、口服避孕藥、雌激素等第12頁，共32頁。不良反應本藥治療窗很窄，在使用過程中常發(fā)生不良反應常見的不良發(fā)應是出血，最常見是鼻出血，此外有齒齦，胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等對于出血，一般采用維生素K1對抗治療第13頁，共32頁。肝 素第14頁，共32頁。普通肝素 低分子肝素第15頁，共32頁。普通肝素VS低分子肝素（一）UFHLMWH第16頁，共32頁。普通肝素VS低分子肝素（二）UFHLMWH分子量3000-300001000-10000安全性個體差異大、治療窗窄可預期，治療窗寬廣監(jiān)測需監(jiān)測AP

6、TT一般不需要監(jiān)測生物利用度30%90%半衰期0.5-1.0h4.0-6.0h第17頁，共32頁。藥代動力學低分子肝素鈣（速碧林）皮下注射后，生物利用度近100%，3h達血藥濃度峰值經腎臟清除，消除半衰期為2.2-3.6h腎功能損壞者血漿清除率較健康者明顯減少，半衰期約3.5h肝素鈉本藥口服不吸收，皮下、肌內或靜脈注射吸收良好。靜脈滴注給予負荷劑量可立即發(fā)揮抗凝效應，否者起效時間取決于滴速；皮下注射一般在20-60分鐘內起效，有個體差異。主要通過與內皮細胞及巨噬細胞結合被滅活，腎臟排泄；慢性肝腎功能不全及過度肥胖者，本藥的代謝排泄延遲靜注后半衰期為1-6h，與用量有相關性，如：靜脈注射100U

7、/Kg、200U/KG或400U/KG,半衰期分別為56、96、152min。 第18頁，共32頁。用法用量低分子肝素鈣（速碧林）規(guī)格 0.4ml：4100U 0.6ml：6150U用法常規(guī)劑量：0.4ml/次 q12h，總的治療時間不超過 6天，預防和治療血栓性疾病。肌酐清除率30ml/min時，調整劑量并測定血液循環(huán)中抗凝血因子Xa的活性老年人：清除率會稍有減慢，若腎功能正常，無需調整優(yōu)點心功能不全時須限鈉，鈣鹽有利慢性腎病長期血透病人，往往有高鈉低鈣，因此低分子肝素鈣更有利鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈第19頁，共32頁。用法用量肝素鈉規(guī)格 2ml：1.25萬單位用法靜脈注射5000

8、單位，其后持續(xù)靜脈點滴 500-1000Uh或者5000U iv q6h皮下注射5000-7500u，bid，注射部位以左下腹壁為宜使活化部分凝血活酶時間APTT維持在正常值1.5-2.0倍腎炎或嚴重腎功能不全者不需減量兒童:首次50u/kg,以后 每4h給藥50-100u第20頁，共32頁。相互作用加重出血風險：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質激素、促腎上腺皮質激素、尿激酶、t-PA等藥為酸性，遇堿性藥物則失去抗凝性能洋地黃、四環(huán)素、抗組胺藥使抗凝作用部分降低不良反應出血:最常見，可發(fā)生在任何部位血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日骨質疏松癥監(jiān)測血小板計數魚精蛋白第21頁

9、，共32頁?？寡“逅幍?2頁，共32頁。第23頁，共32頁。血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結合位點ADP凝血酶血小板第24頁，共32頁。阿司匹林藥理作用： 抑制血小板的第二相聚集 1.抑制環(huán)氧酶合成，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。 2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。 3.抑制內源性ADP、5-HT等釋放。第25頁，共32頁。藥代動力學口服后胃腸道完全吸收，腸溶片相對普通片吸收延遲3-6h吸收后迅速水解為水楊酸，在肝臟代謝，水楊酸的消除呈劑量依賴性，半衰期可從小劑量的2-3h到高劑量的15h以結合的代謝物（大部分）和游離的水楊酸（小部分）經腎臟排泄第26頁，共32頁。用法

10、用量劑量普遍推薦劑量：75-150mg po qd，大劑量未增加療效，確增加了出血風險阿司匹林普通制劑于晨起68時服用，藥效高，體內排泄和消除慢阿司匹林腸溶制劑晚餐后3060 min是服用最佳時間，因為需34 h才達血藥峰值，且1824時是人體新血小板生成的主要時段。聯合用藥預防冠脈支架后血栓形成，可與ADP受體拮抗劑聯合使用第27頁，共32頁。不良反應主要為出血（胃腸道、顱內出血）胃腸道反應:消化不良、胃腸道和腹部疼痛等，少見胃腸道出血，潰瘍等阿司匹林哮喘過敏反應注意事項肝腎功能不全，血小板減少、肝素華法林抗凝治療的慎用或減量活動性消化性潰瘍、出血體質、妊娠的最后三個月禁用需行有創(chuàng)操作或手術

11、，尤其是對止血要求較高的手術，先停藥7-10d。第28頁，共32頁。氯吡格雷藥理作用 1.抑制ADP受體 纖維蛋白原與血小板 GPIIb/IIIa受體結合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶誘導的血小板聚集。 3. 減少有功能的ADP受體的數量 CAMP 血小板聚集 第29頁，共32頁。藥代動力學氯吡格雷 2-氧基-氯吡格雷 活性代謝物 吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝: 快速肝臟代謝半衰期: 8小時(但對于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為710天)排泄: 5天后50%出現在尿中，46%通過大便標準劑量: 75mg每天一次 負荷劑量300mg能快速起作用3小時內提供全部的抗血小板效果細胞色素P450酶系氧化水解第30頁，共32頁。不良反應血液：出血（常見）、嚴重血小板減少（偶見）、中性粒細胞