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文檔簡介

1、臨床診斷與ICD南京鼓樓醫(yī)院 吳良明第1頁,共72頁。國內(nèi)研究使用過相關(guān)版本-第2頁,共72頁。*3與醫(yī)改相關(guān)點電子病歷 臨床路徑 手術(shù)分級 專科評價 醫(yī)院評審 首頁與字典 DRGs 3*第3頁,共72頁。*44疾病分類對臨床工作的意義臨床診斷對疾病分類的影響*第4頁,共72頁。*55 先天性心臟病 室間隔缺損 慢性活動性肝炎 頭皮撕脫傷 重度顱腦損傷 腦挫裂傷 硬膜下血腫 腦腫脹 腦疝*第5頁,共72頁。*6肝硬變伴食道靜脈曲張破裂出血上消化道出血食道靜脈曲張門脈高壓癥肝炎后肝硬變6*第6頁,共72頁。1、疾病分類對臨床工作意義??漆t(yī)療工作總結(jié)與回顧病種醫(yī)療方案與效果研究病種醫(yī)療資源消耗與評

2、價第7頁,共72頁。*88ICD-10是什么?*第8頁,共72頁。直觀作用梅尼埃病梅尼埃眩暈梅尼埃綜合征美尼爾?。ㄑ灒ňC合征)迷路水腫 H81.0第9頁,共72頁。臨床路徑:先天性巨結(jié)腸(ICD-10:Q43.101,Q43.102,Q43.103)包括疾病:Q43.101先天性短段型巨結(jié)腸Q43.102先天性普通型巨結(jié)腸Q43.103先天性長段型巨結(jié)腸不包括:Q43.104先天性全段型巨結(jié)腸Q43.105先天性超短型巨結(jié)腸第10頁,共72頁。*1111*第11頁,共72頁。*1212K74.601肝炎后肝硬變K74.602肝硬變K74.603壞死后肝硬變K74.604結(jié)節(jié)性肝硬變K74.

3、605慢性間質(zhì)性肝炎K74.606門脈性肝硬變K74.607吸蟲性肝硬變肝硬變:K74.3 原發(fā)性膽汁型肝硬變K74.4 繼發(fā)性膽汁型肝硬變K74.5 膽汁型肝硬變,未特指K74.6 其他和未特指肝硬變肝疾?。篕70 酒精性肝病K71 中毒性肝病K72 肝衰竭NECK73 慢性肝炎NECK74 肝纖維化 和硬變K75 其他炎性肝疾 病K76 肝其他疾病K77* 十一章 消化系統(tǒng)疾病K00-K14 口腔、涎腺和頜K20-K31 食管、胃和十二指腸K35-K38 闌尾疾病K40-K46 疝K50-K52 非感染性腸炎 和結(jié)腸炎K55-K63 腸的其他疾病K65-K67 腹膜疾病K70-K77 肝疾

4、病K80-K87 膽囊、膽道和胰腺K90-K93 消化系統(tǒng)其他疾病*第12頁,共72頁。*1313C16 胃:C16.0賁門C16.1胃底C16.2胃體C16.3幽門竇C16.4幽門C16.5胃小彎C16.6胃大彎C16.8交搭跨越C16.9未特指惡性:C00-C75原發(fā)C76-C80繼發(fā)C81-C96血液C97 獨立第二章 腫瘤C00-C97 惡性D00-D09 原位D10-D36 良性D37-D48 未定*原發(fā):C00-C14唇口咽C15-C26消化C30-C39呼吸C40-C41骨關(guān)節(jié)消化:C15食管C16胃C17小腸C18結(jié)腸 第13頁,共72頁。*1414 ICD-10提供了結(jié)構(gòu)性、

5、層次性很強的標準編碼方案:能夠滿足再分組需要(如擴展版、DRGs)靈活實現(xiàn)臨床研究檢索統(tǒng)一方案有利更大范圍利用 ICD作為一個分類體系,因?qū)I(yè)差異產(chǎn)生不同看法。實際應用中對于相同病例,編碼結(jié)果應當一致。*第14頁,共72頁。2022/7/2215美國: 美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心(NCHS)組織許多學術(shù)組織對ICD進行修訂,73年在全美范圍內(nèi)使用ICD-8臨床修訂本,78年完成ICD-9修訂并出版了ICD-9-CM-3。第15頁,共72頁。 WHO提供4位ICD編碼,鼓勵成員國本地化修訂,各國可以擴展編碼來描述疾病細節(jié)。 WHO期望可以轉(zhuǎn)換成標準的ICD-10編碼,滿足國際間交流與匯總。第16頁,共

6、72頁。各國ICD修訂澳大利亞:ICD-10-AM德 國:ICD-10-GM加 拿 大:ICD-10-CA美 國:ICD-9-CM 計劃 2014/10/1使用被醫(yī)保部門叫停一年中國:2001年12月衛(wèi)生部發(fā)布疾病分類與代碼(GB/T 14396-2001),2002年使用國際翻譯版,2012年試行版(6位碼)第17頁,共72頁。美國ICD-10與ICD-9的比較分類碼第九版第十版疾病碼名稱ICD-9-CM,V1/2ICD-10-CM,V1/2位數(shù)3-5位數(shù)字碼3-7位字母數(shù)字碼項目數(shù)1350068000操作碼名稱ICD-9-CM,V3ICD-10-PCS位數(shù)3-4位數(shù)字碼7位字母數(shù)字碼項目數(shù)

7、387772589ICD-9-CM 1979年使用至今已三十年,某些疾病分類理念已經(jīng)調(diào)整,純數(shù)字編碼擴展有限,第3卷無法反映日新月異手術(shù)與診療項目,啟用ICD-10-CM與ICD-10-PCS情理之中第18頁,共72頁。醫(yī)療干預(或服務(wù))項目編碼CCIHCPCS/ ICD-9-CM-3/ICD-10-PCSCCAM/OPS 301/OPCS-4.5/NOMESCOICPMACHI第19頁,共72頁。*20202、質(zhì)量評價與結(jié)算模式轉(zhuǎn)變 有關(guān)組織致力于適合中國使用的DRGs、CCHI等分類系統(tǒng),推廣應用只是時間問題,基層組織和單位有必要給予必要關(guān)注和準備。*第20頁,共72頁。2.1實踐中的DR

8、Gs 2011.7.28衛(wèi)生部辦公廳:關(guān)于推廣應用疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)開展醫(yī)院評價工作的通知,提出:推薦北京版ICD-10和ICD-9,加強疾病分類管理工作完善病案首頁和填報,建立省級首頁信息報告制度運用診斷相關(guān)疾病組(DRGs)方法開展醫(yī)院評價加強疾病分類質(zhì)量評價和監(jiān)管工作積極開展相關(guān)培訓第21頁,共72頁。DRGs基本理念疾病類型不同,應當分開;同類疾病,治療方式不同,應當分開;同類疾病,同類治療方式,但個體特征不同,應當分開。 為實現(xiàn)這一理念,疾病類型通過“診斷”識別;治療方式通過“操作”識別;病例特征則通過性別、年齡、出生體重等變量識別。由于病例數(shù)量和類型眾多,DRGs分組過程

9、通常需要借助計算機系統(tǒng)完成,因此需要對疾病診斷和操作進行編碼。于是,DRGs實際是以“診斷”、“操作”等編碼為基礎(chǔ)。第22頁,共72頁。2.2 DRGs 家族Medicare DRG (CMS-DRG & MS-DRG)Refined DRGs (R-DRG)All Patient DRGs (AP-DRG)Severity DRGs (S-DRG)All Patient, Severity-Adjusted DRGs (APS-DRG)All Patient Refined DRGs (APR-DRG)International-Refined DRGs (IR-DRG)*23第23頁,共7

10、2頁。*24243、臨床診斷對疾病分類的影響 國際疾病分類是一個以病因分類為主的混合軸心分類系統(tǒng),使用的軸心(或疾病特征)可以歸納為四大類,即病因、部位、病理和臨床表現(xiàn)。*第24頁,共72頁。*25253.1概念(部分)主要診斷/主要編碼 主要疾病通常是病人住院的原因或醫(yī)療活動的中心問題。當住院病人有多個疾病時,要按有關(guān)規(guī)則選擇主要診斷。 目的在于疾病資料的單一原因分析。*第25頁,共72頁。一次醫(yī)療事件的“主要情況”原則上由負責醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員記錄,且通??梢灾苯恿水?shù)鼐幋a,除非陳述的主要情況明顯地未能遵守上述準則,否則應當接受它用于編碼和處理。對明顯不一致或不正確的記錄盡可能退回加以澄情。如

11、果不可能從醫(yī)務(wù)人員處獲得解釋,則可以應用修飾規(guī)則。第26頁,共72頁。*2727 合并編碼 當兩個相關(guān)疾病診斷或者一個疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼時,稱之為合并編碼。 例 急性闌尾炎 彌漫性腹膜炎 妊娠劇吐伴有酸中毒*第27頁,共72頁。*2828急性闌尾炎*第28頁,共72頁。3.2 臨床醫(yī)師對ICD設(shè)置規(guī)則的了解 例如:高血壓2 級 動脈粥樣硬化性心臟病 癥狀診斷放到了主要診斷位置,有提高治癒率的嫌疑。根據(jù)分類規(guī)則,動脈粥樣硬化性心臟病包含提及高血壓的情況,高血壓可以作為其他診斷編碼。*29第29頁,共72頁。*30303.3 診斷填寫 合理描述疾?。杭膊》诸惾詺g迎傳統(tǒng)方式填

12、寫疾病診斷,這與ICD強調(diào)病因分類吻合。疾病診斷完整性是極為重要的,根據(jù)ICD 軸心,臨床診斷要突出病因、解剖、病理和功能4個方面。*第30頁,共72頁。*病案質(zhì)量調(diào)研報告(中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專委會2015.5.16-18)第31頁,共72頁。調(diào)研結(jié)果:首頁疾病與手術(shù)操作柳州市人民醫(yī)院質(zhì)量較好是與編碼員素質(zhì)較高相關(guān),長期以來該院常選派人員外出進修學習,參加培訓。第32頁,共72頁。應當控制在5%以內(nèi)。醫(yī)院評審的要求是2%的錯誤率。主要診斷十分重要,無論是醫(yī)院的醫(yī)療、研究都離不開這個數(shù)據(jù),它反映醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。在DRGs中,主要診斷常常是作為醫(yī)院排名的主要參數(shù)。第33頁,共72頁。第34頁

13、,共72頁。主要診斷:填寫問題過多不明確診斷書寫例:急性冠脈綜合征一般不做首頁出院診斷主要診斷規(guī)則掌握不透徹如癥狀、體征、臨床表現(xiàn)一般不做主要診斷例1: 梗阻性黃疸 膽囊炎、膽石癥例2: 早產(chǎn)兒 新生兒宮內(nèi)感染性肺炎第35頁,共72頁。分類問題:編碼規(guī)則 合并編碼 例: 肝硬化 K74.6 食管靜脈曲張 I85.9 肝硬化伴食管靜脈曲張 K74.6+ I98.2* 綜合編碼 例: 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 M32.9 干燥綜合征 M35.0 重疊綜合征 M35.1 第36頁,共72頁。 編碼員對醫(yī)師書寫習慣不了解例 2型糖尿病 E11.9 糖尿病腎病 E14.2+ N08.3* E11.2+ N08.3

14、*(主要) 例 2型糖尿病 E11.9 糖尿病周圍神經(jīng)病變 E14.4+ G63.2* 糖尿病視網(wǎng)膜病變 E14.3+ H36.0* E11.7(主要)第37頁,共72頁。*38383.3.1 強調(diào)診斷的特異性為使臨床診斷被分類到最具特異性,診斷陳述應盡可能地富有信息(與ICD 分組軸心有關(guān))。*第38頁,共72頁。*3939*第39頁,共72頁。*4040多器官功能衰竭多發(fā)性損傷呼吸循環(huán)衰竭*第40頁,共72頁。*4141腫瘤部位+形態(tài)學例:子宮癌 *第41頁,共72頁。*4242C53 宮頸惡性腫瘤 .0 宮頸內(nèi)膜惡性腫瘤 .1 外宮頸惡性腫瘤 .8 宮頸交搭跨越惡性腫瘤 .9 子宮頸惡性

15、腫瘤*第42頁,共72頁。*4343C54 子宮體惡性腫瘤.0 子宮峽部.1 子宮內(nèi)膜.2 子宮肌層.3 子宮底部.8 子宮體交搭跨越的損害.9 子宮體,未特指C55 未特指部位的子宮惡性腫瘤*第43頁,共72頁。*44443.3.2 不明確的情況強調(diào)癥狀或體征如果在一 次醫(yī)療過程結(jié)束時還沒有建立確定的診斷,那么應當記錄對需要醫(yī)療或調(diào)查的那種情況所能最大程度獲得的具有特異性的信息。當考慮到某一診斷又不能確定時,應按陳述的癥狀、異常所見或問題去做診斷,不要只限定一種診斷為“可能的”“可疑的”*第44頁,共72頁。*4545 血尿 膀胱腫瘤?*第45頁,共72頁。*46463.3.3 需要描述后遺

16、癥的表現(xiàn)及病因當醫(yī)療是針對一現(xiàn)時不存在疾病殘余情況治療或調(diào)查時,應充分描述該后遺癥并陳述它的起因,同時清楚地表明原疾病已不復存在。 例:陳舊性輸卵管結(jié)核 輸卵管閉塞 不育由于輸卵管阻塞(N97.1,B90.1)*第46頁,共72頁。*47473.3.4 醫(yī)療操作的項目可作為疾病診斷與醫(yī)療機構(gòu)接觸并不限于對現(xiàn)存疾病或損傷治療或調(diào)查??梢园l(fā)生在當某人現(xiàn)時無疾病,但需接受有限的醫(yī)療服務(wù),有關(guān)情況可記錄為主要診斷。 例:陳舊性骨折 取骨折內(nèi)固定(Z47.001)*第47頁,共72頁。*48483.3.5 選擇主要診斷的基本原則原因+處置在1 次醫(yī)療過程中,對健康危害最嚴重、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最

17、長的疾病或情況,就是該病人本次醫(yī)療全程的主要疾病主要診斷。*第48頁,共72頁。*4949常見問題*第49頁,共72頁。*5050不明確的“術(shù)后”術(shù)后或治療后1、本次就醫(yī)的原因或目的?2、主要發(fā)現(xiàn)或主要醫(yī)療措施?*第50頁,共72頁。*5151惡性腫瘤術(shù)后 與本次就醫(yī)的原因有密切關(guān)系 復發(fā)轉(zhuǎn)移、隨診檢查 二次手術(shù)、化療放療 輔助治療、對癥支持 *第51頁,共72頁。*5252非腫瘤術(shù)后 如:骨折術(shù)后(或陳舊性骨折) 切除術(shù)后(或吻合術(shù)后) 預定醫(yī)療 并發(fā)癥 重要病史*第52頁,共72頁。*5353M84骨連續(xù)性疾患*第53頁,共72頁。*5454*第54頁,共72頁。*5555伴隨情況(com

18、orbidities or complications)入院時存在或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中發(fā)現(xiàn)與出現(xiàn)對病人健康危害程度與本次醫(yī)療問題的關(guān)系本次醫(yī)療過程是否給予處理 (0、1、2,2)*第55頁,共72頁。*5656主要診斷選擇歸類 如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn),則強調(diào)病因診斷。 如果出現(xiàn)的“臨床表現(xiàn)”不是病因的通常表現(xiàn),而是某種嚴重后果(或發(fā)展階段),應強調(diào)這個臨床表現(xiàn);但這里涉及的不是疾病終未期情況。*第56頁,共72頁。*5757某些醫(yī)療事件,既有治療的疾病,又有未治療的疾病或情況,多強調(diào)已治疾病為主要診斷。*第57頁,共72頁。*5858病人由于某些癥狀、體征或異常檢查結(jié)果求醫(yī), 醫(yī)療事件

19、終結(jié)時仍未能確診,那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷。*第58頁,共72頁。*5959 因可疑情況住院,在出院時仍沒有確診, 可疑診斷要按肯定診斷分類,而且可以作為主要診斷;經(jīng)檢查后排除的情況應分類于Z03.-(對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價)。*第59頁,共72頁。*6060 當兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥, 而此時有合并類目表示時,應當選擇聯(lián)合診斷。*第60頁,共72頁。*6161 后遺癥的類目(B90-B94,E64.-,E68,G09,I69.-,O97,T90-T98, Y85-Y89)是用來指出不復存在的情況是當前正在治療疾?。ɑ騿栴})的原因, 而主要情況要選擇正在治療的疾?。ɑ騿栴}),后遺癥可作為附加編碼。*第61頁,共72頁。*6262損傷: 多處損傷如果明確對健康危害嚴重性,強調(diào)嚴重情況;其他情況作為附加診斷*第62頁,共72頁。*6363 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要情況選擇: ICD關(guān)于這部分分類選擇的是并發(fā)癥情況,也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的主要并發(fā)癥。*第63頁,共72頁。*6464惡性腫瘤: 原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移,首次就醫(yī)選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷,否則按治療的情況。 原發(fā)部位不明的繼發(fā)性腫瘤,繼發(fā)性腫瘤可以主要情況。 化療或放療,首次就醫(yī)按上述原則。 再次就醫(yī)按

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