ARDS患者機(jī)械通氣策略-PPT課件

1、重癥ARDS患者的通氣策略及護(hù)理主要內(nèi)容病理生理臨床表現(xiàn)通氣策略液體管理護(hù)理措施定義急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 1.呼吸頻率增快 2.低氧血癥 3.肺順應(yīng)性下降 4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323ARDS

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.病程：急性起病 2.低氧血癥：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn) 4.沒(méi)有左心房高壓的證據(jù)，PAWP18mmHgALI診斷標(biāo)準(zhǔn): PaO2/FiO2300mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變

3、有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫 低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)300;ARDS時(shí)PaO2/FiO200胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影 PAWP 18mmHg同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年 29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide trea

4、tment of acute lung injury. N Engl J Med.2006 May 25;354(21):2213-24. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.2007 Oct 15;176(8):795-804. 對(duì)象：170例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3方法：分別在研究

5、開(kāi)始（day0）及研究24h（day1）時(shí)間點(diǎn) 給予不同的機(jī)械通氣條件30min，重新評(píng)價(jià)是否符合ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO20.5 PEEP 10 3. FiO2=1 PEEP 5 4. FiO2=1 PEEP 10氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定在（day1）時(shí)間點(diǎn)FiO20.5 PEEP 10 30min條件下分辨出的ARDS, ALI, ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p10L/min可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)The Berlin Definition（最新標(biāo)準(zhǔn)）急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時(shí)間1周以

6、內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學(xué)雙肺模糊影不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來(lái)解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除血流源性肺水腫氧合指數(shù)輕度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O 病因與危險(xiǎn)因素直接損傷：誤吸；彌漫性肺部感染；肺鈍挫傷；溺水；肺栓塞；放射性肺損傷。 國(guó)內(nèi)以重癥肺炎多見(jiàn)，國(guó)外以胃內(nèi)物吸入多見(jiàn)間接損傷：嚴(yán)重感染及感染

7、性休克；嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷；急診復(fù)蘇導(dǎo)致高灌注狀態(tài)；大面積燒傷；急性重癥胰腺炎；嚴(yán)重中樞性損傷。病因病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，ARDS患病率也可達(dá)9%-26%。 同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高。 危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，ALI/ARDS的患病率越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、48及72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。 病理生理改變 ARDS的主要病理變化是廣泛性的充血,水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。 ARDS的病例生理改變 肺毛細(xì)血

8、管內(nèi)皮的損傷，通透性增加型肺泡上皮細(xì)胞損傷，表面活性物質(zhì)缺失肺泡水腫肺泡萎縮透明膜的形成，氧彌散障礙通氣血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流肺順應(yīng)性功能殘氣量呼吸窘迫難治性低氧血癥廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙內(nèi)科學(xué)，第五版病變的非均一性重力依賴區(qū)域的肺部病理生理改變ARDS的肺組織大體表現(xiàn)為肺呈暗紅或暗紫紅的肝樣變，可見(jiàn)水腫，出血，重量明顯增加，切面有液體滲出，故有“濕肺”之稱。病理生理改變 基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。 肺容積減少：肺總量、肺活量、潮氣量、功能殘氣量，嚴(yán)重者，參與通氣的肺泡僅占1/3。肺順應(yīng)性降低： 通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)病理生理改變肺泡

9、和間質(zhì)水腫肺泡表面活性物質(zhì)減少水腫壓迫肺泡陷閉、肺不張功能殘氣量（ FRC ）右向左分流、通氣比例失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺順應(yīng)性下降正常的1/3 1/4需要較高的氣道壓力達(dá)到目標(biāo)潮氣量原因： 1. 肺泡表面活性物質(zhì)減少，表面張力升高 2.肺不張、肺水腫導(dǎo)致肺容積下降 3. 肺纖維化通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)V/Q 及真性分流 肺泡萎縮 間質(zhì)肺水腫壓迫小氣道，小氣道痙攣收縮 廣泛肺不張、肺泡水腫，即真性分流。V/Q （即死腔樣通氣） 肺微血管痙攣或狹窄，廣泛肺栓塞，血栓形成。ARDS影像學(xué)改變ARDS肺組織病變特點(diǎn)A 肺實(shí)變區(qū)； B 正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）； C 肺萎陷區(qū)肺過(guò)度充氣（肺容積傷）肺

10、組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270. 臨床表現(xiàn)多于原發(fā)病起病后的5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)。癥狀：呼吸加快，進(jìn)行性加重的呼吸困難 。呼吸深快，費(fèi)力，患者常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧方法改善，亦不能用其他原發(fā)疾?。庑?、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。體征：早期體征可無(wú)異常，或僅在雙肺聞及少量細(xì)濕羅音；后期可聞及水泡音、管狀呼吸音。肺保護(hù)性通氣的實(shí)施限制潮氣量和平臺(tái)壓 ，避免肺容積和壓力傷潮氣量的調(diào)節(jié)應(yīng)用PEEP，減少肺萎陷傷PEEP的調(diào)節(jié)肺容積傷肺萎陷傷傳統(tǒng)通

11、氣組肺保護(hù)性通氣組VT12 ml/Kg6 ml/kg平臺(tái)壓不限小于40 cmH2OPEEP保證最基本的氧合Pflex+2 cmH2O或16 cmH2OPaCO2維持正常（3538 mmHg）允許性高碳酸肺泡復(fù)張手法無(wú)有N Engl J Med, 1998, 338:347-54臨床轉(zhuǎn)歸N Engl J Med, 1998, 338:347-54ALI/ARDS患者肺保護(hù)性通氣策略的RCT研究研 究例數(shù)潮氣量（ml/kg PBW）平臺(tái)壓（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1

12、208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0323256注：PVS為肺保護(hù)性通氣策略；CVS為傳統(tǒng)性通氣策略；PBW為預(yù)計(jì)理想體重。ARDS的肺保護(hù)性通氣策略患者數(shù)潮氣量病死率作者小潮氣量對(duì)照小潮氣量對(duì)照小潮氣量對(duì)照P值A(chǔ)mato29246.1 0.211.9 0.53871 0.001Stewart60607.2 0.810.6 0.250470.72B

13、rochard58587.2 0.210.4 0.247380.38Brower26267.3 0.110.2 0.150460.60ARDSnet4324296.3 0.111.7 0.131400.007Villar50457.3 0.910.2 1.234550.041ARDS的肺保護(hù)性通氣策略小潮氣量(6 ml/kg IBW)避免過(guò)度膨脹造成的容積傷(volutrauma)足夠的PEEP防止肺泡復(fù)張?jiān)斐傻募羟辛p傷(atelectrauma)肺泡的開(kāi)放壓與閉合壓肺泡的開(kāi)放壓與閉合壓肺泡復(fù)張手法開(kāi)放肺泡（open the lung）應(yīng)用較高的氣道壓力打開(kāi)陷閉肺區(qū)維持肺泡開(kāi)放（keep t

14、he lung open）應(yīng)用PEEP維持已復(fù)張的肺泡開(kāi)放Lachmann B, Intensive Care Med,1992,18:319-321RM的常用方法控制性肺膨脹PEEP遞增法壓力控制法(PCV)CPAP法HFOV俯臥位RM目前存在的問(wèn)題RM的方法？實(shí)施RM的壓力和時(shí)限？RM實(shí)施頻率？RM的安全性？RM對(duì)病死率的影響？實(shí)施RM注意的幾個(gè)問(wèn)題RM在下列情況更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁順應(yīng)性較好患者RM實(shí)施后應(yīng)用高PEEP（1526 cmH2O）維持肺泡復(fù)張最佳氧合法最佳順應(yīng)性法PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2 (防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)

15、置為20 cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO2 90 95%每20 30分鐘降低PEEP 2 cmH2O直至患者SpO2下降PEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認(rèn), 則需重復(fù)肺復(fù)張操作, 然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對(duì)于多數(shù)ARDS患者, PEEP介于15 20 cmH2O之間某些患者 20 cmH2ORM對(duì)哪些患者療效好?尚不清楚肺復(fù)張對(duì)哪類患者療效更好肺復(fù)張對(duì)早期ARDS/ALI患者的效果更顯著隨著ARDS的進(jìn)展, 肺進(jìn)入纖維增殖期肺復(fù)張就無(wú)法有效改善氧合氣壓傷的危險(xiǎn)反而增加RM對(duì)哪些患者療效好?ARDS的病因繼發(fā)性ARDS

16、(全身性感染, 創(chuàng)傷等)比原發(fā)性ARDS (肺炎)更容易復(fù)張目前的推薦意見(jiàn)在ARDS/ALI病程早期進(jìn)行肺復(fù)張無(wú)論ARDS的病因如何肺復(fù)張操作的頻率尚不清楚對(duì)某一患者進(jìn)行肺復(fù)張操作的適宜頻率以下情況應(yīng)進(jìn)行肺復(fù)張操作病程早期當(dāng)肺泡塌陷時(shí)例如呼吸機(jī)脫開(kāi)肺復(fù)張操作的頻率對(duì)于ARDS患者脫離呼吸機(jī)能夠?qū)е路闻菅杆偎? 從而發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥為避免呼吸機(jī)脫開(kāi), 建議采用密閉吸痰裝置特殊霧化裝置肺復(fù)張操作的頻率肺復(fù)張操作當(dāng)觀察到SpO2持續(xù)降低( 5 min)時(shí)如果沒(méi)有觀察到氧合下降, 則需要每日進(jìn)行一次或兩次肺復(fù)張未知高頻振蕩通氣（HFOV）是一種高呼吸頻率和低潮氣量的通氣方式通氣頻率至少為機(jī)體正常呼吸頻率的4倍 潮氣量近于或小于解剖死腔主動(dòng)呼氣HFOV對(duì)肺泡穩(wěn)定性影響David Carney,et al. Crit Care Med, 2005, 33:S122S128.實(shí)施HFOV注意的一些問(wèn)題應(yīng)用于傳