(完整版)診斷學(xué)基礎(chǔ)血液學(xué)檢查課件

1、第二章 臨床血液學(xué)檢查學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握：血液一般檢查的參考值和臨床意義。2.熟悉：血細(xì)胞直方圖的臨床意義，ABO和RH血型鑒定、交叉配血的方法和臨床意義。3.了解：溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查的分析和臨床意義。血液是由細(xì)胞成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板）和血漿組成，臨床上常根據(jù)血液成分的變化來(lái)診斷血液系統(tǒng)疾病及相關(guān)系統(tǒng)疾病。 血 液 一 般 檢 查 血 漿 (plasma) 中 性 neutrophil 血 液 紅 細(xì) 胞 粒 細(xì) 胞 酸 性 eosinophil 堿 性 basophil 有 形 成 分 白 細(xì) 胞 單 核 細(xì) 胞 monocyte 血 小 板 淋 巴 細(xì) 胞 lymphocyte第一

2、節(jié) 血液一般檢查血液一般檢查主要是指對(duì)外周血中細(xì)胞成分的數(shù)量和形態(tài)的檢查及與血細(xì)胞有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、及血小板等參數(shù)的檢查。血細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)的檢查是臨床上最常用、最基本的檢查內(nèi)容。近年來(lái)由于血液學(xué)分析儀器的廣泛應(yīng)用，血液常規(guī)檢測(cè)的項(xiàng)目增多包括血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞平均值測(cè)定和紅細(xì)胞形態(tài)檢測(cè)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)；血小板計(jì)數(shù)、血小板平均值測(cè)定和血小板形態(tài)檢測(cè)。一、紅細(xì)胞參數(shù)檢查（一）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白的測(cè)定通過(guò)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白測(cè)定，發(fā)現(xiàn)其變化而借以診斷有關(guān)疾病。健康人群紅細(xì)胞和血紅蛋白參考值，見(jiàn)表。健康人群紅細(xì)胞和血紅蛋白參考值，見(jiàn)表。對(duì)象血紅蛋白紅細(xì)胞數(shù)對(duì)象血

3、紅蛋白紅細(xì)胞數(shù)成年男性130175g/L4.35.81012/L嬰兒110120g/L4.04.3成年女性115150 g/L3.85.11012/L兒童120140g/L4.04.5新生兒170200 g/L6.07.01012/L 臨床意義（1）生理變化1）增多：常見(jiàn)于新生兒、高原居民等，當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)或者情緒激動(dòng)時(shí)，RBC和HB可一過(guò)性增多，男性常高于女性。2）減少： 常見(jiàn)于生長(zhǎng)發(fā)育迅速，造血原料不足的6個(gè)月-2歲的嬰幼兒，紅細(xì)胞及血紅蛋白一般比正常成人低約1020；營(yíng)養(yǎng)攝取、利用和造血功能減退的老年人，血容量增加的妊娠中、晚期均可使紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白減少。臨床意義（1）生理變化1）增多：常

4、見(jiàn)于新生兒、高原居民等，當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)或者情緒激動(dòng)時(shí)，RBC和HB可一過(guò)性增多，男性常高于女性。2）減少： 常見(jiàn)于生長(zhǎng)發(fā)育迅速，造血原料不足的6個(gè)月-2歲的嬰幼兒，紅細(xì)胞及血紅蛋白一般比正常成人低約1020；營(yíng)養(yǎng)攝取、利用和造血功能減退的老年人，血容量增加的妊娠中、晚期均可使紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白減少。紅細(xì)胞值生理性變化的臨床意義臨床意義（2）病理性變化1）增多：指單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白量高于參考值高限。多次檢查成年男性紅細(xì)胞601012L，血紅蛋白170gL；成年女性紅細(xì)胞551012L，血紅蛋白160gL時(shí)即認(rèn)為增多。臨床意義可分為相對(duì)性增多和絕對(duì)性增多兩類：1相對(duì)性增多 是因血漿容量減

5、少，使紅細(xì)胞容量相對(duì)增加，提示各種原因引起的血液濃縮，常見(jiàn)于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量出汗、脫水、大面積燒傷、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、尿崩癥、甲狀腺功能亢進(jìn)危象、糖尿病酮癥酸中毒。臨床意義2絕對(duì)性增多 臨床上稱為紅細(xì)胞增多癥(polycythemia，erythrocytosis)，按發(fā)病原因可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩類，后者稱為真性紅細(xì)胞增多癥。(1)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥：是血中紅細(xì)胞生成素增多所致。提示慢性缺氧性疾病使紅細(xì)胞代償性增多，常見(jiàn)于肺源性心臟病。臨床意義(2)原發(fā)性增多(真性紅細(xì)胞增多癥，polycytherma vera)：是一種原因不明的紅細(xì)胞增多為主的骨髓增殖性疾病，目前認(rèn)為是多能造血

6、干細(xì)胞受累所致。其特點(diǎn)為紅細(xì)胞持續(xù)性顯著增多，可高達(dá)(710)1012L，血紅蛋白達(dá)180240gL，全身總血容量也增加，白細(xì)胞和血小板也不同程度增多。本病屬慢性和良性增生，部分病人可轉(zhuǎn)變?yōu)榘籽〉取ＥR床意義2）減少：指單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白量低于參考值低限。見(jiàn)于各種貧血。根據(jù)貧血產(chǎn)生的病因和發(fā)病機(jī)制不同，可將貧血分為紅細(xì)胞生成減少、紅細(xì)胞破壞增多、紅細(xì)胞丟失過(guò)多。紅細(xì)胞參數(shù)檢查（二）紅細(xì)胞比容測(cè)定紅細(xì)胞比容（HCT）又稱為紅細(xì)胞壓積（PCV），是指紅細(xì)胞在血液中占容積的比值。參考值：男性，0.4-0.5L/L(40%-50%);女性，0.35-0.45L/L(35%-45%)；新生

7、兒0.6-0.7L/L（60%-70%）；1-3歲0.35-0.47L/L（35%-47%）。紅細(xì)胞參數(shù)檢查臨床意義（1）增多：常見(jiàn)于各種原因引起的紅細(xì)胞增加或者血液濃縮，如嚴(yán)重脫水、大面積燒傷，真紅細(xì)胞增多癥，肺源性心臟病等。（2）減少：常見(jiàn)于各種貧血和血液稀釋。紅細(xì)胞參數(shù)檢查（三）紅細(xì)胞三種平均值1.紅細(xì)胞平均體積（MCV） 指每個(gè)紅細(xì)胞的平均體積，以飛升(fl)為單位，1L=1015fl.。2.紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC） 指每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白平均含量，以皮克（pg）表示，1g=1012pg。3.紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）指每升紅細(xì)胞平均所含血紅蛋白濃度，以g/L表示。參

8、考值:人群MCV（fl）MCH(pg)MCHC(g/L)成人82-10027-34L316-3541-3歲79-10425-34280-350新生兒86-12027-36L 250-370三種平均值主要用于貧血的形態(tài)分類紅細(xì)胞參數(shù)檢查（四）紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW）紅細(xì)胞體積大小分布的離散程度，常用變異系數(shù)（CV）表示。參考值：RDW-CV：14.5%-15.5%。臨床意義：(1)用于缺鐵性貧血的篩選診斷和療效觀察：有95%的缺鐵性貧血患者的RDW值增大，且早于其他參數(shù)。 （2）對(duì)于小細(xì)胞低色素貧血的鑒別診斷：缺鐵性貧血時(shí)RDW值增大，輕型-珠蛋白生成障礙性貧血時(shí)RDW值正常。（3）用于貧血

9、形態(tài)分類(MCV/RDW分類法)：對(duì)貧血的病因分析及鑒別此方法優(yōu)于三種平均值分類法。貧血MCV/RDW分類法MCVRDW分類常見(jiàn)疾病減低正常增大小細(xì)胞均一性貧血小細(xì)胞不均一性貧血輕型-珠蛋白生成障礙性貧血缺鐵性貧血正常正常增大正細(xì)胞均一性貧血正細(xì)胞不均一性貧血再生障礙性貧血、白血病、失血性貧血、腎疾病性貧血早期缺鐵性貧血、混合型營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血增大正常增大大細(xì)胞均一性貧血大細(xì)胞不均一性貧血部分再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征巨幼細(xì)胞性貧血二、白細(xì)胞參數(shù)檢查主要包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。(一)白細(xì)胞計(jì)數(shù)【參考值】 成人(3.59.5)109L；新生兒(1520)109L；1112個(gè)月(1

10、112)109L，兒童（8-10）109L?！九R床意義】白細(xì)胞總數(shù)的增多或減少主要受中性粒細(xì)胞數(shù)量的影響，淋巴細(xì)胞等數(shù)量上的改變也會(huì)引起白細(xì)胞總數(shù)的變化。白細(xì)胞總數(shù)改變的臨床意義詳見(jiàn)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中臨床意義的有關(guān)內(nèi)容。(二)白細(xì)胞的分類計(jì)數(shù)細(xì)胞類型百分?jǐn)?shù)（%）絕對(duì)值（109/L）中性粒細(xì)胞（N）40751.8-6.3桿狀核（st）050.040.05分葉核（sg）507027嗜酸性粒細(xì)胞（E）0.48.00.020.52嗜堿性粒細(xì)胞（B）0100.06淋巴細(xì)胞（L）20501.13.2單核細(xì)胞（M）3100.10.6臨床意義（1）白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞1）生理變化：外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞一天

11、內(nèi)存在著變化，下午較早晨為高。妊娠后期及分娩時(shí)，劇烈運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)后，飽餐或淋浴后，高溫或嚴(yán)寒等均可使其暫時(shí)性升高。新生兒、嬰幼兒較成人高。臨床意義2）病理性增多急性感染：特別是化膿性球菌(如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等)感染為最常見(jiàn)的原因。應(yīng)注意，在某些極重度感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)不但不高，反而減低。急性中毒：代謝紊亂所致的代謝性中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥和妊娠中毒癥；急性化學(xué)藥物中毒，如急性鉛、汞中毒及安眠藥中毒等；生物性中毒如昆蟲(chóng)毒、蛇毒、毒蕈中毒等白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均可增多。臨床意義急性大出血：在急性大出血后12h內(nèi)，周圍血中的血紅蛋白的含量及紅細(xì)胞數(shù)尚未下降，而白細(xì)胞數(shù)及

12、中性粒細(xì)胞卻明顯增多，特別是內(nèi)出血時(shí)，白細(xì)胞可高達(dá)20109L。臨床意義嚴(yán)重的組織損傷或急性溶血大量血細(xì)胞破壞：嚴(yán)重外傷，較大手術(shù)后，大面積燒傷，急性心肌梗死及嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血后1236h內(nèi)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增多。臨床意義白血病、骨髓增殖性疾病及惡性腫瘤：大多數(shù)白血病患者外周血中白細(xì)胞數(shù)量呈不同程度的增多，可達(dá)數(shù)萬(wàn)甚至數(shù)十萬(wàn)。急性或慢性粒細(xì)胞白血病時(shí)，還出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多，并伴外周血中細(xì)胞質(zhì)量改變。真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥和骨髓纖維化等骨髓增殖性疾病均可有中性粒細(xì)胞增多。各類惡性腫瘤，特別是消化道惡性腫瘤，如肝癌、胃癌等可引起白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。臨床意義3)病理性減少：

13、白細(xì)胞總數(shù)低于4109L稱白細(xì)胞減少(1eukopenia)。當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于1.5109L，稱為粒細(xì)胞減少癥，低于0.5109L時(shí)稱為粒細(xì)胞缺乏癥。引起中性粒細(xì)胞減少的原因有：臨床意義感染：特別是革蘭陰性桿菌感染，某些病毒感染性疾病，如流感、病毒性肝炎、水痘、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染時(shí)，白細(xì)胞亦常減低。某些原蟲(chóng)感染，如瘧疾、黑熱病時(shí)白細(xì)胞亦可減少。臨床意義血液系統(tǒng)疾?。涸偕系K性貧血，非白血性白血病、惡性組織細(xì)胞病、巨幼細(xì)胞貧血、嚴(yán)重缺鐵性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，以及骨髓轉(zhuǎn)移癌等，白細(xì)胞減少同時(shí)常伴血小板和（或）紅細(xì)胞減少。臨床意義物理、化學(xué)因素?fù)p傷：是引起白細(xì)胞減少的常見(jiàn)原因。X線

14、、射線、放射性核素等物理因素，化學(xué)物質(zhì)如苯、鉛、汞等，以及化學(xué)藥物如氯霉素、磺胺類藥、抗腫瘤藥、抗糖尿病及抗甲狀腺藥物等均可引起白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少。臨床意義單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)：各種原因引起的脾臟腫大及其功能亢進(jìn)，如門脈性肝硬化、淋巴瘤、Niemann-Pick病常見(jiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少。臨床意義免疫性破壞增加：自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，產(chǎn)生自身抗體導(dǎo)致白細(xì)胞減少。藥物性免疫，其中由藥物所致的變態(tài)反應(yīng)性粒細(xì)胞缺乏最常見(jiàn)。臨床意義（2）嗜酸性粒細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophil，E)細(xì)胞呈圓形，直徑為1315m。胞質(zhì)內(nèi)充滿粗大、整齊、均勻、緊密排列的磚紅色或鮮紅色嗜酸

15、性顆粒，折光性強(qiáng)。胞核多為兩葉，呈眼鏡狀，深紫色。嗜酸性粒細(xì)胞容易破碎，顆?？煞稚⒂诩?xì)胞周圍。臨床意義1)嗜酸性粒細(xì)胞增多(eosinophilia)變態(tài)反應(yīng)性疾病藥物過(guò)敏、支氣管哮喘、蕁麻疹、食物過(guò)敏、濕疹、剝脫性皮炎、血管神經(jīng)性水腫、血清病等外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多可達(dá)10以上。臨床意義嗜酸性粒細(xì)胞減少(eosinopenia)：常見(jiàn)于傳染病早期，如傷寒、副傷寒初期，大手術(shù)、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)，或長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后或者腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，其臨床意義甚小。臨床意義嗜堿性粒細(xì)胞 嗜堿性粒細(xì)胞(basophil，B)胞體呈圓形，直徑為1012m。胞質(zhì)紫紅色內(nèi)有少量粗大但大小不均、排列不規(guī)則的黑

16、藍(lán)色嗜堿性顆粒，常覆蓋于核面上。胞核一般為23葉，因被顆粒遮蓋，核著色較淺，而使分葉有模糊不清感。臨床意義1）嗜堿性粒細(xì)胞增多(basophilia)過(guò)敏性疾?。哼^(guò)敏性結(jié)腸炎、藥物、食物、吸入物超敏反應(yīng)、紅斑及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等嗜堿性細(xì)胞增多。血液?。郝粤＜?xì)胞自血病、嗜堿性粒細(xì)胞白血病，以及骨髓纖維化等均可見(jiàn)嗜堿性粒細(xì)胞增多。臨床意義惡性腫瘤：特別是轉(zhuǎn)移癌時(shí)嗜堿性粒細(xì)胞增多，其機(jī)制不清楚。其他：如糖尿病、傳染病如水痘、流感、天花、結(jié)核等，均可見(jiàn)嗜堿性粒細(xì)胞增多。臨床意義2)嗜堿性粒細(xì)胞減少(basophilopenia)無(wú)臨床意義。（4）單核細(xì)胞 單核細(xì)胞(monocyte，M)胞體大，直徑為1

17、420m，呈圓形或不規(guī)則形。胞質(zhì)較多，染淡藍(lán)或灰藍(lán)色，內(nèi)含較多的細(xì)小、灰塵樣的紫紅色顆粒。細(xì)胞核大，核形不規(guī)則，呈腎形、馬蹄形等，常折疊扭曲，淡紫紅色，染色質(zhì)細(xì)致、疏松如網(wǎng)狀。臨床意義1)單核細(xì)胞增多(mcmocytosis) 嬰幼兒及兒童單核細(xì)胞可增多，屬生理性增多。病理性增多見(jiàn)于：感染性疾?。喝绺腥拘孕膬?nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病、急性感染的恢復(fù)期、活動(dòng)性肺結(jié)核等，單核細(xì)胞明顯增多臨床意義血液?。喝鐔魏思?xì)胞白血病、粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征等也可見(jiàn)單核細(xì)胞增多。臨床意義結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。急性感染恢復(fù)期。臨床意義單核細(xì)胞減

18、少(monocytopenia) 無(wú)臨床意義。（5）淋巴細(xì)胞(lymphocyte，L)可分為大淋巴細(xì)胞與小淋巴細(xì)胞，前者直徑在1015m，占10；后者直徑為610m，占90。胞體呈圓形或橢圓形。大淋巴細(xì)胞的胞質(zhì)豐富，呈蔚藍(lán)色，內(nèi)含少量紫紅色嗜天青顆粒；小淋巴細(xì)胞胞質(zhì)很少，甚至完全不見(jiàn)，呈深藍(lán)色。胞核均呈圓形或橢圓形，偶見(jiàn)凹陷，深紫色，染色質(zhì)聚集成塊狀。臨床意義淋巴細(xì)胞增多(1ymphocytosis) 嬰兒出生時(shí)淋巴細(xì)胞約占35，粒細(xì)胞占65。46天后淋巴細(xì)胞可達(dá)50，與粒細(xì)胞比例大致相等。23歲時(shí)高達(dá)70%，45歲左右降至50%，以后逐漸達(dá)正常成人水平。此為兒童期的淋巴細(xì)胞生理性增多。臨床

19、意義病理性淋巴細(xì)胞增多見(jiàn)于：感染性疾?。褐饕獮椴《靖腥?，如麻疹、風(fēng)疹、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、流行性出血熱，以及柯薩奇(Coxsackie)病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒等感染，也可見(jiàn)于百日咳桿菌、結(jié)核分枝桿菌、布魯菌、梅毒螺旋體、弓形蟲(chóng)等的感染。也見(jiàn)于某些細(xì)菌感染，急性細(xì)菌感染恢復(fù)期也增多。臨床意義造血系統(tǒng)疾病：急性和慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤等。移植的排斥反應(yīng)。臨床意義 淋巴細(xì)胞減少(lymphocytopenia)主要見(jiàn)于長(zhǎng)期使用免疫抑制劑（應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素）、以及放射線損傷、細(xì)胞免疫缺陷性疾病、丙種球蛋白缺乏癥等。三、血小板參數(shù)檢查【原理

20、】 血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PC或Plt)是計(jì)數(shù)單位容積(L)周圍血液中血小板的數(shù)量，可以采用鏡下目視法，目前多用自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀檢測(cè)。血小板形態(tài)血小板紅細(xì)胞血小板參數(shù)包括血小板計(jì)數(shù)、血小板平均體積、血小板體積分布寬度等，是診斷止血和凝血障礙的重要指標(biāo)。（一）血小板計(jì)數(shù)（PLT）參考值：125-350109L ；臨床意義臨床意義PLT50109L易出現(xiàn)出血癥狀；PLT600109L提示惡性疾病存在；PLT1000109L常出現(xiàn)血栓。臨床意義（1）生理變化增多常見(jiàn)于午后、進(jìn)食、劇烈運(yùn)動(dòng)，冬季、妊娠中后期；減少常見(jiàn)于月經(jīng)期、新生兒。臨床意義（2）病理變化 血小板數(shù)超過(guò)40010

21、9L為血小板增多。反應(yīng)性增多：見(jiàn)于急性感染、急性出血、溶血性貧血、某些癌癥患者，這種增多是輕度的，多在500109L以下。原發(fā)性增多：見(jiàn)于骨髓增殖性疾病和惡性腫瘤，如真性紅細(xì)胞增多癥和原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化早期及慢性粒細(xì)胞白血病等。臨床意義 血小板減少PLT低于100109L稱為血小板減少?？梢?jiàn)于：血小板的生成障礙：見(jiàn)于再生障礙性貧血、放射性損傷、急性白血病、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓纖維化晚期等。血小板破壞或消耗增多：見(jiàn)于原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、SLE、惡性淋巴瘤、上呼吸道感染、風(fēng)疹、新生兒血小板減少癥、輸血后血小板減少癥、DIC、TTP、先天性血小板減少癥。血小板分布異常：如脾腫

22、大(肝硬化、Banti綜合征)、血液被稀釋(輸入大量庫(kù)存血或大量血漿)等。（二）血小板平均容積（MPV）血小板平均容積(mean platelet volume，MPV)即每個(gè)血小板的平均體積，為血細(xì)胞分析儀的計(jì)算值。在分析其臨床意義時(shí)應(yīng)結(jié)合PLT才有意義。【參考值】 MPV為711fl【臨床意義】1血小板平均容積(mean platelet volume，MPV) 代表單個(gè)血小板的平均容積。增加見(jiàn)于：血小板破壞增加而骨髓代償功能良好者；造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn)。減低見(jiàn)于：骨髓造血功能不良，血小板生成減少；有半數(shù)白血病患者M(jìn)PV減低；MPV隨血小板數(shù)而持續(xù)下降，是

23、骨髓造血功能衰竭的指標(biāo)之一。（三）血小板體積分布寬度（PDW）血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW) 反映血小板容積大小差異，用所測(cè)單個(gè)血小板容積大小的變易系數(shù)(CV)表示?！緟⒖贾怠縋DW為1517。臨床意義PDW增高表明血小板大小懸殊，見(jiàn)于急性髓系白血病、巨幼細(xì)胞貧血、慢性粒細(xì)胞白血病、脾切除、巨大血小板綜合征、血栓性疾病等。PDW減少表明血小板的均一性高，見(jiàn)于反應(yīng)性血小板增多癥。四、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查（一）紅細(xì)胞形態(tài)檢查（二）白細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查紅細(xì)胞檢測(cè) RBC 形 態(tài) 學(xué) 改 變 正常紅細(xì)胞(normocyte, normochromic)紅細(xì)胞檢

24、測(cè)RBC 大小異常紅 細(xì) 胞 大 小 不 等 (anisocytosis)常見(jiàn)于缺鐵性貧血紅細(xì)胞檢測(cè)RBC 大小異常 小 紅 細(xì) (microcyte)：直徑10um 巨 紅 細(xì) 胞： (megalocyte) 直徑15um 常伴中心淡染區(qū)消失。 常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞性貧血。紅細(xì)胞檢測(cè)RBC形態(tài)異常球 形 細(xì) 胞 (spherocyte) 橢 圓 形 細(xì) 胞 (elliptocyte) 口 形 細(xì) 胞 (stomatocyte) 靶 形 細(xì) 胞 (targetcell)紅細(xì)胞檢測(cè)RBC形態(tài)異常 鐮 形 細(xì) 胞 (sickle cell) 淚 滴 形 細(xì) 胞 (dacryocyte) 棘 形 細(xì) 胞

25、(acanthocyte)紅細(xì)胞檢測(cè)RBC結(jié)構(gòu)異常 嗜 堿 性 點(diǎn) 彩 (basophilic stippling) 有 核 紅 細(xì) 胞 (nucleated erythrocyte)（二）白細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1.外周血正常白細(xì)胞形態(tài)2.外周血異常白細(xì)胞形態(tài)中 性 粒 細(xì) 胞 形 態(tài) 異 常 中毒性的變化細(xì)胞大小不均： 慢性感染、化膿性炎癥。中毒性顆粒： 化膿性感染、 敗血癥、中毒 、 大面積燒傷、嚴(yán)重傳染病、惡性腫瘤等?？张葑冃裕簢?yán)重感染、敗血癥。核變性(固縮、 溶解、 碎裂)中 性 粒 細(xì) 胞 形 態(tài) 異 常杜勒小體：提示嚴(yán)重感染。 棒狀小體(Auer小體) ：提示急性粒細(xì)胞性白血病。正常外周

26、血中的中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞核象變化 中性粒細(xì)胞核象變化 核左移 桿狀核或之前細(xì)胞 輕 度 中 度 重 度(%) 6 1025 25伴 隨 細(xì) 胞 少 量 晚 中 幼 粒 少 量 早 幼 粒 幼 粒 原 粒 意 義： 感 染、 急 性 溶 血、 急 性 中 毒和白血病等。 中性粒細(xì)胞核象變化 核右移核分葉過(guò)多( 5葉)意 義：巨幼細(xì)胞性貧血抗代謝藥物治療后疾病預(yù)后不良 異 形 淋 巴 細(xì) 胞 型( 泡 沫 型/ 漿 細(xì) 胞 型)型( 不 規(guī) 則 型/ 單 核 細(xì) 胞 型)( 幼 稚 型) 異 形 淋 巴 細(xì) 胞 意 義： 病 毒 感 染，一般病毒感染2% 傳染性單核細(xì)胞增多癥時(shí)10% 藥 物 過(guò)

27、 敏 輸 血、 血 透 或 體 外 循 環(huán) 后 免 疫 性 疾 病血小板形態(tài)檢查紅細(xì)胞正常血小板形態(tài)血小板血小板形態(tài)變化五、血細(xì)胞直方圖的臨床應(yīng)用20世紀(jì)50年代，Coulter研制了電阻抗法血細(xì)胞分析儀。血細(xì)胞為不良導(dǎo)體，用等滲電解質(zhì)溶液稀釋的血細(xì)胞懸液通過(guò)兩側(cè)有穩(wěn)定電流的小孔時(shí)，由于細(xì)胞導(dǎo)電性質(zhì)較電解質(zhì)溶液低，小孔感應(yīng)區(qū)內(nèi)電阻增加，瞬間引起電壓變化而產(chǎn)生一個(gè)脈沖信號(hào)，稱為通過(guò)脈沖。電壓變化的程度取決于細(xì)胞體積，即細(xì)胞體積越大，產(chǎn)生的脈沖越大，脈沖振幅越高。脈沖信號(hào)經(jīng)過(guò)放大、甄別、整形后，送入計(jì)數(shù)系統(tǒng)，而得到細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果，同時(shí)還提供細(xì)胞體積分布圖形。這些顯示細(xì)胞群分布情況的圖形，稱為細(xì)胞分布

28、直方圖(nomo-gram)。直方圖是由測(cè)量每個(gè)細(xì)胞通過(guò)小孔感應(yīng)區(qū)的脈沖累積得到的，與細(xì)胞計(jì)數(shù)同時(shí)進(jìn)行分析測(cè)量。直方圖的橫坐標(biāo)表示細(xì)胞體積，縱坐標(biāo)表示細(xì)胞的相對(duì)數(shù)量。體積數(shù)據(jù)以飛升(f1)為單位。（二）紅細(xì)胞體積分布直方圖正常紅細(xì)胞直方圖體積分布曲線的顯示范圍從36360fl。儀器將大于36fl的顆粒計(jì)為紅細(xì)胞，直方圖上反映的是生理狀態(tài)紅細(xì)胞的大小。在典型的直方圖上，可以看到兩個(gè)細(xì)胞群體：紅細(xì)胞主群：從50fl偏上開(kāi)始，有一個(gè)近似兩側(cè)對(duì)稱，基底較為狹窄的正態(tài)分布曲線，又稱“主峰”。小細(xì)胞群：位于主峰右側(cè)，約分布在130185fl區(qū)域，又稱“足趾部”。它是一些二聚體、三聚體、多聚體細(xì)胞，小孔殘留

29、物和白細(xì)胞的反映。正常紅細(xì)胞直方圖正常白細(xì)胞直方圖異常白細(xì)胞分布圖正常、異常血小板直方圖六、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞(reticulocyte) 是 晚 幼 紅 細(xì) 胞 到 成 熟 紅 細(xì) 胞 之 間 的 一 個(gè) 階 段， 其 胞 漿 中 殘 有RNA， 可 經(jīng) 活 體 染 色 顯 示 網(wǎng) 狀 結(jié) 構(gòu)。 參考值：成 人 0.5% 1.5% 絕對(duì)值 (2484)x109/L 新生兒 0.3% 6%人血涂片示網(wǎng)織紅細(xì)胞 (煌焦油藍(lán)染色) 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 臨 床 意 義1.反映骨髓紅系造血功能的敏感指標(biāo) 增高： 骨髓造血功能旺盛；常見(jiàn)于溶血性貧血、急性失血；缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血及某些

30、貧血病人治療后，如補(bǔ)充鐵或維生素B12及葉酸后。 減少： 造血功能減低，常見(jiàn)于再生障礙性貧血，在骨髓病性貧血(如急性白血病等)時(shí)，骨髓中異常細(xì)胞大量浸潤(rùn)，使紅細(xì)胞增生受到抑制，網(wǎng)織紅細(xì)胞也減少。放、化療后。臨床意義2.作為貧血治療的療效判斷和治療性試驗(yàn) 的觀察指標(biāo) 七、 紅 細(xì) 胞 沉 降 率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) ESR 是 指 紅 細(xì) 胞 在 一 定 條 件 下 沉 降 的 速 率。 參考 值： 魏 氏 法(Westergren) 成 年 男 性： 015mm/h 成 年 女 性： 020mm/h 血 沉 測(cè) 定 原 理： RBC 表 面

31、帶 負(fù) 電RBC 相 互 排 斥RBC 懸 浮 于 血 漿 中RBC 沉 降 較 慢 血 沉 影 響 因 素血漿中大分子蛋白 纖維蛋白原、球蛋白、免疫復(fù)合物血漿中脂類物質(zhì) 膽固醇、甘油三脂RBC數(shù)量、大小 數(shù)量多，ESR ; 數(shù)量少，ESR 細(xì)胞大，ESR ; 細(xì)胞小，ESR 血 沉 臨 床 意 義 生 理 性 變 化： 新 生 兒： ESR 妊 娠3 月 以 上 或 月 經(jīng) 期：ESR 老 年 人：ESR 高 原 地 區(qū)：ESR血 沉 臨 床 意 義 病 理 性 變 化ESR 炎 癥 性 疾 病 組 織 損 傷 或 壞 死 惡 性 腫 瘤 血漿球蛋白相對(duì)或絕對(duì)升高 免 疫 性 疾 病 高膽固

32、醇血癥血 沉 臨 床 意 義病 理 性 變 化ESR臨床意義小，常見(jiàn)于嚴(yán)重貧血、纖維蛋白原重度缺乏者。第二節(jié) 溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)定義溶血性貧血(hemolytic anemia)是指各種原因?qū)е录t細(xì)胞生存時(shí)間縮短、破壞增多或加速，而骨髓造血功能不能相應(yīng)代償而發(fā)生的一類貧血。當(dāng)有輕微溶血時(shí)，由于骨髓強(qiáng)大的代償功能，可不表現(xiàn)出貧血，此時(shí)為溶血性疾病。溶血的概念 溶血 ：病理狀態(tài)下，紅細(xì)胞的壽命縮短， 紅細(xì)胞過(guò)多、過(guò)早被破壞，稱之為溶血。代償性溶血：在溶血情況下，骨髓代償性增生，生成紅細(xì)胞的效率可以補(bǔ)償過(guò)早、過(guò)多消亡的紅細(xì)胞，而不出現(xiàn)貧血，稱之為代償性溶血。溶血性貧血：紅細(xì)胞的破壞過(guò)速、過(guò)多，超

33、過(guò)代償能力所發(fā)生的貧血，稱之為溶血性貧血。 檢 查 目 的 肯定溶血證據(jù)確定主要溶血部位尋找溶血原因反映紅細(xì)胞破壞增生的檢查紅細(xì)胞畸形RBC、Hb測(cè)定減少，進(jìn)行性下降血漿游離血紅蛋白明顯增加血清總膽紅素增加，尿中尿膽原（+）排泄增加血紅蛋白尿、尿含鐵血黃素陽(yáng)性血清結(jié)合珠蛋白降低間接膽紅素增高糞便中糞膽原排泄增加高鐵血紅蛋白血癥反映紅細(xì)胞壽命縮短的檢查 51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞壽命縮短有關(guān)紅細(xì)胞代償性增生的檢查 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多血中出現(xiàn)大量幼紅細(xì)胞和嗜多色性紅細(xì)胞骨髓檢查呈典型增生性改變確定溶血部位的依據(jù)血漿游離Hb增多，血紅蛋白尿（+）表示存在血管內(nèi)溶血；含鐵血黃素尿?yàn)槁匝軆?nèi)溶血的依據(jù)。 血管內(nèi)和

34、血管外溶血的鑒別特征血管內(nèi)溶血（細(xì)胞外溶血）血管外溶血（細(xì)胞內(nèi)溶血）病因紅細(xì)胞內(nèi)缺陷，外因素獲得性多見(jiàn)紅細(xì)胞內(nèi)缺陷，外因素遺傳性多見(jiàn)RBC破壞場(chǎng)所血管內(nèi)（在血循環(huán)中破壞）在肝和脾的單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)破壞發(fā)病特征一般為急性，也可慢性一般為慢性，可有急性溶血危象貧血較重較輕，溶血危象時(shí)加重黃疸較明顯可輕可重血間接膽紅素增高明顯增高肝脾腫大少見(jiàn)常見(jiàn) 血管內(nèi)和血管外溶血的鑒別紅細(xì)胞形態(tài)異?？梢?jiàn)常見(jiàn)紅細(xì)胞脆性改變變化小多有改變血漿血紅蛋白增高，常大于100mg/L輕度增高血紅蛋白尿常見(jiàn)無(wú)含鐵血紅蛋白尿慢性常見(jiàn)一般陰性骨髓再障危象少見(jiàn)急性溶血加重時(shí)可見(jiàn)LDH增高輕度增高 確定溶血病因的依據(jù)1.紅細(xì)胞膜缺陷(

35、1)血涂片觀察：球形紅細(xì)胞增多常見(jiàn)于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，橢圓形紅細(xì)胞常見(jiàn)于遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥。(2)紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn) 是檢測(cè)紅細(xì)胞對(duì)不同濃度低滲鹽溶液的抵抗力。是紅細(xì)胞膜缺陷過(guò)篩試驗(yàn)，脆性增加為紅細(xì)胞膜異常。脆性降低主要見(jiàn)于珠蛋白生成障礙性貧血，血紅蛋白C、D、E病，低色素性貧血，肝疾病等。（3）對(duì)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，蔗糖溶血試驗(yàn)為過(guò)篩試驗(yàn)，酸溶血試驗(yàn)為確診試驗(yàn)。（五） 蔗糖溶血試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)原理 在離子狀態(tài)蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生某些變化，RBC與血清免疫球蛋白之間發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，被補(bǔ)體包圍，PNH患者RBC由于膜結(jié)構(gòu)異常，在有補(bǔ)體情況下，容易破壞，發(fā)生溶血。 試劑 1. 蔗糖 2. 3

36、.8%枸櫞酸鈉溶液樣本要求 枸櫞酸鈉抗凝靜脈血2ml（ 3.8%枸櫞酸鈉與靜脈血比為1：9） 操作程序 將一份枸櫞酸鈉全血加入9份新鮮配制的糖水中（即0.5g蔗糖+4.5ml蒸餾水+0.5ml抗凝血，或10%蔗糖水5ml+0.5ml抗凝血），混合后，置37溫箱中孵育30分鐘，離心沉淀。結(jié)果分析 如有溶血蔗糖液為紅色，即為陽(yáng)性。參考值 正常為陰性（三）酸溶血（Hams）試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)原理 PNH患者體內(nèi)存在對(duì)補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞。Hams試驗(yàn)即紅細(xì)胞在酸性（PH6.4-6.5）的正常血清中孵育，補(bǔ)體被激活，PNH紅細(xì)胞破壞而產(chǎn)生溶血，而正常人RBC不被溶解，無(wú)溶血現(xiàn)象。試劑 1. 1/6N HCL 2.

37、8.5g/L NaCl溶液樣品要求 1. 機(jī)械抗凝靜脈血5ml，用0.9%NaCl洗滌 數(shù)次，取RBC備用（需同時(shí)用同型或O型正常人對(duì)照）。 2. 靜脈血2ml分離出血清備用 參考值 正常人 陰性臨床意義 本試驗(yàn)陽(yáng)性主要見(jiàn)于PNH，確診意義大。某些自身免疫性溶血性貧血發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可呈陽(yáng)性 確定溶血病因的依據(jù)2.紅細(xì)胞酶缺陷 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)為葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏（G-6-PD）缺陷癥的過(guò)篩試驗(yàn)，還原率降低常見(jiàn)于 G-6-PD缺乏癥。變性珠蛋白小體（Heinz）生成試驗(yàn)，G-6-PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定、丙酮酸激酶熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定等。確定溶血病因的依據(jù)3.血紅蛋白?。?）血涂片觀察

38、（2）異丙醇沉淀試驗(yàn)（3）血紅蛋白電泳試驗(yàn)（4）抗堿血紅蛋白增高 (5) 血紅蛋白基因PCR技術(shù)確定溶血病因的依據(jù)4.自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)系體內(nèi)免疫發(fā)生異常，產(chǎn)生自身抗體或(和)補(bǔ)體，結(jié)合在紅細(xì)胞膜上，紅細(xì)胞破壞加速而引起的一組溶血性貧血。確定溶血病因的依據(jù)（1）抗人球蛋白試驗(yàn)：直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性- 新生兒溶血病、輸血導(dǎo)致溶血、自身免疫性溶血性貧血、SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、惡性淋巴瘤、甲基多巴及青霉素型等藥物性溶血反應(yīng)。陰性- 不能排除免疫性溶血性貧血， 遺傳性溶血性貧血（自幼發(fā)病家族史陽(yáng)性）確定溶血病因

39、的依據(jù)間接抗人球蛋白試驗(yàn)，用于新生兒同種免疫性溶血中母親和新生兒血清內(nèi)不完全抗體的檢測(cè)。2.冷凝集素測(cè)定：陽(yáng)性見(jiàn)于冷凝集素綜合征，陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿。第三節(jié) 血型鑒定與交叉配血基本概念 血型是指各種血液成分以抗原為表現(xiàn)形式的遺傳多態(tài)性標(biāo)記，是人體血液的一種遺傳性狀。由若干個(gè)相互關(guān)聯(lián)的抗原抗體組成的血型體系，稱為血型系統(tǒng)。 與人類輸血關(guān)系最密切的是ABO血型系統(tǒng)，其次是RH血型系統(tǒng)。 ABO血型系統(tǒng)分型血型紅細(xì)胞表面抗原血清中的抗體基因型AA抗BA/A或A/OBB抗AB/B或B/OABAB無(wú)A/BO無(wú)抗A及抗BO/OABO血型系統(tǒng)A或B抗原在第56周胚胎的紅細(xì)胞上便能檢出，出生時(shí)抗原的敏感性仍較低，估計(jì)僅為成人的2050，以后逐漸增強(qiáng)，至20歲左右時(shí)才達(dá)高峰?？乖越K生不變，但到老年敏感性有所下降。血型抗體ABO血型抗體有天然抗體和免疫抗體?？贵w有抗A和抗B兩種，人在出生前尚未產(chǎn)生抗體，出生后36個(gè)月才開(kāi)始出現(xiàn)，至青春期達(dá)高峰。產(chǎn)生抗體的功能可延續(xù)終身，但其效價(jià)隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸降低。所謂天然抗體可能是由一種無(wú)覺(jué)察的抗原刺激而產(chǎn)生。人紅細(xì)胞膜上的A、B抗原決定簇，在自然界非血型抗原所特有，如有些細(xì)菌表面就具有類