醫(yī)學(xué)專題心臟聽診檢查1

1、 聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽診?？色@得極重要的資料，作為診斷的有力根據(jù)，例如，在心尖部聽到典型的舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)用心體驗，反復(fù)實踐，逐步掌握這項臨床基本功。概述2021/7/20 星期二1聽診的準(zhǔn)備1、環(huán)境安靜2、適當(dāng)體位3、檢查者思想高度集中4、有一副適耳的聽診器，有鐘型和鼓型兩種胸件，鐘型聽低音調(diào)，如二尖瓣舒張期雷鳴樣雜音，鼓型聽高音調(diào)如主動脈瓣舒張期嘆氣雜音。 2021/7/20 星期二2心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)是指心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位。瓣膜聽診區(qū)是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導(dǎo)到

2、胸壁的不同部位來確定，因而與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)為四個瓣膜五個區(qū)。2021/7/20 星期二3心臟瓣膜聽診區(qū)1。二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2。肺動脈瓣區(qū) 胸骨左緣第2肋間。3。主動脈瓣區(qū) 胸骨右緣第2肋間。4。主動脈瓣第二聽診區(qū) 在胸骨左緣第3助間。5。三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。213452021/7/20 星期二4心臟聽診的規(guī)范順序213452021/7/20 星期二5聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音等2021/7/20 星期二6一、心率指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時以聽診器在心尖部聽取第一心音計數(shù)。正常

3、人心率范圍為60一100次/min成人心率超過100次mm，嬰幼兒心率超過150次mm，稱為心動過速。心率低于60次min稱為心動過緩。2021/7/20 星期二7二、心律指心臟跳動的節(jié)律吸氣時心律增快呼氣時心律減饅，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊。一般無臨床意義。聽診能發(fā)現(xiàn)早搏和房顫。期前收縮是在規(guī)則心律基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有較長時間間歇?？煞譃榉啃浴⒔唤缧院褪倚?。據(jù)發(fā)生頻率分為偶發(fā)（小于6次/分）頻發(fā)（大于6次/分。期前收縮規(guī)律出現(xiàn)可形成聯(lián)律如二聯(lián)律、三聯(lián)律。2021/7/20 星期二8（三）聽診內(nèi)容心房顫動是內(nèi)于心房內(nèi)異性節(jié)律點發(fā)出異位沖動產(chǎn)生的多個折返所致。聽診特

4、點主要是：1.心律絕對不規(guī)則；2.第一心音強(qiáng)弱不等；3.脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。房顫常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。2021/7/20 星期二9三、心音心音有四個，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能聽到s1和s2，在某些健康兒童和青少年也可聽到s3。s 4一般聽不到，如能聽到可能為病理性.2021/7/20 星期二10第一心音出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志著心室收縮(收縮期)的開始。S1產(chǎn)生機(jī)制主要心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動而產(chǎn)生。第一心音聽診的特點：1.音調(diào)較低(

5、55-58Hz)；2.強(qiáng)度較響；3.性質(zhì)較鈍；4.歷時較長(持續(xù)約0.1s)；5.與心尖搏動同時出現(xiàn)；6.心尖部聽診最清晰。2021/7/20 星期二11第二心音聽診標(biāo)志著心室舒張(舒張期)開始。一般認(rèn)為主要是由于心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生。第二心音聽診的特點：1.音調(diào)較高(62Hz)；2.強(qiáng)度較s1為低；3.性質(zhì)較s1清脆；4.歷時較短(0.08s)；5.在心尖搏動之后出現(xiàn)；6.心底部聽診最清楚。2021/7/20 星期二12第一二心音機(jī)制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動而產(chǎn)生。第二心音由主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的

6、瓣膜振動所產(chǎn)生。2021/7/20 星期二13S1 S22021/7/20 星期二14心音改變(1)心音強(qiáng)度改變：除了胸壁厚度和肺含氣量多少以外，影響心音強(qiáng)度的主要因索還有，心室充盈情況與瓣膜位置，瓣膜完整性與活動性，心室收縮力與收縮速率等。2021/7/20 星期二15第一心音強(qiáng)度改變增強(qiáng)：s 1增強(qiáng)見于1.二尖瓣狹窄；2.P-R間期縮短;3.心動過速及心室收縮力加強(qiáng)4.完全性房室傳導(dǎo)阻滯時出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象如心房與心室同時收縮，則s1極響亮，稱為“大炮音”。減弱：s1減弱見于1.二尖瓣關(guān)閉不全;2.PR間期延長時，左窒充盈過度，瓣膜位置較高；3.心肌炎、心肌病，心肌梗塞和左心衰竭時，心室肌收

7、縮力減弱，s1低鈍。2021/7/20 星期二16第二心音強(qiáng)度改變影響s2強(qiáng)度的主要因素是主動脈、肺動脈內(nèi)壓力，半月瓣的完整性和彈性等。s2兩個主要成分，即主動脈瓣成分(A2)和肺動脈瓣成分(P2)，通常P2在肺動脈瓣聽診區(qū)最清晰，A2在主動脈瓣區(qū)聽診最清晰。2021/7/20 星期二17第二心音強(qiáng)度增強(qiáng)主動脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強(qiáng)見于主動脈內(nèi)壓力增高所致。主要見于高血壓、主動脈粥樣硬化。除A 2增強(qiáng)外，?？蓭в懈哒{(diào)金屬撞擊聲。肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強(qiáng)：由于肺動脈內(nèi)壓增高所致。主要見于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭。伴有左至右分流的先天性心臟病也可聽到P2增強(qiáng)。2021/7/20

8、 星期二18第一二心音強(qiáng)度改變 s2、s2同時增強(qiáng)：見于心臟活動增強(qiáng)時，如勞動、情緒激動、貧血等。胸壁薄者，心音聽診清晰有力、但并非心音增強(qiáng)。S1,s2同時減弱：見心肌炎、心肌病、心肌梗塞等心肌嚴(yán)重受損和休克等循環(huán)衰竭時。心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫等。2021/7/20 星期二19心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重受損時，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)，而與第二心音相似，且多有心率增快，極似鐘擺之di da聲，稱為鐘擺律。又稱胎心律。鐘擺律為一重要的體征，提示病情危重。主要見于急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。SOS2021/7/20 星期二20心音分裂在生理情況下，心室收縮時二尖瓣與三尖瓣關(guān)

9、閉并不完全同步。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒張時主動脈瓣與肺動脈瓣的關(guān)閉也不完全同步，肺動脈瓣關(guān)閉約遲于主動脈瓣0.026一0.03s。如在某些情況下，這種差別增大，在聽診時出現(xiàn)一個心音分成兩個部分的現(xiàn)象，稱為心音分裂。2021/7/20 星期二21第一心音分裂s1分裂：在生理情況下，只有少數(shù)兒童和青年可聽到s1分裂。在病理情況下，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖部便可聽到s1分裂。電延遲見于右束支傳導(dǎo)阻滯；機(jī)械延遲見于右心衰竭、肺動脈高壓。2021/7/20 星期二22第一心音分裂2021/7/20 星期二23第二心音分裂1.生理分裂：在生理情況下，大多數(shù)正常人，尤其

10、是兒童和青年，深吸氣末可以聽到s 2分裂，呼氣時又成為單一的s 2。這種情況稱為生理性分裂。2.通常分裂：這是s2分裂最常見的類型，即右室排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣關(guān)閉時間，或主動脈瓣關(guān)閉時間提前。前者常見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等；后者常見于二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。2021/7/20 星期二24第二心音分裂2021/7/20 星期二25第二心音分裂固定分裂指s2分裂幾乎不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個成分的時距相對固定，常見于房間隔缺損。反常分裂又稱逆分裂是指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，即P2在前，A2在后吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂加寬。s 2反常

11、分裂幾乎都是病理性的，是重要的心臟體征。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄等。2021/7/20 星期二26第三心音出現(xiàn)在心室舒張早期，第二心音之后0.12一0.15s。s3的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時，血流沖擊心室壁引起室壁(包括乳頭肌和腱索)振動所致。2021/7/20 星期二27s3聽診的特點1.音調(diào)低(50Hz)；2.強(qiáng)度弱；3.性質(zhì)重濁而低鈍，似為s2之回聲；4.持續(xù)時間短(0.04s)；5.心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰；6.仰臥位或左側(cè)臥位清晰，抬高下肢使增強(qiáng)，坐位或立位時減弱至消失；7.一般在呼氣末較清楚。2021/7/20 星期二28第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1

12、s(收縮期前)，一般認(rèn)為s4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。但正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動，人耳聽不到。2021/7/20 星期二29第四心音s4聽診特點是低調(diào)、沉濁、很弱，在sl之前。聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。2021/7/20 星期二30四、額外心音指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大多數(shù)是一個附加音，構(gòu)成三音律；少數(shù)為兩個附加音，構(gòu)成四音律，由病理性S3和或s4與原有的s 1、s 2構(gòu)成的三音律或四音律。2021/7/20 星期二31舒張期額外心音：1、奔馬律由出現(xiàn)在s 2之后的病理性s3或s 4，與原有的s1、s2組成的節(jié)律，在心率快時(100次min)，極似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律

13、。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征，它的出現(xiàn)和消失都有重要的臨床意義。2021/7/20 星期二32舒張早期奔馬律為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早時期，聽診時在s 2之后，故通常稱為舒張早期奔馬律。舒張早期奔馬律產(chǎn)生的機(jī)制一般認(rèn)為是由于舒張期心室負(fù)荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張早期心房血液快速注入心室時，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，故也稱室性奔馬律。2021/7/20 星期二33舒張早期奔馬律與生理性第三心音1.舒張早期奔馬律出現(xiàn)在有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，而生理性s3出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童期青少年多見；2.舒張早期奔馬律出現(xiàn)于心率較快，常在100次min

14、以上時，生理性s3多出現(xiàn)在心率低于loo次min時；3.舒張早期奔馬律不受體位影響，生理性s 3于坐位或立位時消失；4.生理性s3距s2較近，聲音較低。舒張早期奔馬律的額外心音距s2較遠(yuǎn)，3個心音間隔大致相等，聲音較響。2021/7/20 星期二34舒張早期奔馬律聽診特點1.音調(diào)較低；2.強(qiáng)度較弱；3.其額外心音出現(xiàn)在舒張期即s2后，4.聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；5.呼吸的影響。2021/7/20 星期二35舒張早期奔馬律意義從臨床角度看，舒張早期奔馬律反映左室功能低下，左室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。故認(rèn)為奔馬律是一個嚴(yán)重的征候，預(yù)后不良。它的消

15、失也是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。常見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病。2021/7/20 星期二36舒張晚期奔馬律臨床意義由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即s1前0.1s，故常稱為收縮期前奔馬律.由于它實際上是由病理性s4與s1、s2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。反映心室收縮期壓力負(fù)荷過重，室壁順應(yīng)性降低，多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟??；也可見于心肌受損出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降等疾病。2021/7/20 星期二37舒張晚期奔馬律聽診特點1.音調(diào)較低；2.強(qiáng)度較弱；3.額外心音距s2較遠(yuǎn)，距s1近；4.聽診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)(如來自右房者則

16、在胸骨左緣3、4肋間)；5呼吸的影響：呼氣末最響(如來自右房者則在吸氣末加強(qiáng))。2021/7/20 星期二38重疊奔馬律當(dāng)同時存在舒張早期奔馬律和舒張晚期奔馬律時，聽診呈“kelen-da-la”四個音響，稱為四音律，又稱火車頭”奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快s3與s4互相重疊，稱為重疊奔馬律。常見于左或右心衰竭伴心動過速時，也可見于風(fēng)濕熱伴有PR間期延長和心動過速的病人。2021/7/20 星期二392、開瓣音又稱二尖瓣開放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄時，第二心音后(0.07s)出現(xiàn)的一個高調(diào)而清脆的額外音，開瓣音產(chǎn)生的機(jī)制是在舒張早期，血液自左房快速經(jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左寶，彈性尚好的二尖瓣迅速開

17、放到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動，產(chǎn)生拍擊樣聲音。2021/7/20 星期二40聽診特點開瓣音1.音調(diào)較高；2.響亮、清脆、短促，呈拍擊樣；3.聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；4.呼氣時增強(qiáng)。此音具有重要臨床意義，見于二尖瓣狹窄為主的病變。常用來作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。聽到開瓣音提示輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動性較好。2021/7/20 星期二413、心包叩擊音指縮窄性心包炎時，在s 2后約0.1s出現(xiàn)的一個較響的短促聲音。其產(chǎn)生機(jī)制系心包增厚、粘連，使心室舒張受限，在心空快速充盈時，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動產(chǎn)生的聲音。此音可在心前區(qū)聽到，心尖部和胸骨下段左緣最

18、清晰，主要見于縮窄性心包炎，也可見于慢性心包滲液，心包增厚、粘連等。2021/7/20 星期二42收縮期額外心音1、收縮早期噴射音：亦稱收縮早期喀喇音。出現(xiàn)于收縮早期，即s1后約0.0 5一0.07s，它產(chǎn)生的機(jī)制有二：1.主動脈、肺動脈由于某種原因擴(kuò)張或壓力增高，在左、右心室噴血時引起突然緊張發(fā)生振動；2.如存在主、肺動脈瓣狹窄而瓣膜活動尚好時，在左、右心室噴血起始時瓣膜凸向主、肺動脈，而產(chǎn)生振動。 2021/7/20 星期二43收縮早期噴射音2021/7/20 星期二442、收縮中、晚期喀喇音喀喇音出現(xiàn)于s1后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上稱收縮晚期喀喇音。聽診的特點是高調(diào)、

19、較強(qiáng)、短促，如關(guān)門落鎖之Ka Ta聲；最響部位在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)；隨體位改變而變化,即某一體位可聽到，改變體位可能消失。2021/7/20 星期二45二尖瓣脫垂2021/7/20 星期二463、醫(yī)源性額外心音1.人工起搏音：由于置入人工心臟起搏器的電極引起。發(fā)生于s1前，呈高調(diào)，短促帶喀喇音性質(zhì)，在心尖區(qū)及胸骨左絳第4、5助間清晰。2.人工瓣膜音：由于置換人工瓣膜(金屬瓣膜)，在開放和關(guān)閉時期瓣膜撞擊金屬支架所致。2021/7/20 星期二47六、心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)是指除心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音，它的特點是持續(xù)時間較長，性質(zhì)特

20、異，可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音。由于雜音的不同特性，對某些心臟病的診斷有重要意義。2021/7/20 星期二48雜音產(chǎn)生的機(jī)制1)瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全；2)異常通道；3)血流加速；4)血液粘稠度降低：5)心臟內(nèi)或心腔內(nèi)飄浮物；6)血管腔擴(kuò)大或狹窄。2021/7/20 星期二49雜音聽診的要點：最響部位1)最響部位：雜音的最響部位與病變部位相關(guān)，也與血流方向和介質(zhì)有關(guān)。一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動脈瓣區(qū)最響，提示主動脈瓣病變?nèi)缧毓亲缶壍?、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，首先想到室間隔缺損；胸骨左緣第2、3肋間

21、有連續(xù)性機(jī)器樣粗糙雜音，應(yīng)想到動脈導(dǎo)管末閉。2021/7/20 星期二50雜音聽診的要點：時期2)時期：不同時期出現(xiàn)的雜音，常反映不同的病變。同在心尖部聽到的雜音，如在收縮期出現(xiàn)，提示二尖瓣關(guān)閉不全，在舒張期出現(xiàn)，則提示二尖瓣狹窄。一般分為收縮期雜音，舒張期雜音和連續(xù)性雜音三種。按雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚相持續(xù)時間長短，進(jìn)一步分為早期、中期、晚期和全期雜音。2021/7/20 星期二51雜音聽診的要點 ：性質(zhì)臨床上常以生活中的類似聲音來形容，如吹風(fēng)樣、隆隆樣(滾筒樣)、嘆氣樣(灌水樣)、機(jī)器樣、樂音樣、鳥鳴樣等。吹風(fēng)樣雜音常見于二尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)，典型的粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提示二

22、尖瓣關(guān)閉不全。隆隆樣雜音為低調(diào)，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征。嘆氣樣雜音見于主動脈瓣區(qū)，為主動脈期關(guān)閉不全的特點。2021/7/20 星期二52雜音聽診的要點 ：傳導(dǎo)雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)。二尖瓣關(guān)閉不全時(收縮期)雜音向左腋下、左肩胛區(qū)傳導(dǎo)；狹窄時(舒張期)雜音較局限。主動脈瓣狹窄時(收縮期)雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)；關(guān)閉不全時(舒張期)雜音主要沿胸骨左緣下傳并可到達(dá)心尖在某瓣膜聽診區(qū)如聽到雜音怎樣鑒別是該瓣膜產(chǎn)生的還是傳導(dǎo)而來的？2021/7/20 星期二53雜音聽診的要點 強(qiáng)度5) ：即雜音的響度。雜音的強(qiáng)度取決于：1.狹窄程度；

23、2.血流速度：3.壓力階差：4.心肌收縮力：2021/7/20 星期二54雜音強(qiáng)度變化1.遞增型；2.遞減型雜音；3.遞增遞減型雜音，又稱菱形雜音；4. 連續(xù)型雜音；5.一貫型雜音；2021/7/20 星期二55雜音強(qiáng)度Levine 6級分級法2021/7/20 星期二56體位對雜音的影響首先，某些體位使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位時，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯，坐位前傾時，可使主動脈辮關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯；其次，迅速改變體位，血液分布和回心血量的變化，也會影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減弱，而特

24、發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。2021/7/20 星期二57呼吸對雜音的影響呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助干判定雜音。深吸氣時，胸腔內(nèi)負(fù)壓下降，回心血量增多，肺循環(huán)容量增加，使右心排血量增加；同時，心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖瓣更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生的雜音如三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、肺動脈辮關(guān)閉不全或狹窄)增強(qiáng)。2021/7/20 星期二58運動對雜音的影響運動：運動時心率增快，循環(huán)血量增加相加速f心排血量增加。可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)，故常用以發(fā)現(xiàn)較弱的雜音。如輕度二尖瓣狹窄時，雜音短促，不易判定，可用運動使其增強(qiáng)，以幫助診斷2021/7/20 星

25、期二59雜音的臨床意義功能性雜音通常是指產(chǎn)生雜音的部位沒有器質(zhì)性病變時出現(xiàn)的雜音，器質(zhì)性雜音是指產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性損害出現(xiàn)的雜音。由于舒張期雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音，故一般僅將收縮期雜音分為功能性與器質(zhì)性，兩者鑒別具重要臨床價值。2021/7/20 星期二602021/7/20 星期二61收縮期雜音2021/7/20 星期二62二尖瓣區(qū)1、功能性雜音：常見于運動、發(fā)熱、妊娠、與甲狀腺功能亢進(jìn)。雜音性質(zhì)：柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度26級、時限短，較局限。具有心臟病理意義的功能性雜音有左心增大引起的二尖瓣相對關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病，冠心病，貧血性心臟病和擴(kuò)張性心臟病等，雜音性質(zhì)粗糙，吹風(fēng)樣，強(qiáng)度2

26、36級，時限較長，可有一定的傳導(dǎo)。 2021/7/20 星期二632、器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等。雜音性質(zhì)：較粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，強(qiáng)度在36以上，持續(xù)時間長，可占全收縮期，甚至遮蓋第一心音，并向左腋下傳導(dǎo)。 2021/7/20 星期二64主動脈瓣區(qū)1.器質(zhì)性；多見。主要見于主動脈瓣狹窄。聽診特點是雜音為噴射性、吹風(fēng)祥，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A 2減弱。2.相對性：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴(kuò)張、高血壓病等。實質(zhì)是主動脈擴(kuò)張；聽診特點是雜音較柔和，一般無震顫，雜音?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗?dǎo)，

27、常有A 2亢進(jìn)。2021/7/20 星期二65肺動脈瓣區(qū)1.功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。聽診特點為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為26級以下，臥位時明顯，坐位時減輕或消失。相對性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時，引起肺動脈高壓，肺動脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動脈瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點與功能性雜音略同。2.器質(zhì)性：見于先天性肺動脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強(qiáng)度為36級或36級以上，呈菱形，常伴震顫，P2常減弱并s 2分裂，向上下肋間、左胸及背部傳導(dǎo)。2021/7/20 星期二66三尖瓣區(qū)1、功能性：有多見于右心室擴(kuò)大的患者，如二尖瓣狹窄，肺心病，因右室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相

28、對關(guān)閉不全。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時增強(qiáng)，一般在36級以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而或減弱消失。由于右心室增大。雜音部位可移向左側(cè)近心尖處，需與二尖瓣關(guān)閉不全的雜音相鑒別。2021/7/20 星期二672、器質(zhì)性：極少見，聽診特點與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳至腋下?？砂轭i靜脈和肝臟收縮期搏動。 2021/7/20 星期二68其他部位其他部位：室間隔缺損時，可于胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強(qiáng)度36級以上，常伴震顫,向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時，雜音突然出現(xiàn)，聽診特點與室間隔缺損大致相同，且常伴奔馬律。2021/7/20 星期二69舒張期雜音二尖瓣區(qū)：1.器質(zhì)性：主要見于

29、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽診特點是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴震額及sl增強(qiáng)，雜音前可有開瓣音。這些特點是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。2021/7/20 星期二702.相對性：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄?，F(xiàn)代研究表明，左室血容量增多及舒張期壓力增高使二尖瓣膜處于較高位置呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生Austin Flint雜音。器質(zhì)性與功能性鑒別看書。2021/7/20 星期二71舒張期雜音2021/7/20 星期二72主動脈瓣區(qū) 可見于各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全。 雜音呈舒張早期開始的遞減型柔和嘆氣樣

30、的特點，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于主動脈瓣第二聽診區(qū)，前傾坐位，深呼氣后暫停呼吸最清楚。常見原因為風(fēng)濕性心臟瓣膜病或先天性主動脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)性主動脈瓣脫垂、梅毒性升主動脈炎和馬方綜合征所致主動脈瓣關(guān)閉不全。 2021/7/20 星期二73肺動脈瓣區(qū)器質(zhì)性病變(先天性、風(fēng)濕性)引起者少見，多由于肺動脈擴(kuò)張引起瓣膜相對關(guān)閉不全。聽診特點是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)樣或嘆氣樣，胸骨左綠第2助間聽診最響，向第3肋間傳導(dǎo)，平臥位及吸氣時增強(qiáng)。此雜音稱為Grahamsteel雜音。常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等。2021/7/20 星期二74三尖瓣區(qū)局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)

31、隆隆樣，深吸氣末雜音增強(qiáng)見于三尖瓣狹窄，極為少見。 2021/7/20 星期二75連續(xù)性雜音是由同一異常血流引起，常見于動脈導(dǎo)管末閉。聽診的特點是雜音從第一心音后不久開始，持續(xù)整個收縮期和舒張期，高峰在第二心音處，呈大菱形雜音，第二心音常聽不到。雜音性質(zhì)粗榜、響亮而類似舊式機(jī)器轉(zhuǎn)動時的噪音，故又稱機(jī)器樣雜音。雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)；常伴震顫。2021/7/20 星期二76心包摩擦音心包摩擦音是指壁層和臟層心包由于炎癥或其他原因發(fā)生纖維蛋白沉著，兩層心包表面變得粗糙，隨心臟搏動互相摩擦而產(chǎn)生的振動。摩擦音可在整個心前區(qū)聽到，但以胸骨左緣3、4肋間最響，坐位前傾時更

32、明顯。常見于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕性、化膿性)，也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。心包摩擦音與胸膜摩擦音的主要區(qū)別2021/7/20 星期二77總 結(jié)1.瓣膜聽診區(qū)2.聽診順序3.聽診內(nèi)容：心率，心律，心音（s1,s2,s3,s4),心音改變(強(qiáng)度，性質(zhì)，分裂),額外心音(奔馬律，開瓣音，心包叩擊音，腫瘤撲落音，噴射音，喇音，醫(yī)源性),雜音(機(jī)制，要點(部位，時期，性質(zhì)，傳導(dǎo)，強(qiáng)度及分級，體位呼吸運動),意義，心包磨擦音2021/7/20 星期二78要點基本方法和原則;S1,s2,s3和奔馬律的機(jī)制和意義;S1,s2鑒別要點;部位，時期，性質(zhì)，強(qiáng)度，傳導(dǎo)，變化的特異性;強(qiáng)

33、度分級以及器質(zhì)性和功能性雜音鑒別要點；開瓣音，二尖瓣狹窄，主動脈瓣關(guān)閉不全，Grahamsteel,AustinFlint雜音2021/7/20 星期二79血管檢查內(nèi)容（一）視診1.肝-頸靜脈返流征肝-頸靜脈返流征陽性，亦稱為腹一頸靜脈回流征陽性，提示肝臟淤血，是右心功能不全的重要早期征象之一。2.毛細(xì)血管搏動征用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓病人口唇黏膜，如見到紅白交替的、與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象，稱為毛細(xì)血管搏動征陽性。主動脈瓣關(guān)閉不全時可見到這一現(xiàn)象，其他脈壓增大的疾病，如重癥貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，亦可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動現(xiàn)象。2021/7/20 星期二80（二）觸

34、診1.水沖脈脈搏驟起驟降，急促而有力。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、動脈導(dǎo)管未閉等。2.交替脈為一種節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替的脈搏。它的出現(xiàn)表示心肌受損，為左室衰竭的重要體征，見于高血壓心臟病、急性心肌梗死或主動脈瓣關(guān)閉不全等。3.奇脈指吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象，又稱為吸停脈。常見于心包積液和縮窄性心包炎時，是心包填塞的重要體征之一。2021/7/20 星期二814.無脈即脈搏消失，見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動脈炎。多發(fā)性大動脈炎使某一部位動脈閉塞而致相應(yīng)部位脈搏消失（如上肢無脈癥型、下肢無脈癥型多發(fā)性 大動脈炎）。此外，也可見于血栓閉塞性脈管炎，多發(fā)生于下肢動脈，可見一

35、側(cè)脛后或足背動脈的脈搏減弱或消失。主動脈縮窄時，下肢脈搏可較上肢明顯減弱甚至 觸不到。5.重搏脈正常脈波的降支上可見一切跡（代表主動脈瓣關(guān)閉），其后有一重搏波，此波一般不能觸及。在某些病理情況下，此波增高而可以觸及，即為重搏脈。重搏脈可見于傷寒或其他可引起周圍血管松弛、周圍阻力降低的疾病。2021/7/20 星期二82（三）聽診1.槍擊音與杜氏雙重雜音主動脈瓣關(guān)閉不全時，將聽診器體件放在肱動脈或股動脈處，可聽到“嗒、嗒”音，稱為槍擊音，這是由于脈壓增大使脈波沖擊動脈壁所致。如再稍加壓力，則可聽到收縮期與舒張期雙重雜音，稱為杜氏雙重雜音。有時在甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高熱、貧血的病人，亦可聽到槍擊音及杜氏雙重雜音。2.其他血管雜音在甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人腫大的甲狀腺上可聽到病理性動脈雜音，此音常為連續(xù)性，但收縮期較強(qiáng)；主動脈瘤時，在相應(yīng)部位可聽到收縮期雜音；動-靜脈瘺時，在病變部位可聽到連續(xù)性雜音；腎動脈狹窄時，可在腰背部及腹部聽到收縮期雜音。2021/7/20 星期二83（四）周圍血管