ICU容量負荷監(jiān)測和評估-麻醉和危重病醫(yī)學(xué)科課件

1、ICU容量負荷監(jiān)測復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉和危重病醫(yī)學(xué)科2008年09月23-26舒張末期容積監(jiān)測容量監(jiān)測方法有：多普勒超聲技術(shù)、胸腔阻抗法、同位素掃描、心室造影、改良肺動脈導(dǎo)管法及經(jīng)肺溫度稀釋法（PiCCO技術(shù)）等。 2008年09月23-26多普勒超聲技術(shù)（經(jīng)胸、經(jīng)氣管、經(jīng)食道）經(jīng)氣管（TTE）及經(jīng)食道（TEE）超聲心動圖通過連續(xù)動態(tài)觀察左心室短軸的變化，可計算左心室容量變化屬無創(chuàng)檢查，反復(fù)床邊檢查，連續(xù)測定左心室舒張末期容量，并與其它指標同步觀測，還可判斷心臟功能狀態(tài)。2008年09月23-262008年09月23-26心室容積測量機理受檢者取左側(cè)臥位，連接肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖. 首先使用S4

2、探頭進行常規(guī)二維超聲檢查，并于心尖位置采用雙平面Simpson法測量左心室收縮末期（ESV）和舒張末期容積（EDV），獲得左心室整體射血分數(shù)（GEF）2008年09月23-26多普勒超聲技術(shù)經(jīng)食道超聲對下腔靜脈在容量負荷后的塌陷程度進行測量可以預(yù)測ICU病人的前負荷狀況；同樣下腔靜脈有相似的情況。研究表明有90-100%敏感性和特異性。（臨床要區(qū)分液體負荷反應(yīng)與液體復(fù)蘇區(qū)別）Vieillard-Baron A, Chergui K, Rabiller A, et al. Intensive CareMed 2004; 30:17341739.Barbier C, Loubieres Y, Sc

3、hmit C, et al. Intensive Care Med 2004; 30:17401746.Pinsky MR. Intensive Care Med 2004; 30:10081010.2008年09月23-26同位素掃描與心室造影術(shù)同位素掃描與心室造影術(shù)，雖準確度高，但設(shè)備復(fù)雜，有一定損傷性，不能多次重復(fù)，且右室與右房、肺動脈影像學(xué)上有部分重疊，測量射血分數(shù)，室壁運動等較困難，故臨床監(jiān)測不切實際。 2008年09月23-26同位素掃描采用生理信號多門電路技術(shù),用受檢者自身的心電圖R波和R-R 間期內(nèi)間隔相等的時間段為信號觸發(fā)啟動照相機,從而獲得一個心動周期內(nèi)心室的系列影像。 縮

4、寫意 義中文名正常值EDV舒張末體積反映收縮前負荷的大小88.531.6(ml/m2)ESV收縮末體積反映心室收縮功能36.518.7(ml/m2)SV每搏體積反映心室每搏射血效果 心室每搏量占EDV的百分比50EF射血分數(shù)反映心室每搏射血效率各種功能參數(shù)的意義和正常值:2008年09月23-26心室造影2008年09月23-26Simpsons rule2008年09月23-26Simpsons rulex = (3 - 2)/4 = 0.25y0 = f(a) = f(2) = 1/(2 + 1) = 0.3333333y1 = f(a + x) = f(2.25) = 1/(2.25+1

5、) = 0.3076923y2 = f(a + 2x) = f(2.5) = 1/(2.5+1) = 0.2857142y3 = f(a + 3x) = f(2.75) = 1/(2.75+1) = 0.2666667y4 = f(b) = f(3) = 1/(3+1) = 0.25 2008年09月23-26阻抗心動描記法（ICG）如圖所示，將四對電極片放在病人頸部和胸部的兩側(cè)。ICG 儀器發(fā)射電信號并測量電流通過病人胸部的阻抗(電阻)，絕大多數(shù)的電信號通過主動脈傳導(dǎo)。隨著每一次心跳，主動脈內(nèi)血液的容量和血流速度發(fā)生變化，導(dǎo)致血流的電阻發(fā)生變化，產(chǎn)生如圖2所示的特有的ICG波形。Cardio

6、Dynamics公司制造了ICG監(jiān)測儀，它利用復(fù)雜、獨有的Z MARCTM算法處理ECG、ICG和dZ/dt波形來測量和計算關(guān)鍵參數(shù)。 2008年09月23-26阻抗心動描記法（ICG）2008年09月23-26阻抗心動描記法（ICG）2008年09月23-262008年09月23-26PICCO法心臟舒張末期容量測定-基本原理心臟和肺可看成是由一系列序貫而獨立的容積腔組成，股動脈導(dǎo)管檢測到的熱稀釋曲線可看成是每個容積腔稀釋曲線的組合，稀釋曲線中最長衰變曲線對應(yīng)的是其中最大的容積腔。2008年09月23-26PiCCO plus setupCentral venous catheterInje

7、ctate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC8

8、0150 Connection cableto bedside monitorPMK - XXX AUX adaptercable PC81200 2008年09月23-26PICCO法心臟舒張末期容量測定將熱稀釋曲線取對數(shù)后進行標記，可得到稀釋曲線的指數(shù)波形下降時間(DSt)。由于肺血管和血管外容積腔顯著大于其它容積腔，根據(jù)公式：CODSt=從注射位置到測量位置的最大容積腔的容積量，可得：CODSt(熱稀釋指示劑)= PBV+EVLW，由公式(1)可知：COMTt(熱稀釋指示劑)=ITTV，可得：CO(MTtDSt)(熱稀釋指示劑)=ITTV-(PBV+ EVLW )=GEDV2008年09

9、月23-26ITBV和EVLW的計算ITBV和GEDV之差值為PBV，兩者之間有著較好的相關(guān)性，通過分析可計算出ITBV Sakka等將57例患者的GEDV(由單指示劑熱稀釋法測得)和ITBV(由雙指示劑稀釋法測得)進行分析得出方程：ITBV=125GEDV-28.4ml根據(jù)ITTV=ITBV+EVLW ，得出：EVLW =ITTV - ITBV2008年09月23-26Relationship between ITBVTD and GEDVSTSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000GEDV vs. ITBV in 57 intens

10、ive care patientsITBV = 1.25 * GEDV 28.4 mlr = 0.96ITBVTD (ml)GEDVST (ml)2008年09月23-26ITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWCalculation of volumes2008年09月23-26CI (l/min/m2)I

11、TBVI (ml/m2)TherapyTargetITBVICFIEVLWI (slowly responding) 4.5 10 V+! Cattemporary750-8505.5104.53.010 Cat V-temporary750-850 5.5 1010 V+850-100010 V+temporary750-850850850 10 V-temporary750-850 10850EVLWI (ml/kg)V+ = volume loading (! = cautiously)V- = volume contractionCat = catecholamines/ cardio

12、vascular agentsDecision tree for hemodynamic / volumetric monitoring2008年09月23-26右心室容量測定-改良肺動脈導(dǎo)管法導(dǎo)管熱敏電阻響應(yīng)時間由原來300ms縮短為50ms，這一快速反應(yīng)加上心內(nèi)電極檢測ECG R波，就可實現(xiàn)測定每搏血溫變化，根據(jù)溫度稀釋曲線斜率計算出右心室射血分數(shù)(RVEF)。直接和連續(xù)測定RVEF，意義在于根據(jù)公式計算出右心室舒張末容量(RVEDV)：EDV=SVEF2008年09月23-26RVEDV臨床意義RVEDV正常100160ml。RVEDVI正常60100mlm2。RVEDV正常值為臨床醫(yī)生

13、提供一個參考點，每個病人必須個體化，對于危重病人，最佳值可能并非處于正常范圍EDV，而是可產(chǎn)生最適SV的前負荷或容量。RVESV正常50100ml。影響ESV的主要因素包括后負荷和收縮力，當右室的后負荷急劇增加或收縮力降低，心室不能有效泵血，ESV增加。 2008年09月23-262008年09月23-26EDV與SV的關(guān)系Frank-Starling關(guān)系(見圖)。在曲線的上升支，EDV的增加引起SV的增加，當SV增加時，EF可能升高或保持不變(圖1中點A，B和C)。在接近曲線的平臺部分，雖然EDV的增加也引起SV的升高，但是SV的增加與EDV的增加不成比例，EF反而下降(圖1中點C和D)。在

14、曲線的平臺部分，EDV的增加已不會引起SV的增加，隨著EDV的增加，EF有較大的下降(圖1中點D和E)。 2008年09月23-262008年09月23-262008年09月23-26各種測定全血容量的方法2008年09月23-26示蹤劑法-基本原理放射性同位素125I作為示蹤劑標記人體白蛋白并按一定劑量注入血管內(nèi)，待血管內(nèi)分布均勻后抽取血樣測量血漿放射活性，與體外對照液進行比較，根據(jù)稀釋程度計算血漿容量2008年09月23-26示蹤劑法-計算公式1計算公式為 PV=AVD/S A為標準對照液的放射活性，V為注入血管的標記白蛋白體積（一般取1ml），D為標準對照液的稀釋倍數(shù)，S為血漿樣本的放射

15、活性。 2008年09月23-26示蹤劑法-計算公式2全血容量（BV）BV=血漿容量/血漿比容=PV/（1-fHCT）血漿比容是由f以及外周靜脈HCT求得,f為全身紅細胞比容與外周靜脈血細胞比容之比，由于外周靜脈HCT較全身HCT略高，故f通常 SV2SVV as prediction of the heart reaction to volume stepsEDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV22008年09月23-26功能性血流動力監(jiān)測影響因素小潮氣量通氣和大潮氣量通氣比較，后者由于跨肺壓和胸腔內(nèi)壓變化更加明顯，因此后者的各項參數(shù)變異性更加明顯，對液體負荷的反應(yīng)性預(yù)測更加可靠和準確在自主呼吸狀況下和機械通氣情況下可預(yù)測液體負荷反應(yīng)性的指標有差異ARDS病人由于跨肺壓和胸腔內(nèi)壓變化更加明顯，在小潮氣量情況下同樣可有效預(yù)測該病人對液體負荷的反應(yīng)性2008年09月23-26容量負荷步驟方法和意義懷疑有效循環(huán)容量不足的病人，在測定CO的情況下，以每一容量步驟（30分鐘注入6%的羥乙基淀粉500ml ） ，平衡5-10分鐘后心臟每搏指數(shù)(SVI)增加15%者作為陽性反應(yīng)，反復(fù)進行容量負荷直至SVI增加為止，表示此時容量負荷為最佳負荷。2008年0