產(chǎn)科麻醉臨床指南2021年課件

1、2022/7/23產(chǎn)科麻醉臨床指南2021年產(chǎn)科麻醉臨床指南(2008年) 姚尚龍（執(zhí)筆） 吳新民 趙晶 沈曉鳳 魯惠順大綱： 一、 妊娠期生理改變 二、 麻醉藥物對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響 三、 剖宮產(chǎn)的麻醉 四、 分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)科麻醉與普通麻醉的區(qū)別 病理生理改變 藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)變化 麻醉方式選擇、注意事項(xiàng) 特殊病例的麻醉處理妊娠期生理改變 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 其他系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血容量孕婦總循環(huán)血容量（妊娠33周達(dá)最高峰）血漿血有形成分生理性貧血循環(huán)超負(fù)荷心臟病產(chǎn)婦心力衰竭肺充血急性肺水腫 血液成分 第一產(chǎn)程子宮收縮回心血量心排血量 20第二產(chǎn)程孕婦屛氣腹

2、內(nèi)壓心臟負(fù)荷剖宮產(chǎn)循環(huán)系統(tǒng)明顯波動(dòng)凝血因子纖維蛋白原明顯增多血液高凝狀態(tài)妊娠期間血小板計(jì)數(shù)基本不變?nèi)焉锲陂g血小板活性明顯增強(qiáng)呼吸系統(tǒng)功能余氣量（FRC）孕婦氧耗增高（約20）呼吸性堿中毒（PCO220mmHg、PH 7.55）氧離曲線右移，組織氧釋放容易子宮增大膈肌上抬FRC（1520%）氧儲(chǔ)存能力補(bǔ)呼氣量、余氣量腹式呼吸減弱、胸式呼吸為主（20%）潮氣量 、肺總量基本不變?cè)袐D本身代謝增加胎兒因素 孕婦呼吸道粘膜呈充血狀態(tài)，更易引起 出血和水腫，全麻氣管插管時(shí)操作務(wù)必 要熟練、輕柔 ！呼吸性堿中毒致血管收縮宮縮間歇期低CO2致呼吸減弱孕婦胎兒發(fā)生缺氧孕婦氧耗增高消化系統(tǒng) 胃排空延遲 胃內(nèi)壓增加

3、，易返流、誤吸 胎盤分泌的促胃酸激素，孕婦胃酸的分泌 增加孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓分娩時(shí)疼痛、焦慮胃排空延遲（進(jìn)食后8-24 小時(shí)超聲檢查，41的孕婦胃內(nèi)還存留固體食物）神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對(duì)局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高；孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外阻滯時(shí)對(duì)局麻藥的需要量減少；孕婦對(duì)吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚MAC分別比正常降低25%和40%。其他系統(tǒng) 內(nèi)分泌方面 促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，BMR增加；血清皮質(zhì)醇濃度增加，孕婦腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)；腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球?yàn)V過率增高，防止負(fù)鈉平衡及血容量減少。麻醉藥對(duì)母體、胎兒及新生兒的

4、影響 胎盤屏障 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)靜安定藥 全身麻醉藥 局部麻醉藥胎盤屏障胎盤膜脂質(zhì)屏障磷脂蛋白質(zhì)易通過胎盤 脂溶性高分子量小電離度小絕大多數(shù)麻醉藥物都可以被動(dòng)擴(kuò)散的方式通過胎盤影響因素藥物因素非藥物因素胎盤兩側(cè)的藥物濃度差膜的厚度擴(kuò)散面積子宮、臍靜脈的血流速度神經(jīng)肌肉阻滯藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥 哌替啶 1、劑量、起效和作用時(shí)間 2、新生兒的抑制作用新生兒呼吸抑制Apgar 評(píng)分神經(jīng)行為能力評(píng)分用藥的劑量、給藥胎兒娩出的時(shí)間有明顯的相關(guān)性胎兒娩出前一個(gè)小時(shí)內(nèi)或4 小時(shí)以上給常規(guī)劑量的哌替啶，對(duì)新生兒基本無抑制！ 芬太尼 芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡(luò)酮的使用率明顯

5、升高； 低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對(duì)母嬰無不良影響。 嗎啡 胎兒的呼吸中樞對(duì)嗎啡極為敏感，常規(guī)劑量就會(huì)造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)已被哌替啶、芬太尼等藥取代。 瑞芬太尼 短時(shí)效阿片受體激動(dòng)劑，血液中被非特異性酯酶代謝，血漿中半衰期1.3min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。 布托啡諾和納布啡 合成的阿片受體激動(dòng)拮抗藥，2mg 布托啡諾或10mg 納布啡對(duì)呼吸的抑制作用和10mg 嗎啡的作用相當(dāng)；有封頂效應(yīng)，可引起胎心改變，臨床上沒什么特別的優(yōu)點(diǎn)。 曲馬多 主要作用于受體，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的十分之一，其對(duì)呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢，但鎮(zhèn)痛時(shí)間長，可維持4-6 小時(shí)，

6、鎮(zhèn)靜安定藥 安定 鎮(zhèn)靜和抗焦慮，容易通過胎盤，靜脈注射10mg 在30 60 秒內(nèi)，或肌肉注1020mg 在35 分鐘內(nèi)即可進(jìn)入胎兒。在新生兒的半衰期較長，可導(dǎo)致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對(duì)應(yīng)激的損害。 咪達(dá)唑侖 高度親脂性，微溶于水，可迅速透過胎盤，抗焦慮、催眠及抗驚厥，無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC ，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用；有一定的呼吸抑制作用，可用于不能夠使用硫噴妥鈉或丙泊酚進(jìn)行全麻誘導(dǎo)的產(chǎn)婦。 氯丙嗪和異丙嗪 主要用于先兆子癇和子癇病人，起解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。有研究報(bào)道氯丙嗪的抗應(yīng)激作用可提高新生兒復(fù)蘇成功率。臨床多與哌替啶、異丙嗪合用。全身麻醉藥 硫噴妥

7、鈉 產(chǎn)科最常用的全麻誘導(dǎo)藥，可迅速通 過胎盤，但進(jìn)入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環(huán)的血液稀釋。大劑量可抑制新生兒呼吸，誘導(dǎo)劑量不超過7mg/kg。 對(duì)腦似有保護(hù)作用！ 氯胺酮 可迅速通過胎盤，靜注1-1.5mg/kg 對(duì)胎兒沒有明顯影響，一般不超過2mg/kg。氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。 異丙酚 可透過胎盤，大劑量使用(用量超過2.5mg/kg)可抑制新生兒呼吸。該藥說明書強(qiáng)調(diào)：妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉。易發(fā)生低血壓，影響胎兒血供，故應(yīng)慎重。 依托咪酯 0.3mg/kg 用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，但插管反應(yīng)較強(qiáng)，新生兒評(píng)分和硫噴妥鈉相似。依托

8、咪酯用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。 肌肉松弛劑 具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，對(duì)胎兒幾乎沒有影響。 氧化亞氮 可迅速通過胎盤，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)母嬰無明顯的不良影響。氧化亞氮可促進(jìn)子 宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對(duì)母親有利。應(yīng)警惕彌散性缺氧，不能單獨(dú)用于麻醉維持。 氟烷、安氟烷和異氟烷 高濃度會(huì)抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量。因此，剖宮產(chǎn)的麻醉維持最好使用較高濃度（50%）的氧化亞氮復(fù)合低濃度（1%）的安氟烷或異氟烷。 抑制程度：氟烷安氟烷異氟烷局部麻醉藥 布比卡因 具有較高的蛋白結(jié)合率，胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)率較低（臍血和母血的濃度比為0.3 左右），臨 床

9、常用的低濃度布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒沒有影響。 心臟毒性：機(jī)理是阻滯心肌細(xì)胞的鈉通道，且更持久，不容易解離，美國FDA 禁止將0.75布比卡因應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。同分異構(gòu)體（布比卡因）SR產(chǎn)生毒性作用布比卡因丙基同型化合物的S 異構(gòu)體布比卡因的S 異構(gòu)體羅哌卡因左旋布比卡因低濃度時(shí)有明顯的運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)阻滯分離 羅哌卡因 代謝速度快，蛋白結(jié)合率更高，脂溶性較低，而胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)率相似。因此，從母血進(jìn)入胎兒的藥量少于布比卡因，且在胎兒中存留的時(shí)間短，相對(duì)布比卡因更為安全。 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛：常用濃度為0.0750.125% 羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因 左旋布比卡因 能通過胎盤，臨床藥效相似，但其安

10、全性明顯高于布比卡因，左旋布比卡因可能比布比卡因更適合用于剖宮產(chǎn)的硬膜外麻醉。 利多卡因 最常用的局麻藥，起效迅速且能用于維持麻醉，心臟毒性小，對(duì)母嬰影響小。近年來有研究認(rèn)為2%以上濃度的利多卡因溶液可能引起短暫而輕微的神經(jīng)刺激。剖宮產(chǎn)的麻醉 麻醉前的評(píng)估 剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng) 麻醉方法由戚區(qū)人民醫(yī)院麻醉科周薇主任詳細(xì)講解，這里不再贅述！高危妊娠產(chǎn)科麻醉 高危妊娠 1、前置胎盤和胎盤早剝 2、妊娠高血壓綜合征 3、其他妊娠合并癥 A、妊娠合并肺動(dòng)脈高壓； B、妊娠合并哮喘； C、妊娠合并免疫功能紊亂（SLE）； D、妊娠合并糖尿病、甲亢；前置胎盤和胎盤早剝的麻醉 麻醉前準(zhǔn)備 循環(huán)功能狀態(tài)、貧血程

11、度、出凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間和凝血酶原激活時(shí)間測(cè)定）、DIC 過篩試驗(yàn)，防止失血性休克、DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生。 麻醉方法 依病情輕重、胎心情況等綜合考慮，可選擇全身麻醉或椎管內(nèi)阻滯。 注意事項(xiàng)（一）全麻誘導(dǎo)注意事項(xiàng)；（二）開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和尿量；（三）防治DIC： 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)防性地給予小劑量肝素，并輸入紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。（四）產(chǎn)婦和胎兒情況正常時(shí)可選擇椎管內(nèi)麻醉。羊水栓塞 羊水內(nèi)容及危害 羊水構(gòu)成：胎兒角化上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂、胎糞、 黏液等顆粒物； 危害：進(jìn)入孕婦血液循環(huán)，引起肺動(dòng)脈栓塞和痙攣、 DIC和過敏性休克。 羊水栓塞的病理生理特點(diǎn) 1、過敏性休克 2、急性呼吸循環(huán)衰竭 3、急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 臨床表現(xiàn) 突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進(jìn)入昏迷、休克、DIC。 前驅(qū)癥狀 寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥狀。 羊水栓塞的診斷 典型的臨床表現(xiàn)輔助檢查（包括X 線片、DIC 全套等），邊診斷邊搶救！ 羊水栓塞的治療搶救措施 1、抗過敏：大劑量皮質(zhì)激素（氫化可的松、 甲強(qiáng)龍等）； 2