多學(xué)科協(xié)作診治管理制度

1、多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）管理制度（試行）-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN文件名稱多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）管理制度（試行）部門醫(yī)務(wù)科首次生效20200615文件編號(hào)XZSRMYYYW2020003修訂次數(shù)適用對(duì)象全院修訂日期制訂目的建立單病種多學(xué)科病例討論和聯(lián)合查房制度，為患者提供“一站式”多學(xué) 科診療服務(wù)。下發(fā)級(jí)別?醫(yī)院層面 職能科室層面頁(yè) 數(shù)共15頁(yè)修訂：口大部分內(nèi)容更改小部分內(nèi)容更改句/段更改制定：？新文件多學(xué)科協(xié)作診治（MDT ）管理制度（試行）目的與意義針對(duì)腫瘤、疑難復(fù)雜疾病、多系統(tǒng)多器官疾病等，開設(shè)多學(xué)科診療門診，為患者提供“一站 式診療服

2、務(wù)。針對(duì)住院患者，可以探索以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，制定單病種多學(xué)科診療規(guī)范， 建立單病種多學(xué)科病例討論和聯(lián)合查房制度，為住院患者提供多學(xué)科診療服務(wù)。逐步將麻醉、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理、藥學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員納入多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，促進(jìn) 各專業(yè)協(xié)同協(xié)調(diào)發(fā)展，提升疾病綜合診療水平和患者醫(yī)療服務(wù)舒適性。多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）定義是由多個(gè)相關(guān)學(xué)科的專家組成相對(duì)固定的專家組，針對(duì)某種疾病進(jìn)行臨床討論，在綜合各學(xué) 科意見的基礎(chǔ)上為病人制定出最佳治療方案的臨床治療模式。多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）的范圍包括但不限于：住院患者下列情況必須向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)組織MDT討論各類惡性實(shí)體腫瘤病例（肺癌、肝惡性腫瘤、消化道腫瘤、頭頸部腫

3、瘤、腹膜后腫瘤、垂體 瘤等）；疑診惡性腫瘤病例；肺結(jié)節(jié)病例；診斷不明或治療不佳感染病例；臨床確診困難或療效不滿意的疑難病例（疑難關(guān)節(jié)疾病、脈管性疾病、癲癇等）；新發(fā)現(xiàn)的疑似傳染病病例；出現(xiàn)并發(fā)癥N3個(gè)專業(yè)學(xué)科的病例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；其他臨床科主任認(rèn)為有必要進(jìn)行MDT討論的病例。門診患者下列情況建議向門診辦申請(qǐng)組織MDT討論糖尿病足病例；甲狀腺結(jié)節(jié)病例；椎間盤突出癥病例；肺結(jié)節(jié)病例診斷不明或治療不佳感染病例出現(xiàn)并發(fā)癥N2個(gè)專業(yè)學(xué)科的病例；一月內(nèi)在門診就診N3次的病例（同一系統(tǒng)疾?。?；其他有需要進(jìn)行MDT討論的病例。管理機(jī)制醫(yī)院開設(shè)多學(xué)科診療門診，門診患者M(jìn)DT由門診辦負(fù)責(zé)管理，住院患者M(jìn)DT

4、由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) 管理。參與多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）相關(guān)學(xué)科應(yīng)為病種相關(guān)的臨床科室、相關(guān)醫(yī)技科室（如醫(yī)學(xué)影 像科、病理科、超聲科、臨床藥學(xué)、檢驗(yàn)科等）及相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控、院 感、精神心、理科等）。多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，納入會(huì)診專業(yè)組的科室必須保證參與診療 的人員及時(shí)到位。參與多學(xué)科協(xié)作診治（MDT ）討論的診療人員的資質(zhì)要求應(yīng)由副主任職稱（科主任）以上人員擔(dān)任，特殊專業(yè)至少中級(jí)以上相應(yīng)資質(zhì)人員擔(dān)任。科主 任因故不能參加的，可指派科室副主任、副高以上職稱或高年資主治醫(yī)生參與診療。不允許住院醫(yī)師參與。多學(xué)科協(xié)作診治（MDT ）診療方案的確定必須依據(jù)于國(guó)內(nèi)最新診療指

5、南或?qū)＜夜沧R(shí)意見，如出現(xiàn)國(guó)內(nèi)指南或?qū)＜夜沧R(shí)意見未涉及的內(nèi) 容，可參照國(guó)外最新指南或?qū)＜夜沧R(shí)意見。多學(xué)科協(xié)作診治（MDT ）費(fèi)用患者申請(qǐng)MDT服務(wù)時(shí)，按照每個(gè)專業(yè)64元收取會(huì)診費(fèi)用，最高不超過192元。多學(xué)科協(xié)作診治（MDT ）時(shí)間新區(qū)：每周二、五下午（節(jié)假日除外）老區(qū)：每周三、五下午（節(jié)假日除外）多學(xué)科協(xié)作診治（MDT ）地點(diǎn)統(tǒng)一設(shè)在醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診中心組織要求門診患者門診患者擬申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)MDT討論時(shí)，門診接診醫(yī)師必須至少提前一天向多學(xué)科診療門診提交 多學(xué)科協(xié)作診療申請(qǐng)表。多學(xué)科診療門診根據(jù)申請(qǐng)確定參與診療的專家，并將擬診療的 患者基本情況和需解決問題等資料發(fā)給診療團(tuán)隊(duì)的專家提前準(zhǔn)備，同時(shí)將參與診療

6、專家名單 反饋給門診辦。門診患者和受邀診療專家需按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)一遠(yuǎn)程會(huì)診中心、。會(huì)診討論后，記錄人應(yīng)及時(shí) 書寫多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見書，參與專家簽名后分別交由門診患者和多學(xué)科診療 門診分別保存。多學(xué)科診療門診須提前做好診療前期的病歷資料準(zhǔn)備工作，并將會(huì)診后的診療意見在門診病 歷中詳細(xì)記錄。住院患者擬組織院內(nèi)MDT討論時(shí)，申請(qǐng)科室必須至少提前一天向醫(yī)務(wù)科提交多學(xué)科協(xié)作診療申請(qǐng) 表并明確診療牽頭人（牽頭人須為科主任、副主任或副高職稱以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)科根據(jù) 申請(qǐng)確定參與診療的專家，并將擬診療的患者基本情況和需解決問題等資料發(fā)給診療團(tuán)隊(duì)的 專家提前準(zhǔn)備，同時(shí)將參與診療專家名單反饋給申請(qǐng)科室。會(huì)診

7、患者和受邀診療專家需按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)一遠(yuǎn)程會(huì)診中心、。會(huì)診討論后，記錄人應(yīng)及時(shí) 書寫多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見書，參與專家簽名后分別由申請(qǐng)科室和醫(yī)務(wù)科保存。 組織診療的科室須提前做好診療前期各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，管床醫(yī)師將會(huì)診后的診療意見以及執(zhí)行 情況在當(dāng)日的病程記錄中詳細(xì)記錄，牽頭人與管床醫(yī)師（必要時(shí)醫(yī)務(wù)科參與）共同將多學(xué)科 診療意見反饋給患者及家屬，征求意見。醫(yī)務(wù)科全程參與并做好記錄，并追蹤討論意見的執(zhí)行情況。監(jiān)督管理門診患者M(jìn)DT由門診辦負(fù)責(zé)審定，住院患者M(jìn)DT由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審定。接診科室必須為每一例符合的患者按照本管理規(guī)定確定治療方案，科室每開展1例多學(xué)科 協(xié)作診療，對(duì)需要轉(zhuǎn)診的病人按診療方案及

8、時(shí)轉(zhuǎn)診的，給予轉(zhuǎn)出科室（符合科室收治范圍的 病種）病人在轉(zhuǎn)入科室核算費(fèi)用的30%計(jì)入該科工作量，同時(shí)在該月醫(yī)療質(zhì)量管理考核中給 予分加分。對(duì)于未按照MDT程序而直接給予相關(guān)治療（如手術(shù)、化療、放療等）的科室， 由醫(yī)務(wù)科核查確認(rèn)后，給予500元/例處罰，并在全院通報(bào)批評(píng)。參與MDT的相關(guān)科室、部門，必須按照規(guī)定時(shí)間派遣有資質(zhì)的人員參與，參加專家給予會(huì)診 費(fèi)用：正高100元/例；副高70元/例；N3年的高年資主治40元/例（僅限醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)并 備案的名單）。對(duì)于未按時(shí)派遣參與或派遣無資質(zhì)人員參與的科室負(fù)責(zé)人，給予300元/ 次處罰，并在全院通報(bào)批評(píng)。接診科室必須按照專科專治收治病人，否則，違規(guī)科室及

9、接診人員將按照醫(yī)院規(guī)范收治住 院患者的管理規(guī)定給予處罰。接診科室必須嚴(yán)格按照MDT意見執(zhí)行。如討論結(jié)果認(rèn)為需要轉(zhuǎn)診的病人未按診療方案及時(shí) 轉(zhuǎn)診的，所在科室管床醫(yī)師和科主任均分別扣罰500元，同時(shí)該病人在院全部費(fèi)用不再納入 該科室工作量，且給予科室該病人在院全部費(fèi)用的2倍扣減。對(duì)于實(shí)體惡性腫瘤患者，為避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，如患者家屬有特殊要求不同意轉(zhuǎn)診 時(shí)，可由科室向醫(yī)務(wù)科提交書面申請(qǐng)，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批簽字后準(zhǔn)予繼續(xù)在原科室按MDT 討論后的診療方案進(jìn)行治療（腫瘤科可協(xié)助，甚至化療，但費(fèi)用劃歸腫瘤科）。對(duì)于經(jīng)過醫(yī)院MDT程序的再次入院患者，接診科室可根據(jù)患者是否調(diào)整診療方案而確定是 否申請(qǐng)MD

10、T程序。主持MDT的科室必須做好每一例MDT登記工作，每季度將總結(jié)分析報(bào)告于下季度第一個(gè)月 的10日前上報(bào)到醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院MDT的監(jiān)督管理工作，每季度統(tǒng)計(jì)分析、反饋 MDT過程中存在的問題，擬定持續(xù)改進(jìn)措施，在全院進(jìn)行通報(bào)。因科室在診療過程中未執(zhí)行該規(guī)定而造成的醫(yī)療糾紛或賠償，由科室負(fù)全責(zé)。本管理規(guī)定自頒布之日起試行。附件：MDT組織架構(gòu)及人員職責(zé)2.3.4.5.6.住院患者M(jìn)DT工作流程門診患者M(jìn)DT工作流程多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）工作流程說明多學(xué)科協(xié)作診療申請(qǐng)表多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見書附件一多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）組織架構(gòu)及人員職責(zé)一、組織架構(gòu)1、主管院領(lǐng)導(dǎo)：2、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)：醫(yī)

11、務(wù)科副科長(zhǎng)：門診辦主任：門診辦副主任：3、專家組成員：（1）牽頭人：發(fā)起MDT診療申請(qǐng)的各臨床科主任。（2）專家團(tuán)隊(duì)：各相關(guān)臨床、醫(yī)技科室科主任、副主任或高年資中級(jí)以上職稱人員。（3）管理專家：護(hù)理部主任：副主任：感控科主任；副主任：藥學(xué)部主任：醫(yī)療質(zhì)控主任：護(hù)理質(zhì)控主任：4、秘書：5、記錄員：經(jīng)管醫(yī)師6、其他參加MDT人員：（1）相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)必要時(shí)參加；（2）醫(yī)院相關(guān)科室年輕醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師可申請(qǐng)共同觀摩學(xué)習(xí)。7、時(shí)間：每周二、五下午（節(jié)假日除外），特殊情況報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或門診辦批準(zhǔn)后組織 執(zhí)行。8、地點(diǎn)：遠(yuǎn)程會(huì)診中心。二、人員職責(zé)1、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)審核MDT申請(qǐng)表，決定是否

12、召開MDT會(huì)議。（2）組織督導(dǎo)、追蹤診療意見的落實(shí)情況。（3）負(fù)責(zé)MDT的對(duì)外宣傳、品牌建設(shè)。（4）負(fù)責(zé)組織相關(guān)講座、學(xué)術(shù)會(huì)議。（5）如本人不能參與MDT診療，需委托副科長(zhǎng)參與。2、門診辦主任職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)審核MDT申請(qǐng)表，決定是否召開MDT會(huì)議。（2）組織督導(dǎo)、追蹤診療意見的落實(shí)情況。（3）負(fù)責(zé)MDT的對(duì)外宣傳、品牌建設(shè)。（4）如本人不能參與MDT診療，需委托他人參與。3、牽頭人職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)MDT病例的提供及申請(qǐng)，提出專業(yè)層面的討論問題；（2）安排病人預(yù)約，準(zhǔn)備患者資料例如：病情摘要、影像科專家提前閱片、病理科專 家提前閱片或提供討論需要的特殊檢查項(xiàng)目等；（3）主持MDT會(huì)議，審核討論

13、記錄并簽名；（4）綜合各專家討論的意見，形成最終專業(yè)性意見，包括診治方案、明確每種診療手 段的執(zhí)行時(shí)間；（5）與管床醫(yī)師一起將診療意見反饋給患者及家屬，征求意見。4、專家團(tuán)隊(duì)職責(zé)：（1）根據(jù)患者病情需要，需請(qǐng)某個(gè)學(xué)科專家參與討論，由MDT秘書提前發(fā)出診療邀 請(qǐng)，所受邀專家不得拒絕、推諉，確因特殊情況不能參加者，需指派另外一位相應(yīng)專家代替 參加（代替者應(yīng)為高年資主治醫(yī)師以上）；（2）對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)的查體，對(duì)每個(gè)病例進(jìn)行討論，根據(jù)本專業(yè)最新指南或?qū)＜夜沧R(shí) 意見提出本專業(yè)領(lǐng)域的觀點(diǎn)，解答其它專家的問題，達(dá)成共識(shí)，為患者提供全程、綜合、系 統(tǒng)的個(gè)體化診療方案。5、記錄員職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)對(duì)MDT會(huì)診全程

14、記錄，包括專家討論的主要發(fā)言內(nèi)容及最終意見等；（2）填寫MDT病例討論意見書，提交參會(huì)專家簽名后存檔；（3）如本人不能參加，需委托一名相關(guān)人員代替。6、秘書職責(zé)：（1）協(xié)助醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)進(jìn)行MDT的全程操作，包括診療前準(zhǔn)備、診療中協(xié)調(diào)、診療后跟 蹤。（2）統(tǒng)一受理臨床申請(qǐng)的病人預(yù)約，收集資料，按先后順序或病情輕重緩急安排MDT 順序。（3）負(fù)責(zé)通知MDT成員診療時(shí)間、會(huì)診地點(diǎn)、特殊安排、注意事項(xiàng)等。（4）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)專家的參會(huì)、簽到工作，負(fù)責(zé)MDT工作的數(shù)據(jù)管理與考核。（5）負(fù)責(zé)保管、存檔討論記錄及相關(guān)資料；統(tǒng)計(jì)MDT病例的臨床資料；MDT微信群的 維護(hù)。（6）協(xié)助醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)做好相關(guān)講座、學(xué)術(shù)會(huì)議的組織

15、協(xié)調(diào)工作。（7）如本人不能參加，需委托一名相關(guān)人員代替。附件二住院多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）工作流程廣 主管醫(yī)師上報(bào)科主任同意后發(fā)起申請(qǐng)MDT，填寫：. 多學(xué)科協(xié)作診療申請(qǐng)表上報(bào)醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科審批，確定時(shí)間地點(diǎn)預(yù)約參與診療專家并發(fā)送患者資料在約定時(shí)間地點(diǎn)開展討論申請(qǐng)醫(yī)師匯報(bào)病情及需求專家分析資料，查看患者后提出個(gè)人意見醫(yī)務(wù)科進(jìn)行總結(jié)、督導(dǎo)與數(shù)據(jù)管理附件三門診多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）工作流程門診醫(yī)師征得患者或家屬同意并約定時(shí)間門診醫(yī)師填寫多學(xué)科協(xié)作診療申請(qǐng)表，向多學(xué)科診療門診發(fā)起申請(qǐng)門診辦審批，預(yù)約專家及時(shí)間地點(diǎn)在約定時(shí)間地點(diǎn)開展討論多學(xué)科診療門診匯報(bào)病情及需求專家分析資料，查看患者后提出個(gè)人意見M

16、DT牽頭人進(jìn)行最終總結(jié)，明確處理方案記錄人完成多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見書向患者或家屬反饋討論結(jié)果，告知會(huì)診意見附件四多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）工作流程說明預(yù)約：MDT需要提前預(yù)約，可通過網(wǎng)絡(luò)、電話、會(huì)診單形式預(yù)約。病人MDT討論前需完成必要的 實(shí)驗(yàn)室、影像、內(nèi)鏡、病理檢查，討論前應(yīng)盡量將資料準(zhǔn)備齊全。準(zhǔn)備：MDT秘書提前將當(dāng)次MDT討論的名單，包括姓名、住院號(hào)等，通過微信發(fā)送到MDT討論微 信群，方便影像學(xué)醫(yī)師、病理科醫(yī)師提前閱片，疑難病例組織影像科室和病理科室內(nèi)部集體 討論，門診病人的基本資料由多學(xué)科診療門診收集整理。住院病人資料由管床醫(yī)師整理、提 供。有特殊情況由秘書電話通知專家及牽頭科室

17、成員。病情匯報(bào)：門診病人由多學(xué)科診療門診負(fù)責(zé)匯報(bào)病情，住院病人由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)匯報(bào)病情。匯報(bào)時(shí)除匯 報(bào)病史、診治經(jīng)過、檢驗(yàn)及檢查結(jié)果，還要說明病人的療效期望、經(jīng)濟(jì)情況、依從性，提請(qǐng) MDT診療的目的及主管醫(yī)師對(duì)本病情分析。影像分析：由影像專家現(xiàn)場(chǎng)分析影像學(xué)資料，解答臨床各科醫(yī)師的疑問，提出進(jìn)一步影像學(xué)檢查的建 議。專家討論：在MDT牽頭人的主持下，由專家提出自己的診斷及治療策略，明確治療的目標(biāo)。闡述各種 治療手段對(duì)該病人的適應(yīng)癥、禁忌癥、預(yù)期療效、可能的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。決定方案：以NCCN指南、ESMO指南、專家共識(shí)意見等標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病人具體情況，綜合各團(tuán)隊(duì)專家討 論的意見，形成最終專業(yè)性意見，包括

18、診治方案，明確每種診療手段執(zhí)行時(shí)間，并交相關(guān)科 室具體實(shí)施?；颊呒凹覍贂?huì)談：由科主任與管床醫(yī)師（必要時(shí)醫(yī)務(wù)科參與）負(fù)責(zé)向病人和家屬說明診療的意見，解釋他們的 疑問，并告知他們進(jìn)一步診療順序及相關(guān)?？坡?lián)系人的接診時(shí)間或者聯(lián)系方式。討論記錄：記錄員將討論結(jié)論記錄在冊(cè)，形成多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見書，打印一式貳份，經(jīng) 所有參與討論專家簽名后，門診患者分別交由門診患者和多學(xué)科診療門診分別保存；住院患 者分別由申請(qǐng)科室和醫(yī)務(wù)科保存。方案實(shí)施：具體診斷和治療措施由相應(yīng)的MDT?？瞥蓡T完成。監(jiān)測(cè)評(píng)估：由醫(yī)務(wù)科定期抽查，了解MDT執(zhí)行情況，監(jiān)督規(guī)范化治療的實(shí)施。方案修訂：治療方案實(shí)施過程中如出現(xiàn)療效不佳、疾病進(jìn)展等情況，需及時(shí)向醫(yī)務(wù)科反饋，再次提請(qǐng) MDT診療，重新修訂治療方案。跟蹤：所有MDT決策的治療方案實(shí)施后，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行跟蹤。定期向MDT成員反饋治療療效及預(yù) 后，不斷提高診療水平；診斷不明確、疑難病例，待診斷明確后重新提出MDT，以幫助大家 學(xué)習(xí)進(jìn)步。設(shè)立MDT微信群該微信群包括參與MDT會(huì)診的各科醫(yī)師，成員應(yīng)用真名+科室+手機(jī)號(hào)碼，以便識(shí)別身份， 可及時(shí)傳達(dá)MDT相關(guān)的重要通知，例如：MDT會(huì)診時(shí)間或地點(diǎn)臨時(shí)改動(dòng)通知