多器官功能不全綜合癥房分類和防治原則

1、(Multiple organ dysfunction syndrome ,MODS)多器官功能不全綜合癥房分類和防治原則講授內(nèi)容概述發(fā)病形式與分類發(fā)病機制系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化防治原則女，36歲，因燒傷入院，燒傷面積達85%（III度占60%），并有嚴(yán)重呼吸道燒傷。入院時表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg。入院后，經(jīng)氣管切開、給氧、補液及其他處理，病情好轉(zhuǎn)。入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿 桿菌），血壓降至70/50mmHg，出現(xiàn)少尿甚至無尿，雖經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，直至死亡。臨床病例一、概念嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)、感染等過程中，同時或相繼出現(xiàn)2個以上器官或系統(tǒng)損害以至衰

2、竭，稱為多器官功能不全綜合癥（MODS）。多在休克復(fù)蘇后發(fā)生病情由輕到重的全過程發(fā)病前器官功能健全治愈后功能可完全恢復(fù)二、發(fā)病概況特征：急、快、重、高死亡率：30%100%，平均70%目前，MODS是臨床急診、危重病、外科、創(chuàng)傷等死亡的重要原因。三、歷史概況1975 Baue 多發(fā)、進行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭 年 代 作 者 命 名 1973 Tilney等 序貫性系統(tǒng)衰竭1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）1976 Border等 多系統(tǒng)器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppati等 多器官系統(tǒng)不全綜合征 1988 Demling等 創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭 1991 A

3、CCP/SCCM 多器官功能不全綜合征 （MODS） 1995 全國危重病學(xué)術(shù)會議 多器官功能失常綜合征 MSOF是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究重大課題，為什么？553例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系衰竭器官數(shù)目 急癥外科 脾創(chuàng)傷 擬桿菌屬膿毒癥 腹內(nèi)膿腫2個 60% 41% 67% 63% 3個 85% 59% 80% 79%4個 100% 100% 100% 100%相關(guān)術(shù)語在1991年美國胸科醫(yī)生學(xué)會 ACCP/危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)會SCCM 討論會上，對以下術(shù)語作規(guī)定：感染（Infection） 機體的正常無菌組織遭受病原微生物入侵，但不伴有全身性炎癥反應(yīng)。菌血癥（Bacteremia） 血中有活菌

4、存在，以血培養(yǎng)陽性為依據(jù)。全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）機體對致炎刺激物（感染或非感染的）產(chǎn)生的生理性的全身性炎癥反應(yīng)Need 2 or more:Temp 3800F) or 90 bpmRespiratory rate 20 /min or PaCO2 12,000 cells/mm3, 4,000 cells/mm3膿毒癥（Sepsis）病源微生物侵入機體引起的全身性炎癥反應(yīng)，同時有血培養(yǎng)陽性。SIRS + infection嚴(yán)重膿毒癥（Severe sepsis）Sepsis + hypotension, hypoperfusion or organ dysfunction膿毒癥休克

5、（Sepsis shock）Sepsis + hypotension, despite fluids + clinical signs of hypoperfusion 40% of sepsis低血壓（Hypotension）sBP /= 40 mmHg from baselineMODS原發(fā)性 MODS: 由原始病因直接作用的結(jié)果，多個臟器直接受損傷構(gòu)成。繼發(fā)性 MODS: 不是由原始病因直接引起，而是過度的SIRS引起遠隔器官功能不全。Most common manifestations of severe MODS:ARDS, acute renal failure, DICsepsi

6、sSIRSInfectionTrauma, etcMODSDeath講授內(nèi)容概述發(fā)病形式與分類發(fā)病機制系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化防治原則一、病因主要有感染性因素和非感染性因素。1、感染性因素 嚴(yán)重感染和敗血癥。占 70%腹腔感染：30%50%，死亡率80%大腸桿菌、綠膿桿菌肺部感染：老年人，原發(fā)灶50%在肺部敗血癥：非菌血癥性臨床敗血癥：某些MODS病人找不到感染灶或血細菌培養(yǎng)陰性，有些MODS出現(xiàn)在感染病原菌消滅以后2、非感染性因素嚴(yán)重創(chuàng)傷：多發(fā)傷、多處骨折、多器官傷等有或無感染均可發(fā)生，損傷、壞死組織炎癥介質(zhì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS） 大面積燒傷：大手術(shù)：50%嚴(yán)重休克：出血性、低血容

7、量性，80%出血壞死性胰腺炎復(fù)合因素發(fā)病形式與分類1. 單相速發(fā)型（原發(fā)性）：明確的損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克 MSOF迅速2. 雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）： 并非損傷直接引起， 主要是機體異常反應(yīng)的結(jié)果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMSOF原發(fā)性繼發(fā)性 MODS原發(fā)損傷 應(yīng)激反應(yīng) SIRS CARSMOF 死亡康復(fù)二、分型講授內(nèi)容概述發(fā)病形式與分類發(fā)病機制系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化防治原則一、器官血流量減少和再灌注損傷二、全身性炎癥反應(yīng)失控三、腸屏障功能損傷及腸道細菌移位四、細胞代謝障礙MODS時器官損傷（衰竭）特點：受損器官勿需直接損傷；原始病因作用到遠隔器官衰竭需要數(shù)天或數(shù)周；部分病人血中細

8、菌培養(yǎng)陰性；部分病人找不到原發(fā)感染灶；抗感染治療并未明顯提高存活率。一、器官血流量減少和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基炎癥介質(zhì)二、全身性炎癥反應(yīng)失控（一）、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（ systemic inflammatory response syndrome，SIRS) 因感染或非感染因素作用于機體而引起的一種機體失控的、自我放大的和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合癥。 表現(xiàn)為：播散性炎細胞活化、炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠隔部位引起全身性炎癥反應(yīng)。 感染非感染（內(nèi)毒素等）（組織損傷、壞死、缺血再灌注損傷等）機體代償性防御機制炎癥反應(yīng)全身性炎癥反

9、應(yīng)綜合癥（SIRS）代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）（失控）（動員） 正常機體，促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)處在平衡狀態(tài)，任何原因?qū)е略撈胶馐д{(diào)，都可能引致失控性炎癥反應(yīng)發(fā)生。感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細胞廣泛損傷 炎癥細胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血 1. 炎癥細胞激活(activation of inflammatory cells ) 中性白細胞、單核-吞噬細胞、血小板、內(nèi)皮細胞細胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表達粘附分子炎癥細胞激活2. 炎癥介質(zhì)泛濫 來源于細胞和血漿 通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用 可使靶細胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì) 一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細

10、胞 有潛在的致?lián)p傷能力 炎癥介質(zhì)的特點: 在炎癥過程中由細胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(inflammatory mediators)。炎癥介質(zhì)的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO(1) 細胞因子泛濫 細胞因子(cytokine)是多種細胞所分泌的能調(diào)節(jié)細胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。 細胞因子都是蛋白質(zhì) 主要由免疫細胞分泌 通過靶細胞上的高親合性受體作用細胞因子按其功能分類 腫瘤壞死因子 白細胞介素 干擾素 集落刺激因子 轉(zhuǎn)化生長因子- 家族 趨化因子 Tumor

11、 Necrosis Factor, TNFa 發(fā)現(xiàn)細菌感染后腫瘤壞死（ 1900） W.Coley 用細菌提取物進行腫瘤治療 Shear 從細菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的LPS（ 1944 ） G.Algire 發(fā)現(xiàn)LPS通過誘發(fā)低血壓、腫瘤細胞 缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死 OMalley 發(fā)現(xiàn)LPS的作用是由一種血清因子（tumor-negrotizing factor）介導(dǎo) 1985 被命名為腫瘤壞死因子 (TNF) 細胞來源: 各種免疫細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞等啟動瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng) 參與組織細胞損傷 激活凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng) 參與創(chuàng)傷后的高代謝TNFa啟動瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)Comple

12、x IIntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDDDDDTRADDRIP1DDRIP1DDTRAF2TRAF2TNFaActivation of NFBMAPKNucleusPNFBCREBAP-1促進炎癥介質(zhì)的生成IntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDcPLA2= Ca+ dependent cytosollic phospholipase A2cPLA2Activation of花生四烯酸 PhosphatidylcholincPLA2前列腺素類白三烯類二十烷類敏感的受體Oxygen radical-containing

13、lipids and reactive oxygen species (ROS)破壞線粒體膜TNFaTNFa參與組織細胞損傷 白介素1（interleukin 1, IL-1) IL1 & IL1 17Kd mw 主要由單核-巨噬細胞產(chǎn)生 引起發(fā)熱 激活巨噬細胞和內(nèi)皮細胞參與炎癥反應(yīng) 干擾素(interferon, IFN) 1957年發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可 干擾另一種病毒的感染和復(fù)制 單核細胞分泌 IFN 成纖維細胞分泌 IFN 活化T細胞/NK細胞分泌IFN ( II 型) 激活巨噬細胞、中性粒細胞、NK細胞和血管內(nèi)皮細胞抑制病毒復(fù)制抑制細胞增生參與免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤(I型)

14、 其他的細胞因子細胞因子來源主要作用IL-2T淋巴細胞活化淋巴細胞、巨噬細胞IL-6巨噬細胞活化淋巴細胞和其他細胞IL-8巨噬細胞 趨化PMN類化學(xué)趨化因子廣泛趨化PMN類化學(xué)趨化因子廣泛趨化單核細胞細胞因子泛濫的機制炎癥介質(zhì)的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO花生四烯酸白三烯類環(huán)加氧酶5-脂加氧酶前列腺素類血栓烷類Cell DamageCell Membrane Phospholipids（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫活化PMN平滑肌收縮促進血小板聚集血管收縮血管擴張血管壁通透性增加血小板活化因子 (platelet activating fa

15、ctor, PAF)由多種細胞產(chǎn)生活化血小板，引起血小板粘附、聚集； 活化和巨噬細胞分泌細胞因子； 增加血管的通透性。 炎癥介質(zhì)的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO內(nèi)皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚集炎癥刺激中性粒細胞黏附引起器官損傷的機制（3）粘附分子類表達增多炎癥介質(zhì)的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO（4）氧自由基與NO次黃嘌呤 黃嘌呤 + H2O2 + O 2 尿酸+ H2O2 + O 2 O2O2黃嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNAD

16、P+neutrophil細胞結(jié)構(gòu)和功能損傷炎癥介質(zhì)的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NOC3a C5aPMN（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化內(nèi)毒素內(nèi)皮細胞靶細胞氧自由基溶酶體酶肥大細胞嗜堿性粒細胞組胺擴張血管增加血管通透性血管內(nèi)皮細胞損傷組織損傷內(nèi)、外源性凝血途徑激活凝血酶 廣泛的微血栓形成，器官微循環(huán)障礙SIRS的主要病理生理變化： 高代謝狀態(tài)、高動力循環(huán)、炎癥介質(zhì)釋放多器官系統(tǒng)功能不全 組織器官損傷：炎細胞活化炎癥介質(zhì)釋放級聯(lián)放大泛濫入血炎癥失控第二次打擊休克、多器官功能障礙（二）、代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（compensatory anti

17、-inflammatory response syndrome, CARS) 指感染或創(chuàng)傷時機體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)抗炎性內(nèi)分泌激素促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)SIRS炎癥失控泛濫入血抑制免疫感染易感性控制炎癥CARS 促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)抗炎物質(zhì)主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-10抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-13抑制巨噬細胞產(chǎn)生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無活性，可占據(jù)IL-1受體位置糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)的釋放抗炎性內(nèi)分泌激素：糖皮質(zhì)激素：抑制免役功能；抑制TNF

18、、IL-1等釋放兒茶酚胺：抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等細菌內(nèi)毒素、氧自由基、補體、激肽、凝血系統(tǒng)活化局限炎癥足夠的免疫反應(yīng)全身過度反應(yīng)炎癥控制炎性細胞因子失控性釋放組織、器官損傷MODS其他激發(fā)因素SIRS/CARSBone 提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)學(xué)說炎癥加重時促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)均泛濫入血，導(dǎo)致SIRS與CARS如SIRSCARS，即SIRS占優(yōu)勢時，可導(dǎo)致細胞死亡和器官功能障礙如CARSSIRS，即CARS占優(yōu)勢時，可導(dǎo)致免疫功能抑制，增加對感染的易感性SIRS與CARS的平衡混合性拮抗反應(yīng)綜合癥（mixed antagonisis response syndro

19、me, MARS） 當(dāng)SIRS和CARS同時并存又相互加強，則產(chǎn)生對機體更嚴(yán)重的損傷，導(dǎo)致炎癥和免疫的更嚴(yán)重障礙，稱為。SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的發(fā)病基礎(chǔ)。SIRSCARS混合性拮抗反應(yīng)綜合癥（MARS）三、腸屏障功能損傷及腸道細菌移位MODS病人可無明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)可見腸道細菌；血培養(yǎng)陰性可能與內(nèi)毒素有關(guān)腸源性感染腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血液循環(huán)（門或體循環(huán)）抵達遠隔器官的過程細菌移位（bacterial translocation )細菌移位細菌移位的條件：（1）菌群失調(diào)，G-過度生長（2）機體防御和免疫機制受損（3）腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能損傷休克

20、等多種病因腸壁缺血缺氧、（復(fù)蘇）再灌注損傷腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)、功能受損細菌、內(nèi)毒素入血全身感染和內(nèi)毒素血癥多器官功能損害四、細胞代謝障礙器官功能不全和衰竭根本是細胞氧代謝障礙1、高代謝狀態(tài)全身耗氧量增高（靜息）高代謝狀態(tài)創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等經(jīng)休克復(fù)蘇后，循環(huán)相對穩(wěn)定，但傷后23天出現(xiàn)高代謝，持續(xù)23周。標(biāo)志：全身氧耗量和能量消耗增加表現(xiàn)為：高分解代謝和高循環(huán)動力蛋白分解增加，負(fù)氮平衡，糖、脂、氨基酸利用增加，O2消耗增加，CO2產(chǎn)生增加；心輸出量增加，外周阻力下降。創(chuàng)傷后高代謝狀態(tài)機制：（1）應(yīng)激激素增多：分解代謝，細胞氧耗（2）創(chuàng)面熱量喪失：加強產(chǎn)熱（3）細胞因子的作用TNFIL-1、IL-6、

21、IL-8PAF、INF細胞因子的網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)組織器官結(jié)構(gòu)與功能損害發(fā)熱高代謝2、能量代謝障礙缺血缺氧再灌損傷內(nèi)毒素等線粒體結(jié)構(gòu)和功能受損生物氧化障礙NAD+NADH三羧酸循環(huán)受阻ATP產(chǎn)生3、組織氧債增大氧債：機體所需的氧耗量與實測氧耗量之差。 氧債越大，組織缺氧越重； 器官衰竭程度與氧債有關(guān)； MOF病人存活與否與氧債有關(guān)。氧代謝障礙： 當(dāng)氧供的代償不能繼續(xù)維持氧耗量正常，氧攝取能力也不能增加時，氧耗量隨氧供而下降，氧債增大，血乳酸增加。心輸出量局部組織灌流組織攝氧能力血氧含量線粒體氧利用能力氧供應(yīng)氧利用氧耗量機體需氧量氧債講授內(nèi)容概述發(fā)病形式與分類發(fā)病機制系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化防治原則機體

22、主要器官的功能和代謝障礙肝腎系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率一、肺的功能代謝變化特征：出現(xiàn)最早，多在創(chuàng)傷和感染后2472小時出現(xiàn)；發(fā)生率高，MOF病人83%100%發(fā)生呼衰輕者急性肺損傷；重者ARDS病理改變：肺充血、肺淤血、肺出血、肺水腫、肺不張、肺泡透明膜形成“休克肺”白細胞：淤積、阻塞、粘附、釋放 內(nèi)皮細胞：腫脹、脫落、 毛細血管：基底膜暴露、血管通透性、血栓 型上皮細胞：排列紊亂、分泌病理生理（機制）有害物質(zhì)阻留（過濾器）炎癥介質(zhì)釋放肺組織損傷后果：紫紺、低氧血癥呼吸衰竭二、肝的功能代謝變化特征：表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全黃疸：創(chuàng)傷后5天出現(xiàn)，一周后達高峰；肝功能不全：血轉(zhuǎn)氨酶（95%），血白蛋白，凝血酶原時間延長病理生理肝血流，肝細胞、枯否細胞代謝障礙枯否細胞吞噬組織和紅細胞碎片，單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能封閉，感染易感性枯否細胞被激活，產(chǎn)生TNF、IL-1等炎癥介質(zhì)后果感染性休克伴嚴(yán)重肝損傷死亡率100%三、腎的功能代謝變化特征：發(fā)病率40%55%，僅次于肺和肝。表現(xiàn)為急性腎功能衰竭：少尿、無尿，蛋白尿、血尿，氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病理改變急性腎小管壞死腎小管周圍毛細血管內(nèi)皮細胞腫