危重癥患者的血糖管理教學(xué)文稿課件

1、第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院ICU 周健 從代謝角度看 危重癥患者的血糖管理 目錄ICU血糖控制的目標(biāo)和方法ICU血糖控制的現(xiàn)狀I(lǐng)CU血糖管理與腸內(nèi)營養(yǎng)選擇 高血糖、低血糖以及血糖波動是ICU危重癥患者死亡 的危險因素Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort s

2、tudy. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52Text in here高血糖血糖波動低血糖ICU危重癥患者的死亡風(fēng)險 應(yīng)激性高血糖可引起多種并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經(jīng)病變腎病急性腎衰竭多神經(jīng)病變延長機(jī)械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動力學(xué)損害心律失常Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807應(yīng)激性高血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 應(yīng)激性高血糖患者死亡風(fēng)險更高Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807與血糖正常人群相比，死亡風(fēng)險增加的倍數(shù)*P0.05，vs.血糖正常人群在一

3、項(xiàng)綜述性研究中共考察了1886例住院患者，按照糖耐量正常、先前已知患有糖尿病、新診斷糖尿病(空腹血糖7mmol/l或兩次隨機(jī)血糖均11.1mmol/l)分為三個層次在調(diào)整了年齡、BMI、性別、高血壓、冠心病、感染、腎衰，以及ICU入院等因素后與糖耐量正常的患者相比，新診斷的糖尿病患者死亡風(fēng)險增加了18.3倍（p0.05）已知患有糖尿病患者的死亡風(fēng)險僅增加了2.7倍（p0.05） 低血糖增加危重癥患者的死亡風(fēng)險0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 2

4、70250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-10mmol/L時，應(yīng)啟動胰島素治療若開始胰島素治療，對大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.810.0mmol/L胰島素靜脈輸注治療是危重患者控制和維持血糖的理想治療方案推薦采用行之有效的和保證安全的胰島素輸注方案，避免低血糖的發(fā)生必須密切監(jiān)測血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制并避免低血糖Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Ju

5、n;15(4):353-69 ADA：糖尿病醫(yī)學(xué)診療實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)綱要-2012危重癥患者：對持續(xù)性高血糖患者應(yīng)該立即開始胰島素治療，起始閾值不超過180mg/dL(10mmol/L) 。一旦開始胰島素治療，對于大多數(shù)危重癥患者，推薦血糖范圍是140180mg/dL(7.810mmol/L)(A)更嚴(yán)格的目標(biāo)，如110140mg/dL(6.17.8mmol/L)對某些患者可能是合適的，只要在無顯著低血糖的前提下能達(dá)到這一目標(biāo)(C)重癥患者需要靜脈使用胰島素，這已被證實(shí)是安全有效的，其可將血糖控 制在目標(biāo)范圍，且不會增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(E)American Diabetes Association.

6、 Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S63 2013 ACP指南修訂了對住院患者的血糖控制目標(biāo)值 的推薦Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7最佳實(shí)踐建議：內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用胰島素治療時，控制血糖目標(biāo)是7.811.1mmol/L(140200mg/dL)應(yīng)避

7、免血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，因?yàn)檠堑陀谠撃繕?biāo)時，低血糖危害性增加 小結(jié)關(guān)注危重病期間的血糖變化并予以控制對于危重癥患者，國內(nèi)外指南均放寬其血糖控制目標(biāo)，推薦血糖范圍約為140180mg/dL(7.810mmol/L)目錄ICU血糖控制的目標(biāo)和方法ICU血糖控制的現(xiàn)狀I(lǐng)CU血糖管理與腸內(nèi)營養(yǎng)選擇危重癥患者的高血糖發(fā)生因素應(yīng)激性高血糖患者體質(zhì)疾病因素治療因素胰腺儲備胰島素抵抗外源性糖皮質(zhì)激素升壓藥全胃腸外營養(yǎng)腸道營養(yǎng)兒茶酚胺類下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用炎性細(xì)胞因子脂毒性Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807營養(yǎng)治療如何選擇？

8、多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生危重患者臨床營養(yǎng)支持極其關(guān)鍵供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能12通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸3可減少凈蛋白分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,2006危重癥患者的營養(yǎng)支持是治療的重要組成部分，也是治療成功的重要保障。歐洲、美國及國內(nèi)危重癥治療指南均推薦：重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。危重患者可通過營養(yǎng)支持改善以下內(nèi)容：與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，使用糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)配方可能更易控制血糖在一項(xiàng)包含2

9、3個研究(784名患者)的系統(tǒng)綜述和薈萃分析中顯示，糖尿病專用配方能顯著降低餐后血糖升高個別研究報道糖尿病專用配方使胰島素的需求降低最高達(dá)71%實(shí)現(xiàn)血糖控制，同時無低血糖的證據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，使用糖尿病專用腸內(nèi)配方可能更易控制血糖Elia M. Diabetes Care 2005, 28:2267-2279 高血糖患者腸內(nèi)營養(yǎng)品需要考慮的因素提供能量控制血糖的配方元素考慮Text in here三大宏量元素膳食纖維其他微量元素控制血糖中國推薦：脂肪提供50%的比例危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006版配方主要營養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用患者碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全

10、，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化吸收用于消化功能障礙者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酸酰、魚油等創(chuàng)傷、大手術(shù)后患者勻漿膳蔗糖牛奶、雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50%以上熱量適合糖尿病、通氣功能受限的重癥患者高能配方雙糖完整蛋白植物油熱量密度高適合限制體液攝入的患者膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥患者不同配方EN制劑

11、的特點(diǎn)及其適用患者碳水化合物脂肪種類比例種類比例 采用緩釋淀粉替代全部或部分麥芽糊精 提高果糖含量 增加膳食纖維低血糖指數(shù) 降低碳水化合物占供能比例 高單不飽和脂肪酸 高多不飽和脂肪酸 提高優(yōu)質(zhì)脂肪占供能比例(50%) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或并發(fā)應(yīng)激性血糖增高患者適用糖尿病適用型配方(級證據(jù))其他共識和指南：糖尿病營養(yǎng)配方提供優(yōu)質(zhì)脂肪占供能50%1.中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版). 中華神經(jīng)科雜志.2011,44(11):787-791.2.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會, 中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會. 中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2010

12、)糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn) 高M(jìn)UFA有利于降低糖代謝異常患者的空腹血糖關(guān)于“MUFA對糖代謝患者血糖控制的影響”薈萃分析表明，高M(jìn)UFA飲食能夠顯著降低糖代謝異?；颊呖崭寡?。Schwingshackl L,et al. Ann Nutr Metab.2012;60(1):33-4.研究高M(jìn)UFA低MUFA權(quán)重(%)平均偏差平均偏差高M(jìn)UFA有利對照組有利研究高M(jìn)UFA低MUFA權(quán)重(%)平均偏差平均偏差高M(jìn)UFA能夠改善糖代謝異常患者HbA1cSchwingshackl L, et al. Ann Nutr Metab.2011;58(4):290-6.與低MUFA組相比，高M(jìn)UFA

13、能夠改善糖代謝異?；颊咛腔t蛋白(HbA1c)高M(jìn)UFA有利對照組有利高M(jìn)UFA飲食可以降低餐后血糖及胰島素過度分泌日本的一項(xiàng)研究表明，不論是正常人群還是糖尿病患者，與高碳水化合物相比，高M(jìn)UFA飲食都能夠顯著降低餐后血糖濃度及胰島素過度分泌。Yokoyama J, et al. J Int Med Res.2008;36(1):137-46.高M(jìn)UFA配方高碳水化合物配方時間(min)高M(jìn)UFA配方高碳水化合物配方時間(min)高M(jìn)UFA配方高碳水化合物配方時間(min)高M(jìn)UFA配方高碳水化合物配方時間(min)正常人群糖尿病患者血糖(mg/dl)血清胰島素(U/ml)血清胰島素(U/m

14、l)血糖(mg/dl) 高血糖患者腸內(nèi)營養(yǎng)品需要考慮的因素控制血糖的配方元素考慮Text in here三大宏量元素膳食纖維其他微量元素控制血糖 膳食纖維膳食纖維的生理功能：添加膳食纖維可延長糖尿病患者的胃排空時間，延緩葡萄糖的消化與吸收，可改善餐后即刻血糖代謝 和長期糖尿病控制 膳食纖維顯著降低空腹血糖水平，升高其攝入可使2型糖尿病患者獲益Post RE, et al. J Am Board Fam Med. 2012 Jan-Feb;25(1):16-23 高血糖患者腸內(nèi)營養(yǎng)品需要考慮的因素控制血糖的配方元素考慮Text in here三大宏量元素膳食纖維其他微量元素控制血糖 微量營養(yǎng)素與

15、糖尿病及其并發(fā)癥關(guān)系密切影響胰島的分泌功能和胰島素的敏感性近年研究發(fā)現(xiàn)，微量營養(yǎng)素對胰島素的合成、分泌、貯存、活性以及能量代謝起著重要作用；而胰島素分泌的相對或絕對不足也影響微量營養(yǎng)素的體內(nèi)平衡。體內(nèi)代謝障礙醫(yī)學(xué)綜述 2007; 13(3): 214-6糖尿病多種微量營養(yǎng)素異常牛磺酸可以保護(hù)胰島細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)糖代謝和糖原合成現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展 Progress in Modern Biomedicine Vol.11 NO.2 JAN.2011保護(hù)胰島細(xì)胞促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)糖代謝和糖原合成抗氧化劑和滲透調(diào)節(jié)劑，可通過多種途徑起到防治細(xì)胞和血管機(jī)能障礙的作用。?；撬??；撬犸@著升高血清胰島素水平，降低血

16、糖Adrian TE, et al. Diabetologia. 2012 Sep;55(9):2343-7 肉堿能夠改善葡萄糖利用率，降低高血糖風(fēng)險增強(qiáng)長鏈脂肪酰輔酶A 的線粒體氧化作用誘導(dǎo)糖分解酶和糖異生酶修改胰島素信號級聯(lián)相關(guān)的基因的表達(dá)改善葡萄糖利用率肉堿Vidal-Casariego A,et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013;121(4):234-8. 左旋肉堿顯著降低空腹血糖水平，改善血糖控制Vidal-Casariego A, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013 Apr;121(4):2

17、34-8 肌醇參與胰島素B細(xì)胞分泌，降低血糖體內(nèi)葡萄糖濃度胰島素B細(xì)胞活性生成磷脂酰肌醇胰島素分泌刺激負(fù)反饋體內(nèi)葡萄糖含量增高時，可以刺激胰島素B細(xì)胞更多的生成磷脂酰肌醇，而生成的磷脂酰肌醇又可以反饋調(diào)節(jié)胰島素B細(xì)胞功能，包括促進(jìn)胰島素分泌等，從而形成了一個自分泌胰島素反饋調(diào)節(jié)環(huán)補(bǔ)充肌醇，可促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖濃度Yu J, et al. Mol Endocrinol. 2007 Nov;21(11):2775-84 肌醇顯著降低糖尿病各項(xiàng)指標(biāo)Kim MJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;77 Suppl 1:S247-51 伊力佳全面營養(yǎng)組合，安全平穩(wěn)控糖?；撬酠UFA膳食纖維肌醇左旋肉堿左旋肉堿 改善葡萄糖利用率，降低高血糖風(fēng)險肌醇 參與調(diào)解胰島細(xì)胞功能，促進(jìn)胰島素分泌?；撬?保護(hù)和修復(fù)胰島細(xì)胞，抑制高血糖MUFA 改善血脂及脂蛋白水平，改善糖耐量膳食纖維 延長胃排空時間，延緩葡萄糖消化與吸收，改善餐后即刻血糖代謝伊力佳適應(yīng)癥：本品是含有膳食纖維的特殊全營養(yǎng)液體制劑，主要適用于糖尿病患者。JYOKOYAMA,et al.JIntMedRes.2008Jan-Feb;36(1):137-46.伊力佳減低餐后血糖及