合并多支血管病變STEMI介入治療策略課件

1、合并多支血管病變的STEMI介入治療策略北京大學(xué)第三醫(yī)院高 煒2多支血管病變治療選擇藥物治療 介入治療 CABG合并STEMI的多支病變患者急診介入治療的目的是盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，降低死亡率和改善預(yù)后急性心梗合并多支病變直接PCI 是STEMI患者首選的治療手段40-65% 的STEMI 患者非梗死相關(guān)血管存在明顯的狹窄伴有多支病變的STEMI 患者預(yù)后不良 左心功能減退 高死亡率治療策略 挽救生命：治心肌梗死 梗死相關(guān)血管 改善預(yù)后： 治多支病變 是否需要？何時(shí)做？如何做？3急診介入治療的原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCI 不應(yīng)干預(yù)非梗死相關(guān)血管 斑塊的不穩(wěn)定性

2、 慢血流或無復(fù)流 降低心肌收縮力 合并心源性休克或循環(huán)衰竭的STEMI+多支病變患者可酌情處理對心肌灌注影響較大的非梗死相關(guān)血管4PCI should not be performed in a noninfarct artery at the time of primary PCI in patients with STEMI without hemodynamic compromise.PCI in Specific Clinical Situations: STEMIPrimary PCI of the Infarct ArteryIIIaIIbIIIBHarm2011 ACCF/AHA

3、/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention6DES，BMS有效 安全造影所見病變 血管臨床情況年齡 心腎功能血流動(dòng)力學(xué)？醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)病人情況知識 心理經(jīng)濟(jì) 依從性價(jià) 效治療策略PCI CABG MedRx血運(yùn)重建完全 不完全單次 分次手術(shù)時(shí)機(jī)急診，擇期風(fēng)險(xiǎn) 獲益對患者進(jìn)行全面評估7患者臨床狀態(tài)評估心肌缺血嚴(yán)重程度？-臨床、心電圖等心臟功能？-有無心原性休克，循環(huán)衰竭？腎功能？有無慢性腎功能不全伴隨疾?。篋M、凝血障礙、血管疾病、顯著的甲狀腺功能亢進(jìn)、外周血管病癥狀嚴(yán)重程度預(yù)期壽命？是否合并存在影響壽命的其他疾病生活質(zhì)量急性心肌梗死冠

4、脈病變情況無嚴(yán)重冠脈狹窄或冠脈正常冠脈狹窄或閉塞：單支病變或多支病變單支簡單病變單支完全閉塞病變多支簡單病變多支復(fù)雜病變狹窄程度不同：狹窄或完全閉塞8冠脈病變特點(diǎn)簡單多支病變復(fù)雜多支病變： 梗死相關(guān)血管：閉塞？血栓負(fù)荷？病變部位？非梗死相關(guān)血管的病變特點(diǎn)-有無血栓、鈣化程度、是否完全閉塞、成角、迂曲、血管大小，病變部位及長度左主干？雙支病變？ 三支病變？910治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益評估治療獲益是什么？介入治療帶來的風(fēng)險(xiǎn) PCI 血管并發(fā)癥？ 心功能的影響？ 腎功能的影響 造影劑腎病的發(fā)生率 抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)：出血性并發(fā)癥 術(shù)后長期抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn) 其他伴隨疾病的治療問題 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全性，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

5、非梗死相關(guān)血管的直接介入治療經(jīng)驗(yàn)：早年的介入治療經(jīng)驗(yàn)不足治療方式：單純球囊擴(kuò)張或 BMS 聯(lián)合藥物治療：抗凝抗血小板治療不充分 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)和指南不推薦: “風(fēng)險(xiǎn)”豐富的介入治療經(jīng)驗(yàn). 器械的改進(jìn)和使用：血栓抽吸，遠(yuǎn)端保護(hù)，DES療效改善，手術(shù)時(shí)間縮短 更強(qiáng)有效的抗凝、抗血小板治療 近年來 : “充滿信心”PPCI & MVDAlfonso F. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:32-3412STEMI患者多支血管病變 同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管可能的獲益：減少再次介入治療所帶來的不便和并發(fā)癥穩(wěn)定其他可能破裂的斑塊早期完全血運(yùn)重建，改善心功能降低心源性休克發(fā)生率延長生存減

6、少住院時(shí)間降低費(fèi)用患者愿意接受。減少手術(shù)次數(shù)承受的風(fēng)險(xiǎn)：延長手術(shù)時(shí)間增加造影劑用量和造影劑腎病增加放射線照射量增加處于危險(xiǎn)狀態(tài)的缺血心肌出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)后更差 （如血栓，抗血小板藥抵抗）冠脈痙攣-高估非梗死相關(guān)血管狹窄程度經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)Non-IRA PCI (Randomized)Politi L et al. Heart 2010;96:662-6672003.1- 2007.12214 例STEMI + MVD患者隨機(jī)分入以下不同治療組僅干預(yù)梗死相關(guān)相關(guān) (COR group) (84 Pts)分次介入干預(yù)(SR group) (58+12 days) (65 Pts)急診介入時(shí)同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)

7、血管 (CR group) (65 Pts)IIbIIIa 受體拮抗劑規(guī)范使用. DES占10% 三組患者的造影劑腎病和住院時(shí)間相似Non-IRA PCI (Randomized)Survival Free From MACE (%) Survival Free From Repeat PCI (%)Politi L et al. Heart 2010;96:662-667MACE：death, MI, Re-Hosp ACS, RevascularizationCR: 完全血運(yùn)重建SR: 分次介入治療COR: 僅干預(yù)罪犯血管Mean FU: 2.5 yMACE的獨(dú)立預(yù)測因素: COR, Re

8、nal failure, Killip ClassNon-IRA PCI: APEX-AMI (Subgroup)Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-170710%41%(Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction) MVD = 70% DS in 2 major epicardial vessels死亡率: SVD 3.1% vs MVD 6.3% p0.001STEMI+MVD是否干預(yù)非梗死相關(guān)血管(APEX-AMI)Toma M, et al. Eur Heart J 201

9、0;31:1701-1707Non-IRA-PCI: 12.5%IRA-Only PCI: 5.6%p 0.001Non-IRA-PCI: 17.4%p= 0.02IRA-Only PCI: 12%死亡率 (%)死亡/心衰/休克 (%)Days to FUDays to FU干預(yù)非梗死相關(guān)血管增加死亡率Non-IRA PCI: APEX-AMIToma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707Non-IRA-PCI BetterIRA-Only-PCI BetterUnadjusted and Propensity Score-Adjusted Morta

10、lity and MACE Non-IRA PCI (Registry, NY-PCIRS)(New York States Percutaneous Coronary Interventions Reporting System Registry)Hannan EL, et al. J Am Coll Cardiol Cardiov Inter 2010;2:22-31.4,024 PPCI STEMI-MVD 503 (12%) MV-PCI 單次完成介入分次 PCI:同次住院期間259 (7%) 心梗后 2月內(nèi) 538 (15%)大部分患者為不完全血運(yùn)重建臨床隨訪: 42 個(gè)月死亡率增加

11、降低死亡率多支病變STEMI患者的介入治療Immediate additional revascularization of all MVD lesions(reducing ischemia and improving recovery and outcome) Multivessel PCI has no benefit與分次PCI相比，急診介入同時(shí)進(jìn)行多支病變介入不僅增加全因死亡和心臟性死亡，支架血栓的發(fā)生率也增加The mortality advantage was maintained in a subgroup of pts undergoing truly elective mu

12、ltivessel PCI多因素分析顯示，分次還是急診同時(shí)完成多支病變PCI是患者 1年死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素Kornowski R, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:704-711.Prognostic Impact of Staged vs. “Onetime” Multivessel PCI in AMIImplications: Deferred angioplasty of significant nonculprit lesions should be the default strategy for patients undergoing pri

13、mary PCI.HORIZONS-AMI研究回顧性分析，n=668.21IRA的處理-血栓病變的處理急診PCI大量血栓，TIMI 3級血流，加強(qiáng)抗凝抗血小板治療后擇期 PCI病變動(dòng)脈細(xì)小，供血范圍小-藥物保守治療 有少量血栓或大量血栓，TIMI 血流 3級, 可行PCI肝素早期給予血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置血栓抽吸維持較高的冠脈灌注壓，必要時(shí)盡早使用IABP非梗死相關(guān)血管的處理建議IRA 100%閉塞non-IRA （不同的血管、部位、病變特點(diǎn)治療策略不同） 50-70%狹窄: 藥物治療 重度非閉塞性狹窄（80-95%）：擇期、分次 LM + MVD: 建議首選 CABG 完全閉塞：擇期治療選擇:要先進(jìn)行評價(jià)，選擇藥物、介入、CABG22STEMI 伴多支血管完全閉塞 確定梗死相關(guān)血管 注意仔細(xì)分析心電圖變化及臨床資料的收集 仔細(xì)分析冠脈病變的特點(diǎn)如血栓 如果無法判斷梗死相關(guān)血管 對血流動(dòng)力學(xué)影響大 簡單病變23非梗死相關(guān)血管的處理建議24不完全血運(yùn)重建的考慮冠脈病變因素：CTO、嚴(yán)重鈣化病變、長病變、血栓、 嚴(yán)重成角、小血管、臨界病變.心肌供血因素：梗死部位、有無存活心肌冠脈分布區(qū)域：小分支、非