圍術期麻醉管理之我見--講課稿課件

1、圍術期麻醉管理之我見 概 念： 1、圍術期是指從病人決定需要手 術開始至術后基本恢復生理功 能的一段時期，包括術前、術 中、術后三個階段。2、管理：是讓別人按照你的要求 和你一起去完成你想完成的工作幾方面內(nèi)容：術前準備階段手術中監(jiān)測的必要性醫(yī)生責任心加強的重要性術后管理強調(diào)醫(yī)護人員溝通麻醉科的任務幾點管理感悟術前準備階段（包括麻醉前準備）孫子兵法：“以虞待不虞者勝” 規(guī)范的術前麻醉評估 保證圍術期安全麻醉前充分準備（預案、急救措施） 規(guī)范的術前麻醉評估 有助于選擇最佳手術時機 病員在相對最佳狀態(tài)下手術 外科治療學的重要環(huán)節(jié)之一 麻醉前訪視的目的對麻醉醫(yī)生而言：獲得各類資料進行綜合分析判斷，以完

2、善術前準備并制定合適的麻醉方案對病人而言:指導配合麻醉手術，知情同意對手術醫(yī)生而言：根據(jù)病人具體情況，就麻醉和手術的風險以及如何配合與手術醫(yī)生取得共識麻醉前訪視健康史及相關因素身體狀況心理和社會支持狀況麻醉選擇的依據(jù) 一、病人的情況二、手術方面三、麻醉方面一、病人的情況年齡、擬手術治療的疾病與并發(fā)癥及其嚴重程度、重要臟器功能、情緒與合作程度、肥胖程度、病人意愿等二、手術方面手術部位、手術方式、術者的特殊要求與技術水平三、麻醉方面麻醉者的業(yè)務水平、經(jīng)驗或習慣，麻醉設備和藥品方面的條件等四、麻醉前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抑制呼吸道腺體分泌調(diào)整自主神經(jīng)功能（一）麻醉前一般準備精神狀態(tài)的準備營養(yǎng)狀況的準備術后適應

3、性社會訓練胃腸道準備膀胱準備口腔衛(wèi)生準備輸液輸血準備治療藥物的檢查手術前一晚的復查，病情允許盡量準備充分（二）麻醉誘導期即刻期的準備麻醉誘導前即刻期是指誘導前1015分鐘期間，是麻醉全過程尤其重要的環(huán)節(jié)。（三）重要關注點防止任何意外事故的發(fā)生，麻醉前必須對麻醉和監(jiān)護設備、麻醉用具及藥品進行準備和檢查無論實施何種麻醉，都必須準備麻醉機、急救設備和藥品，以備不測智慧的大腦菩薩的心腸訓練有素的千手眼觀六路耳聽八方對急癥或門診手術尤其重要病人入手術室后的復核核對姓名擬施手術最后一次進食時間麻醉前用藥實施情況安置各種監(jiān)測裝置核對麻醉器具和藥品麻醉即刻期應考慮的項目A：病人方面：健康情況，精神狀態(tài)，特殊病

4、情，病 人主訴要求B：麻醉方面：麻醉實施方案，靜脈輸液途徑，中心 靜脈壓監(jiān)測途徑等C：麻醉器械：O2源、N2O源、麻醉機、監(jiān)護儀、 氣管插管用具、一般器械用具等D：藥品：麻醉藥品、輔助藥品、肌松藥、急救藥品E：手術方面：手術方案、手術部位和切口，手術需 時、手術對麻醉的特殊要求、手術體位、預防手 術體位損傷的措施、術后鎮(zhèn)痛要求等F：術中處理：預計可能的意外并發(fā)癥，應急措施與 處理方案，手術安危估計。麻醉誘導前即刻期對病人應考慮二方面的中心問題此刻病人還存在哪些特殊問題？還需做好哪些安全措施？特殊病情的準備各系統(tǒng)疾?。ㄐ难?、呼吸、中樞系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腎臟疾病、肝臟疾?。┨厥獠∪寺樽砬皽蕚溥^度

5、肥胖慢性酒精中毒昏迷妊娠抗凝治療病人 手術中監(jiān)測的必要性手術中監(jiān)測的必要性(一)1.麻醉深度的監(jiān)測：知曉與麻醉2.神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能的監(jiān)測：損傷與恢復3.血流動力學的監(jiān)測：無創(chuàng)和有創(chuàng)4.經(jīng)食道超聲心動圖的監(jiān)測，深靜脈穿刺超聲定位手術中監(jiān)測的必要性(二)5.呼吸功能的監(jiān)測6.血氣的監(jiān)測7.體溫的監(jiān)測8.麻醉恢復室的后續(xù)綜合監(jiān)測醫(yī)生責任心加強的重要性責任心的體現(xiàn)謙虛謹慎，不驕不躁誠信尊師重道態(tài)度最重要責任心的關鍵服務要親切 - 患者是非常脆弱的事前準備好 - 計劃你的麻醉流程，統(tǒng)籌關注術前、術中、術后態(tài)度要專業(yè)遇到問題、解決問題不要慌如何減少或避免難難難麻醉人員的素質(zhì)問題責任心不強理論水平不高臨

6、床經(jīng)驗不足處理問題能力差科室管理方面的問題缺少高質(zhì)量的人員缺乏必要設備和藥品缺乏嚴格的管理制度缺乏必要的流程沒有質(zhì)量保證體系術前管理的關鍵環(huán)節(jié)術前診斷手術禁忌癥和適應癥術式選擇：術者根據(jù)病情、病人意愿及相關科室會診意見選擇技術先進、損害小、預后好的方式術前準備術前討論手術審批術前麻醉會診簽署手術、麻醉、輸血知情同意書等術中管理的關鍵環(huán)節(jié)術中改變手術方案的告知意外的處理標本送檢器械和敷料的清點術中意外or并發(fā)癥 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥局麻藥的毒性反應或過敏反應麻醉意外-偶然性、必然性偶然性：小概率事件、非常小概率事件必然性：一直在發(fā)生，并一直延續(xù)著可能性事件可以迅速轉(zhuǎn)化為

7、突發(fā)性事故并造成災難性后果術后管理的關鍵環(huán)節(jié)麻醉復蘇并發(fā)癥預防早期發(fā)現(xiàn)及時處理等術后管理個案老年患者在PACU等待到ICU期間突發(fā)房顫室上速、房顫的對癥治療效果雖有，但是90多歲老人用藥仍需謹慎，發(fā)現(xiàn)導尿管刺激后解除，患者生命體征逐步恢復正常！總結：病因、誘因的判斷很有學問，只有找不到病因或誘因時才考慮對癥處理！現(xiàn)象存在普遍性！特殊性？錯誤性質(zhì)的處理方法總是不盡人意同樣的錯誤總是一犯再犯帶著情緒做麻醉風險最大不能作到判斷準確及迅速反應麻醉科主任不做麻醉外行領導內(nèi)行術后監(jiān)測強調(diào)醫(yī)護人員的溝通醫(yī)生之間的溝通醫(yī)護之間的溝通合作意識學習、環(huán)境氛圍、協(xié)作海恩法則精髓事故的發(fā)生是量的積累的結果再好的技術，

8、再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責任個人自身素質(zhì)再高也小于醫(yī)護之間密切溝通及協(xié)作麻醉科的任務：根據(jù)衛(wèi)生部1989年12號文，麻醉科是二級學科，一級臨床科室，擔負以下四項基本任務：臨床麻醉急救復蘇重癥監(jiān)測治療和麻醉恢復室疼痛治療1.臨床麻醉：消除手術疼痛（包括產(chǎn)科分娩和某些診斷、治療操作引起的疼痛和不適），為手術提供良好的手術條件和保證病人的安全。術中或麻醉后進行監(jiān)測，及時糾正異常情況或進行調(diào)控，以保證病人的安全和防治并發(fā)癥。 2.急救復蘇：從事臨床麻醉工作的醫(yī)師，由于在日常麻醉工作中對如何維護病人的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能乃至周身狀況有豐富的經(jīng)驗，承擔這一任務不僅駕輕就熟，搶救

9、設備使用方便，而且急救和復蘇的效果也優(yōu)良。3.重癥監(jiān)測治療和麻醉恢復室：重癥監(jiān)測治療病室（intensive care unit，ICU）是從麻醉恢復室（recovery room）發(fā)展起來的一種特殊治療單位。主要收治可能威脅生命的各種危重急病人。 由于麻醉醫(yī)師具有氣道管理、機械通氣、液體復蘇、監(jiān)測技術的專長，且綜合考慮病人生理、病理生理及藥理學等方面來實施麻醉，具備對突發(fā)生理紊亂的處理能力。4.疼痛治療：進行各種急慢性疼痛治療，開設疼痛門診和病房。由于麻醉醫(yī)師熟悉各種鎮(zhèn)痛技術，熟悉各種鎮(zhèn)痛藥物的使用，故麻醉醫(yī)師在疼痛診療中一直起著組織和推動作用。5.對下級醫(yī)院質(zhì)控：質(zhì)控相關制度的實施很多醫(yī)院

10、都是在走形式主義形式主義的潛在危害主觀思維錯誤的典型幾點管理感悟：1、學科發(fā)展的三個重要因素：A 技術和方法的進步B 設備的更新?lián)Q代C 藥品的多樣化一個決定因素：人（有知識懂技術重感情） 2、來自外科的挑戰(zhàn)A 外科手術對麻醉要求高了B 外科醫(yī)生對麻醉的依賴性強了C 手術難度和風險大了D 開展的手術復雜程度、科技含 量和手術數(shù)量大了3、來自患者的挑戰(zhàn)A 大的越開越大，小的越開越小 （103歲和新生兒）B 手術患者的并發(fā)癥愈來愈復雜C 手術患者與家屬對麻醉的認識加 強了D 手術患者與家屬對圍術期生活質(zhì) 量要求愈來愈高4、來自麻醉學科本身的挑戰(zhàn)A 工作超負荷運轉(zhuǎn)，連臺手術等B 過分依賴設備和藥物C

11、整體隊伍素質(zhì)比較低下D 工作環(huán)境壓抑和污染E 科研意識薄弱5、來自同行競爭的挑戰(zhàn)A 內(nèi)、外部同行相輕B 學術交流不實事求是發(fā)表意見C 壓低別人、抬高自己、夸大自我 宣傳D 利益之爭，不顧全大局6、來自社會的挑戰(zhàn) A 政府的指責B 醫(yī)保的克扣C 輿論的獵奇D 同行的相輕E 病人的不滿7、做人、做事、做學問 做人的品質(zhì)是最高學歷 做事的水平是最高職稱8、建立良好的醫(yī)護關系，促進科室全面發(fā)展，工作上，四個注意：相互尊重、擺正位置拾遺補短、維護形象相互學習、一致對外關心體貼、建立友誼9、思維定位哲學上講：思維定位是把事情的性質(zhì)路線確定下來，防止發(fā)生方向性錯誤，使力量更凝聚，目標更強的思維方式。這需要我們知己知彼，過多的思維放在學科發(fā)展的深層次，少做表面文章，與大家形成合力。10、建立良好的醫(yī)護關系重要性A 保證醫(yī)療過程的完整性B 適應醫(yī)療過程的多樣性C 降低醫(yī)療過程的風險性（圍手 術過程）D 舉例：旅游、談戀愛11、同行之間應做到A 建立相互平等的同志關系，主從