我國基本醫(yī)療保險體系課件

1、我國基本醫(yī)療保險體系2022/7/24我國基本醫(yī)療保險體系目錄我國醫(yī)療保障體系的發(fā)展 歷程及現(xiàn)狀我國基本醫(yī)療保障體系醫(yī)療保障體系面臨的問題我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展展望我國基本醫(yī)療保險體系一、醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀我國基本醫(yī)療保險體系醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀初步探索階段改革框架構(gòu)建階段全面建設(shè)階段我國基本醫(yī)療保險體系“兩江” 試點擴大試點自發(fā)改革 出臺 決定 公費醫(yī)療 勞保醫(yī)療2005年建立城市 醫(yī)療救助制度我國醫(yī)療保障制度改革的主要歷程我國基本醫(yī)療保險體系“三縱三橫”醫(yī)療保障體系多層次醫(yī)療保障體系公務(wù)員補助商業(yè)保險企業(yè)補充保險特殊人群職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療

2、城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系主體 托底 補充保障我國基本醫(yī)療保險體系二、基本醫(yī)療保障體系我國基本醫(yī)療保險體系你所了解到的基本醫(yī)保是什么呢？我國基本醫(yī)療保險體系我國基本醫(yī)療保險體系概況 目前我國已經(jīng)基本形成了“三加一”的醫(yī)療保障體系，包括三大公立醫(yī)療保險，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，此外加上城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。 我國基本醫(yī)療保險體系我國基本醫(yī)療保險體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（1998年）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（2007年）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（2003年）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理主要政策我國基本醫(yī)療保險體系基本醫(yī)保人

3、群基本醫(yī)療保險保障人群為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民（包括在校學生、兒童、沒有收入的老年人、喪失勞動能力者）；農(nóng)村居民通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療享受基本醫(yī)療保險保障?；踞t(yī)療保險堅持“低水平、廣覆蓋”的原則。我國基本醫(yī)療保險體系 覆蓋范圍城鎮(zhèn)大部分從業(yè)人員，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的城鎮(zhèn)職工，也包括這些單位的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學生（包括大學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所有農(nóng)村居民都可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。以家庭為單位自愿參加。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險我國基本醫(yī)療保險體系我國基本醫(yī)療保險

4、體系各類型醫(yī)療保障覆蓋人群構(gòu)成根據(jù)2009年各部門統(tǒng)計和2007年統(tǒng)計人口13.21億測算根據(jù)2008年全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)我國基本醫(yī)療保險體系基本醫(yī)保的錢怎么交？政府補給多少？我國基本醫(yī)療保險體系 籌 資由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費率為本人工資的2%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資機制。 2011年各級財政對居民醫(yī)保參保補助標準為不低于人均200元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行家庭繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。 2011年各級財政對新農(nóng)合參保補助標準為不低于人均200元。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險我國基本醫(yī)療保險

5、體系支付待遇統(tǒng)賬結(jié)合個人賬戶主要支付門診費用以及在定點藥店購藥費用。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院和部分門診、大病醫(yī)療費用。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金主要用于支付住院和部分門診大病醫(yī)療費用，并設(shè)有起付線和封頂線。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要補助參合農(nóng)民的住院費用和部分門診醫(yī)療費用，并設(shè)有起付線和封頂線。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險我國基本醫(yī)療保險體系參保人數(shù)截止到2010底,基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過12.6億我國基本醫(yī)療保險體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險進展參保人數(shù)其中，2009年農(nóng)民工參保4335萬人我國基本醫(yī)療保險體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保結(jié)構(gòu)2009年底職工醫(yī)療保險在職職工16444萬人，退休5517萬人

6、在職:退休=2.98:1，扣除農(nóng)民工參保為：2.32:12009年參保結(jié)構(gòu)與2008年相當我國基本醫(yī)療保險體系城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險2007年啟動，2009年在全部城鎮(zhèn)建立覆蓋人群：除城鎮(zhèn)參加職工醫(yī)保的從業(yè)人員和退休人員之外的所有城鎮(zhèn)居民以及部分農(nóng)村人口2009年底參保人數(shù)：1.8億年份參保人數(shù)(億)收入支出(億元)2007年0.4388.42008年1.2139622009年1.8229160我國基本醫(yī)療保險體系新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策覆蓋范圍：所有農(nóng)村居民已實施地區(qū)：全部縣（市、區(qū)）參保人數(shù)：8.33億年度參合人數(shù)（億人）受益人次（億）收入（億元）支出（億元）20051.791.2275.461

7、.820064.102.72213.6155.820077.264.53428.0346.620088.155.85785.0662.020098.337.59944.4922.9我國基本醫(yī)療保險體系基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理主要政策 醫(yī)療保險的保障功能需要通過購買醫(yī)療服務(wù)來實現(xiàn)。由于醫(yī)療服務(wù)存在高度專業(yè)性、資源相對壟斷性等特點，醫(yī)患之間信息不對稱，不能實現(xiàn)完全充分的市場競爭。因此，醫(yī)療保險機構(gòu)必須承擔控制醫(yī)療費用的責任，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為進行有效管理和引導，主要管理手段是三個目錄、兩個定點、一個結(jié)算辦法，簡稱“三二一”。我國基本醫(yī)療保險體系參保人數(shù)如此之多如何進行管理呢？我國基本醫(yī)療保險體系

8、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理主要政策服務(wù)項目管理 通過制定相關(guān)標準和辦法，確定基本醫(yī)療保險可以支付的醫(yī)療服務(wù)項目范圍。主要包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，簡稱“3個目錄”。參保人員在“3個目錄”規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。我國基本醫(yī)療保險體系基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理主要政策就醫(yī)管理 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同定點機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責任、權(quán)利和義務(wù)。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。參保人員可以選擇若干包括社區(qū)、基層醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以持處方在若干定點藥

9、店購藥。我國基本醫(yī)療保險體系基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理主要政策 目前，全國定點醫(yī)療機構(gòu)8.36萬家，其中基層醫(yī)療機構(gòu)占76%，定點零售藥店9.63萬家。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了住院醫(yī)療費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，個人只負擔自付醫(yī)療費用，但異地就醫(yī)墊付問題還比較普遍。我國基本醫(yī)療保險體系基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理主要政策結(jié)算管理 醫(yī)療費用結(jié)算方式是指醫(yī)療保險費用撥付的方式和流向，不同的支付方式與標準產(chǎn)生不同的激勵機制。目前各地實行按服務(wù)項目付費、按服務(wù)單元付費、按人頭付費、總額預(yù)付制、按病種付費等多種結(jié)算方式。從醫(yī)療保險結(jié)算的發(fā)展趨勢看，由單一的結(jié)算方式向復合式結(jié)算方式轉(zhuǎn)變，如門診和住院通常

10、采取不同的結(jié)算方式；由以按服務(wù)項目付費為代表的后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，越來越多的國家和地區(qū)選擇按病種付費、按人頭付費等，有助于調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動控制醫(yī)療費用的積極性。我國基本醫(yī)療保險體系三、醫(yī)療保障體系面臨的問題我國基本醫(yī)療保險體系醫(yī)療保障體系面臨的問題保障水平總體不高，人群待遇差距較大 適應(yīng)流動性方面不足 保證可持續(xù)性方面不足 醫(yī)療保險基金運行承受著越來越大的支付風險 我國基本醫(yī)療保險體系醫(yī)療保障體系面臨的問題保障水平總體不高，人群待遇差距較大 1、人社部提供的最新數(shù)據(jù)顯示：截至2009年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為2.2億人；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)1.8億人；新農(nóng)合參合人數(shù)8.33

11、億人；2009年，全年共累計資助5650萬人參保參合，住院救助520 萬人次，門診救助1083萬人次。但仍有1億多人沒有納入醫(yī)保體系，得不到基本醫(yī)療保障。 我國基本醫(yī)療保險體系醫(yī)療保障體系面臨的問題保障水平總體不高，人群待遇差距較大2、籌資和保障水平總體不高，部分重病患者參保后個人負擔仍然較重。醫(yī)療保障范圍以住院為主，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌正在推進過程中。3、城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇水平落差較大。 4、多層次醫(yī)療保障制度不健全，只有部分人群有補充保險，商業(yè)保險產(chǎn)品與基本醫(yī)療保障銜接不夠，醫(yī)療救助的能力

12、也很有限，家庭因病致貧的現(xiàn)象時有發(fā)生 我國基本醫(yī)療保險體系醫(yī)療保障體系面臨的問題適應(yīng)流動性方面不足 1、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險分屬不同部門管理，參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動以及身份發(fā)生變化時，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。2、異地就醫(yī)問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報銷不便，需要墊付醫(yī)藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫(yī)療保險待遇。 我國基本醫(yī)療保險體系醫(yī)療保障體系面臨的問題保證可持續(xù)性方面不足 1、統(tǒng)籌層次不高。目前仍然以縣級統(tǒng)籌為主，共濟性不強，基金抗風險能力較差，同時也造成了大量異地就醫(yī) 。2、醫(yī)藥費用成本控制機制未完全建立。按照醫(yī)改要求，醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督

13、和制約作用需要進一步發(fā)揮。3、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（即醫(yī)保中心）經(jīng)辦服務(wù)能力不適應(yīng)事業(yè)的快速發(fā)展。 我國基本醫(yī)療保險體系醫(yī)療保障體系面臨的問題醫(yī)療保險基金運行承受著越來越大的支付風險 雖然住院醫(yī)療費用增速趨緩，但影響總費用的住院天數(shù)和藥品支出居高不下，而且診療費上升壓力趨強；參保人員年齡結(jié)構(gòu)變化，特別是人口老齡化將增加基金壓力；過度的、無規(guī)劃的補充保障將削弱基本保障分擔機制的作用；醫(yī)療技術(shù)進步、需求拉動、疾病譜變化等對基金支出影響。我國基本醫(yī)療保險體系四、我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展展望我國基本醫(yī)療保險體系我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展展望擴大覆蓋面，盡快實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平，保障人民群眾基

14、本醫(yī)療加強醫(yī)療保險管理，提高基金使用效率改進醫(yī)療保險服務(wù)，方便參保群眾我國基本醫(yī)療保險體系擴大覆蓋面，盡快實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標全面解決歷史遺留問題推進大學生參保加大推進靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等參保力度，落實選擇參保政策，提高參保率使新農(nóng)合參合率繼續(xù)保持較高水平我國基本醫(yī)療保險體系提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平，保障人民群眾基本醫(yī)療提高封頂線提高住院醫(yī)療費報銷比例進一步降低大病、重病患者個人負擔拓寬保障范圍加大醫(yī)療救助力度我國基本醫(yī)療保險體系加強醫(yī)療保險管理，提高基金使用效率編制包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險預(yù)算，使基金管理更加科學、規(guī)范提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，增強基金共濟能力。加強醫(yī)療服務(wù)管理，推行定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理等制度，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用改進支付方式我國基本醫(yī)療保險體系改進醫(yī)療保險服務(wù)，方便參保