picco的監(jiān)測與護理-PPT課件

1、什么是PiCCO技術？ Pulse indicator Continous Cardiac Outputa.經(jīng)肺熱稀釋技術（TPTD）b.動脈脈搏輪廓分析技術（PC）兩者的結合：PiCCO中心靜脈導管頸內靜脈鎖骨下靜脈溫度指示劑注射大部分血流動力學不穩(wěn)定的病人都會做以下監(jiān)測 中心靜脈導管(用作補液，血管活性藥物的使用，中心靜脈壓的監(jiān)測) 動脈導管(持續(xù)監(jiān)測動脈血壓、動脈抽血等)動脈導管股動脈腋動脈肱動脈持續(xù)監(jiān)測動脈血壓、波形、血溫監(jiān)測PiCCO plus 連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管 注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03

2、 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測量電纜 壓力電纜彈丸注射 肺PiCCO 導管 如：股動脈 經(jīng)肺熱稀釋技術需要在中心靜脈注射冷鹽水( 8C)或室溫鹽水( 24C)A. 熱稀釋參數(shù)左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRVA.熱稀釋參數(shù)的測量 熱稀釋參數(shù) 心輸出量 CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內血容積 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù) GEFt sP mm HgB.脈搏輪廓分析

3、脈搏輪廓參數(shù) 脈搏連續(xù)心輸出量 PCCO 每搏量 SV 心率 HR 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 動脈壓力 AP 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮指數(shù) dPmx如何測量心輸出量（CO）傳統(tǒng)的漂浮導管（ swan-ganz ）采用熱稀釋法來測定COTbinjectiontFemoral artery catheter股動脈導管 (e.g. PV2014L16)Axillary artery catheter腋動脈導管 (e.g. PV2014L08)Central venous injection經(jīng)肺熱稀釋法: Cardiac OutputStewart-Hamilton method1

4、.用經(jīng)肺熱稀釋法測量COTb = 血液溫度Ti = 注射液溫度Vi = 注射液容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關與肺動脈熱稀釋對比COTDa vs. COTDpan (pat. / measurements) bias SD(l/min)rFriedman Z et al., Eur J Anaest, 200217/102-0,04 0,410,95Della Rocca G et al., Eur J Anaest 14, 200260/1800,13 0,520,93Holm C et al., Burns 27, 200123/21

5、80,32 0,290.98Bindels AJGH et al., Crit Care 4, 200045/2830,49 0,450,95Sakka SG et al., Intensive Care Med 25, 199937/4490,68 0,620,97Gdje O et al., Chest 113 (4), 199830/1500,16 0,310,96McLuckie A. et a., Acta Paediatr 85, 19969/270,19 0,21- / - 與Fick方法對比COTDa vs. COFickPauli C. et al., Intensive C

6、are Med 28, 200218/540,03 0,170,98Tibby S. et al., Intensive Care Med 23, 199724/1200,03 0,240,99經(jīng)肺熱稀釋法的驗證B. 動脈脈搏輪廓分析t sP mm Hg壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt()dt動脈順應性心率病人相關的校正因子（通過熱稀釋法得到）2.用脈搏輪廓分析法測量CO 通過對分析每一次心臟跳動（beat by beat）時的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)t-Tt-T校正t sP mm HgSV脈搏輪廓分析原理熱稀釋法測量

7、得到CO測量血壓 (P(t), MAP, CVP) 經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動的每搏量（SV）與肺動脈熱稀釋對比PCCO COTDpa n (pat. / measurements) bias SD (l/min)rMielck et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 17 (2), 200322 / 96-0,40 1,3- / -Rauch H* et al. Acta Anaesth Scand 46, 200225 / 380 0,14 0,58- / - Felbinger TW et al. J Clin Anesth 46, 200

8、220 / 360-0,14 0,330,93Della Rocca G* et al. Br J Anaesth 88 (3), 200262 / 186-0,02 0,740,94Gdje O* et al. Crit Care Med 30 (1), 200224 / 517-0,2 1,150,88Zllner C et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2), 200019 / 760,31 1,250,88Buhre W et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4), 199912 / 360,03 0,63

9、0,94脈搏輪廓分析驗證 These tables are only an excerpt of publications, in total there are more than 200 articles about the PiCCO Technology.Goedje et al, Thorac Cardiovasc Surg 46: 242-249, 1998 PiCCO vs COTDPa in 30 patients after cardiac surgery容量的監(jiān)測目前判斷心臟前負荷的標準Centrol venous pressure (CVP)Pulmonary capil

10、lary wedge pressure (PCWP) 但是? 壓力 = 容量 ? 前負荷的量化值是LVEDV（左室舒張末的容積），是容量值而非壓力值。 壓力數(shù)據(jù)并不是在任何時候都可以正確反映心臟前負荷和容量水平Erroneous readings of pressure tracingsIberti et al. JAMA 1990Al-Kharrat et al. Am J Respir Crit Care Med 1999Discrepancy between measured and transmural pressuresPinsky et al. Am Rev Respir Dis

11、1992Teboul et al. Crit Care Med 1999壓力和容量之間并不成線性關系Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992ln c (I)injectionAtrecirculationMTtte-1DStc (I)At: Appearance time MTt:Mean transit time DSt:Down slope time出現(xiàn)時間 平均通過時間 下斜時間Pi

12、CCO容量監(jiān)測的方法（一）CO x MTt = volume of distribution = 1 + 2 + 3 + 4 + 53CO x Dst = largest mixing chamber = 33Indicator injectionIndicator dilutioncurve14253CV bolus injectionArterial TD catheter (e.g. PV2014L16)ITTV= Intrathoracic thermal volume PTV= Pulmonary thermal volume GEDV= Global end-diastolic v

13、olume EVLW= Extravascular lung water ITBV= Intrathoracic blood volumeRAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVPTVGEDVITTVITBVPiCCO容量監(jiān)測的方法（二）ITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVEVLWEVLWPBVEVLWE

14、VLWEVLWEVLWPiCCO容量監(jiān)測的方法（三）RAEDVRVEDVLAEDVLVEDV全心舒張末期容積GEDVGEDV = ITTV - PTVITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaChanges instroke volumeindex (%)Changes in global end-diastolic volume index (%)r = 0.72p Pulmonary Vascular Permeability Index = PVPIPBV血管通透性增高的肺水腫流體壓力增高的肺水腫EVLW* PBV = 0.25 x GEDVSakka et

15、al. Intensive Care Med 2000*肺血管通透性指數(shù) 216位充血性心力衰竭（CHF）與社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病人的肺血管通透性指數(shù)（PVPI）。兩組的EVLWI都是 16 ml/kg，但是PVPI不同。from Benedikz et al ESICM 20024PVPI*CHFCAP32在 81個重癥 ICU病人中EVLW與死亡率的關系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - Ne

16、wYork 1990, pp 129-139EVLW與死亡率 1 肺水腫的程度與病人的預后之間有直接的相關性。 死亡率升高直至超過70%時都伴隨 EVLW的升高373位重癥 ICU病人中EVLWI與死亡率的關系：其中193人感染，49人ARDS， 48人頭部創(chuàng)傷，83人出血性休克。根據(jù)EVLW的數(shù)值病人分成四組。Sakka et al , Chest 2002EVLW與死亡率 2ELWI ml/ kg適應癥 凡是需要進行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的病人，諸如外科、內科、心臟、燒傷以及需要中心靜脈和動脈插管監(jiān)測的病人，均可采用Picco。1.休克2.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）3.急性心功能不全4.肺動脈高壓5.心臟及腹部大手術6.嚴重創(chuàng)傷7.臟器移植手術相對于肺動脈導管有更小的創(chuàng)傷性非常適用于小兒病人-微創(chuàng)直接測量顯示胸腔內血容量(ITBV)、心臟舒張末期血容量(GDEV)、心臟射血的百分比(CFI)、心肌收縮力(dP/dtmax)等指標，為指導穩(wěn)定血流動力學用藥提供全景式的數(shù)據(jù)