大型醫(yī)院小兒心肺復(fù)蘇講解課件

1、【5A文】大型醫(yī)院最新小兒心肺復(fù)蘇講解心肺復(fù)蘇的概念心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR) 指采用急救醫(yī)學(xué)手段恢復(fù)已中斷的呼吸及循環(huán)功能，是急救技術(shù)中最重要而關(guān)鍵的搶救措施。時(shí)間就是生命！40%90%0%60%20%1分鐘4分鐘6分鐘8分鐘10分鐘每延長(zhǎng)1分鐘搶救，存活率下降10%雙擊此處添加文字內(nèi)容心臟驟停復(fù)蘇時(shí)間搶救成功率生存鏈 CPR成功的關(guān)鍵立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓快速除顫綜合的心臟驟停后治療急救生存鏈美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)有效的高級(jí)生命支持小兒心臟驟停的原因常見(jiàn)原因因年齡、環(huán)境和健康各異 -新生兒:呼吸衰竭 -小嬰

2、兒： *嬰兒猝死綜合征 *呼吸系統(tǒng)疾病 *氣道梗阻窒息（包括異物呼入） *膿毒癥 *神經(jīng)系統(tǒng)疾病 -1歲兒童：意外傷害為主要原因 -年長(zhǎng)兒：與成人相似為心臟疾患 兒科心肺復(fù)蘇的內(nèi)容兒科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support兒科高級(jí)生命支持：PALS pediatric advance life support 兒科基本生命支持：PBLS pediatric basic life supportPBLS的程序2005年指南 ABCDE的復(fù)蘇程序 -A:開(kāi)放氣道 Airway -B:呼吸支持 Breathing -C:心臟按壓 Compressions -

3、D:電擊除顫 Defibrillation -E:重復(fù)評(píng)估 Evalution2010指南:NEW!CABDE的復(fù)蘇程序CABDE-C C:circulation 建立循環(huán)：心肺復(fù)蘇的首要步驟（類） 2010 NEW!循環(huán)評(píng)估： 5秒， 10秒非專業(yè)急救人員：不要求檢查脈搏和循環(huán)狀態(tài)（ a類），單人應(yīng)行30次的胸外心臟按壓后人工呼吸，并緊接立即行5個(gè)循環(huán) 的CPR后EMSS專業(yè)急救人員：應(yīng)在10秒中內(nèi)檢查患兒脈搏情況 -1歲以上：頸動(dòng)脈 -1歲以下：肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈循環(huán)的評(píng)估無(wú)脈搏/不能確定是否觸及脈搏心率存在而無(wú)自主呼吸無(wú)循環(huán)征象（心率60次/分，而且伴低灌注）立即胸外按壓給12-20次/分的

4、人工呼吸立即開(kāi)始胸外心臟按壓（8歲者及早使用AED)建立血循環(huán)-胸外心臟按壓必須平臥在堅(jiān)固、平坦的平面 -心臟按壓板 -地面 -病史牌 -護(hù)士的手或前臂轉(zhuǎn)運(yùn)：一前臂作為復(fù)蘇平面，另一手實(shí)施CPR 有效的胸外心臟按壓2005指南2010指南“用力按壓”：按壓幅度約為1/31/2胸廓厚度“快速按壓”：按壓頻率約100次/分 （新生兒120次/分）胸廓按壓過(guò)程中應(yīng)盡量減少按壓中斷保證每次按壓后胸廓回彈至原來(lái)位置（b類）,使心臟充分充盈“用力按壓”：按壓幅度至少1/3前后徑，兒童約5厘米，嬰兒約4厘米“快速按壓”：按壓頻率至少100次/分 （新生兒120次/分）（a類）胸廓按壓過(guò)程中應(yīng)盡量減少按壓中斷

5、，盡可能將中斷控制在10秒以內(nèi)保證每次按壓后胸廓回彈至原來(lái)位置（b類）,使心臟充分充盈,醫(yī)務(wù)人員每2分鐘交換一次按壓職責(zé) 建議：一般按壓頻率至少100次/分按壓和松弛時(shí)間為1：1控制按壓停止時(shí)間10秒，停止按壓將會(huì)降低冠狀動(dòng)脈的壓力無(wú)論氧合和通氣情況如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即進(jìn)行按壓 2010 NEW! 建議：每2分鐘輔助通氣和胸外按壓變換角色，每次轉(zhuǎn)換時(shí)間均應(yīng)小于5秒；2分鐘后按壓的質(zhì)量主頻率下降，盡量縮短胸外心臟按壓的中斷時(shí)間 -急救人員疲勞導(dǎo)致按壓頻率和深度不足 -急救人員疲勞導(dǎo)致按壓間胸廓回復(fù)不完全 -研究顯示：即使在急救人員否認(rèn)情況下胸外按壓質(zhì)量都 會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)下降的

6、 2010 NEW! 胸外心臟按壓方法 新生兒雙手在乳線水平以下環(huán)繞胸廓，兩個(gè)大拇指按壓，下壓1/3-1/2，大約4厘米 2010 NEW!胸外心臟按壓方法 嬰幼兒：兩乳頭連線的中點(diǎn)下，兩個(gè)手指，下壓至少1/3胸廓厚度，大約4厘米。 2010 NEW! 胸外心臟按壓方法 兒童：胸骨平乳線水平，單手或雙手，下壓1/3胸廓深度，約5厘米 2010 NEW! 胸外心臟按壓方法青少年：乳頭連線水平，雙手下壓5厘米 2010 NEW! 2010 NEW!按壓通氣比：1人進(jìn)行兒童心肺復(fù)蘇：30:2 （b類）2人進(jìn)行小嬰兒或兒童心肺復(fù)蘇：15:2（原：5：1）新生兒復(fù)蘇：3：1 CABDE-AA:airwa

7、y開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道 舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見(jiàn)原因。開(kāi)放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無(wú)頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開(kāi)下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。舌較大易發(fā)生舌后墜 肩下墊枕開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道：壓額-抬下頜法（ a類）一手置前額，將頭部置于向后傾斜的枕中位，頸部仰伸用其余四指將下頜向上前輕輕抬起注意：保持張嘴且勿將下巴周圍松軟的組織向上推開(kāi)放氣道：推舉下頜法懷疑有頸部或頸椎損傷兩手置于下頜兩側(cè)，以兩個(gè)或三個(gè)手指固定在下頜角處將下頜向上向前抬起注意：使用該方法開(kāi)放氣道時(shí)不宜抬起頭部AHA建議：嬰幼兒、意識(shí)清醒-Heiml

8、ich手法Step1:頭部低于軀干，用掌根在兩肩胛間作背部叩擊，使異物松動(dòng)Step2:仰臥位，四次胸部沖擊，使胸腔內(nèi)壓增高，迫使異物外移Step3:張開(kāi)口腔取出可見(jiàn)異物AHA建議：兒童、意識(shí)喪失-腹部沖擊法Step1:置仰臥位，救治者跪著靠近患兒，一手掌根部以上向上向前的力量在中腹部（臍部和肋弓之間）作6到10次的沖擊Step2:張開(kāi)口腔取出可見(jiàn)異物CABDE-B B:breathe 建立呼吸呼吸評(píng)估2005年指南呼吸評(píng)估5秒， 10秒她/他還有呼吸嗎？ 看：胸廓有無(wú)起伏 聽(tīng)：有無(wú)呼吸音 感覺(jué)：有無(wú)呼出氣流她/他呼吸困難嗎？ 有無(wú)呼吸做功的增加 有無(wú)鼻翼煽動(dòng) 輔助呼吸肌有無(wú)參加呼吸運(yùn)動(dòng) -看（

9、look） -聽(tīng)（listen） -感覺(jué)（feel）建立呼吸-人工呼吸方式： - 1歲：口對(duì)口鼻 - 1歲：口對(duì)口頻率： -兒童或嬰兒：12-20次/分（約3-5秒吹氣一次）未見(jiàn)胸廓抬舉，應(yīng)調(diào)整頭頸部位置并加強(qiáng)密封性 2010指南：正常吸氣后給予兩次有效的人工呼吸不推薦以往深吸氣的做法有效的人工呼吸即胸廓抬舉人工呼吸的方式適用于現(xiàn)場(chǎng)急救口對(duì)口人工呼吸口對(duì)口鼻人工呼吸人工呼吸的方式（球囊-面罩） 經(jīng)面罩人工呼吸 單人球囊加壓 雙人球囊加壓復(fù)蘇氣囊 自膨脹氣囊 有壓力限制活瓣 無(wú)儲(chǔ)氧裝置：提供30-40%氧濃度 有儲(chǔ)氧裝置：提供60-95%氧濃度建立呼吸-面罩通氣面罩大小 -#5：130ml -#

10、4: 90ml -#3: 70ml -#2: 33ml -#1: 20ml面罩選擇，要求 -完全覆蓋口鼻 -完全覆蓋下巴 -不會(huì)遮住眼睛建立呼吸-面罩通氣E-C鉗夾法： -面罩緊貼于面部 -”C”字型固定面罩 -“E”字型開(kāi)放氣道 （上抬下頜）建立呼吸-面罩通氣提供足夠的潮氣量，引起胸廓有所起伏即可通氣量不可過(guò)大 -胸內(nèi)壓升高 -胃脹氣、增加反流和誤吸的危險(xiǎn) -減少心排出量氣道和呼吸2010指南：避免人工呼吸過(guò)多、過(guò)深和過(guò)于用力 -心肺復(fù)蘇時(shí)進(jìn)入肺的血流只有正常時(shí)候的25% 33%，因而為了防止通氣血流比失調(diào)需要降低通氣（減少呼吸次數(shù)和降低潮氣量） -通氣增加胸廓內(nèi)壓，因此減少心臟充盈 -過(guò)深

11、和過(guò)于用力的通氣會(huì)引起胃脹 2010 NEW! CABDE-D D:Defibrillation 體外除顫自動(dòng)體外除顫器（AED)兒童使用 AED 目前包括嬰兒如果嘗試使用 AED 為 1 至 8 歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復(fù)蘇，但沒(méi)有兒科型劑量衰減 AED，則施救者應(yīng)使用普通 AED對(duì)于嬰兒（1 歲以下），建議使用手動(dòng)除顫器。如果沒(méi)有手動(dòng)除顫器，需要兒科型劑量衰減 AED如果二者都沒(méi)有，可以使用普通 AED （2005年指南1 歲沒(méi)有建議使用AED ）先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇 2010（重新確認(rèn)的 2005 版建議）在醫(yī)院和其

12、他機(jī)構(gòu)使用現(xiàn)場(chǎng)的 AED 或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并且盡可能使用準(zhǔn)備好的 AED/除顫器。先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇？ 對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動(dòng)，再進(jìn)行一次電擊的遞增優(yōu)勢(shì)很小，與馬上再進(jìn)行一次電擊相比，恢復(fù)心肺復(fù)蘇可能更有價(jià)值。除顫建議：一次復(fù)律后進(jìn)行5個(gè)周期的CPR后再進(jìn)行復(fù)律（原：盡可能連續(xù)進(jìn)行3次復(fù)律） 2010 NEW! -院內(nèi)可根據(jù)

13、有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)進(jìn)行調(diào)整 -若第一次復(fù)律沒(méi)有成功，進(jìn)行CPR有助于使下次復(fù)律 更為有效：為心肌提供氧和代謝物質(zhì) -盡量縮短胸外按壓和電除顫之間以及電除顫后重新開(kāi)始胸外按壓之間的時(shí)間間隔 -沒(méi)有證據(jù)表明除顫后胸廓按壓會(huì)誘發(fā)室顫復(fù)發(fā) 兒童除顫劑量 2005年 2010年初始除顫能量 2 J/kg 2 4 J/kg后續(xù)的劑量 4 J/kg 4 J/kg 10 J/kg CABDE-E E:evaluation 評(píng)估復(fù)蘇效果 每5個(gè)循環(huán)或每2min檢查一次脈搏 兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié)建議內(nèi)容兒童嬰兒識(shí)別無(wú)反應(yīng)（所有年齡）不呼吸或僅僅是喘息對(duì)于所有年齡，在10秒鐘內(nèi)未捫及脈搏（僅限醫(yī)

14、務(wù)人員）心肺復(fù)蘇程序C-A-B按壓幅度至少1/3前后徑大約5厘米至少1/3前后徑大約4厘米胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈，醫(yī)務(wù)人員每2分鐘交換一次按壓職責(zé)兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié)內(nèi)容兒童嬰兒按壓中斷盡可能減少胸外按壓的中斷，盡可能將中斷控制在10秒內(nèi)氣道仰頭提頜法（醫(yī)務(wù)人員懷疑有外傷：推舉下頜法）按壓-通氣比率（置入高級(jí)氣道之前）30:2 單人施救者15:2 兩名醫(yī)務(wù)人員施救者通氣：在施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)仍不熟練的情況下單純胸外按壓使用高級(jí)氣道通氣（醫(yī)務(wù)人員）每68秒1次呼吸（每分鐘810次呼吸），與胸外按壓不同步，大約每次呼吸時(shí)間為1秒，有明顯胸廓隆起除顫盡快連接并使用AE

15、D，盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷，每次電擊后立即從按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇?；A(chǔ)生命以持簡(jiǎn)化流程兒科高級(jí)生支持：PALSPediatric advanced life supportCABDE-C C:circulation 建立循環(huán)胸外心臟按壓方法、注意點(diǎn)均同PBLS高級(jí)人工氣道建立后通氣時(shí)胸外心臟按壓不需停頓要求：快速、有力、連續(xù)、盡可能不要間斷CABDE-A A:airway 建立人工氣道氣管內(nèi)插管最可靠的通氣途徑只能由受過(guò)兒科急救培訓(xùn)、有良好插管經(jīng)驗(yàn)者操作插管內(nèi)徑選擇 簡(jiǎn)易計(jì)算法： 小嬰兒：3mm或3.5mm 1歲：4mm 1-2歲：5mm 2歲以上小兒：導(dǎo)管內(nèi)徑（mm)=（年齡/4）+4

16、 (無(wú)囊導(dǎo)管） 導(dǎo)管內(nèi)徑（mm)=（年齡/4）+3(氣囊導(dǎo)管） 算法：氣管導(dǎo)管外徑外鼻孔徑小指末節(jié)直徑 （因鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等）氣管內(nèi)插管證據(jù)：院內(nèi)嬰兒和兒童（新生兒除外）使用無(wú)氣囊導(dǎo)管和氣囊導(dǎo)管的安全性相似肺順應(yīng)性差、高氣道阻力、大氣漏等優(yōu)先選用氣囊導(dǎo)管建議：氣囊內(nèi)充氣壓力2cmH2O插管合適深度（氣管隆突上）： - 2歲：深度（cm）=年齡/2+12 深度（cm）=導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 3 喉罩的使用兒童使用喉罩的利弊尚不確定有經(jīng)驗(yàn)者在復(fù)蘇時(shí)可用嬰幼兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高CABDE-B B:breathe 機(jī)械通氣氣管內(nèi)插管插管完成 -立即予以人工復(fù)蘇囊加壓通氣 -不需要按比例按壓和通氣

17、 氣管插管通氣頻率：810次/min，有脈搏、通氣明顯不足或無(wú)呼吸者1220次/min -通氣力度：以患兒有效的胸廓抬起為度，避免過(guò)度通氣 -吸入氧濃度：100%CABDE-D D:drug 使用復(fù)蘇藥物 復(fù)蘇用藥的目的激發(fā)心臟復(fù)跳增強(qiáng)心肌收縮力防治心律失常調(diào)整急性酸堿平衡補(bǔ)充體液和電解質(zhì)應(yīng)用復(fù)蘇藥物途徑： -外周靜脈給藥 -中心靜脈給藥 -氣管內(nèi)給藥 -心內(nèi)注射 -骨髓腔給藥應(yīng)用復(fù)蘇藥物血管狀態(tài)評(píng)估 -快捷的靜脈評(píng)估：要求90秒內(nèi)留置中心靜脈 -骨髓腔穿刺：任何年齡均適合（無(wú)高限） 用于心跳呼吸停止 休克代償期 頑固性抽搐建議： -靜脈內(nèi)用藥優(yōu)于氣管內(nèi)用藥 -盡量使用所有的藥物經(jīng)過(guò)靜脈或骨髓

18、腔使用骨髓腔穿刺 頸內(nèi)靜脈穿刺應(yīng)用復(fù)蘇藥物腎上腺素具有 、腎上腺素能作用的內(nèi)源性兒茶酚胺腎上腺素能作用：通過(guò)血管收縮增加體循環(huán)阻力和提高收縮和舒張壓，增加冠脈灌注壓，增加氧輸送至心臟，減少內(nèi)臟、腎臟、粘膜和皮膚血管床的血流量腎上腺素能作用：增加心肌收縮力，松弛骨骼肌血管床和氣管平滑肌適應(yīng)癥：心臟停搏、有癥狀（體循環(huán)灌注差）的心動(dòng)過(guò)緩（60次/min），非容量不足所致的低血壓，慢性充血性盡力衰竭應(yīng)用復(fù)蘇藥物腎上腺素劑量 靜脈及骨髓腔內(nèi)：0.01mg/kg（1：10000溶液，0.1ml/kg) 氣管內(nèi)：0.1mg/kg(1:1000溶液，0.1ml/kg)復(fù)蘇期間可每隔35分鐘重復(fù)一次間歇推注不能維持心臟節(jié)律者應(yīng)持續(xù)輸注持續(xù)輸注：0.1ug1ug/kg/min，根據(jù)臨床癥狀做調(diào)整不推薦使用大劑量腎上腺素 2010 NEW! 應(yīng)用復(fù)蘇藥物