冠心病患者血脂異常的正確處理（胡大一

1、冠心病患者血脂異常的正確處理（附病例分正確處理）1關(guān)于病例的檢出（例1）門診病歷號(hào)：488366 就診日期 030303病史摘要：張XX，男性，42歲，已婚，發(fā)作性胸痛2年，近來(lái)走50米即胸痛，稍息，可自行緩解臨床體檢：心、肺、肝、脾，未見陽(yáng)性體征ECG：靜息ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ECG陽(yáng)性UCG、X線：心肺均正常實(shí)驗(yàn)室檢查：未查2例1 討論一.問(wèn)題： 1. 初診的心內(nèi)科患者,必須檢查血脂? 是 否 2. 疑有CHD或CHD等危癥者必須檢查血脂? 是 否31.已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈硬化者。2.有高血壓、糖尿病、肥胖或吸煙者。3.有冠心病及動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病

2、或早病死者。4.有黃瘤或黃疣者。5.有家族性血脂異常者。6.40歲以上男性。7.絕經(jīng)后女性。-中國(guó)血脂異常防治建議二.哪些重點(diǎn)對(duì)象必須檢查血脂? 4安全指標(biāo)的重要性（例2）門診病歷號(hào)：488367 就診日期03-0317病史摘要：李XX，女，52歲，近20多天于飽食后趕路時(shí)胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。血壓血糖均正常。ECG：靜息ECG正常，胸痛發(fā)作時(shí)，ECG胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯水平型壓低伴冠狀T實(shí)驗(yàn)室檢查：TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL)TG 2.26mmol/L(200mg/dL)HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg/dL)LDL-C 2.95mmol/L(114.

3、2mg/dL)臨床診斷：CHD初發(fā)勞力性AP；混合型血脂異常5例2 討論 問(wèn)題：1.本例雖然檢查了血脂,但是仍有重要不足? 是 否 1)應(yīng)補(bǔ)查安全指標(biāo)? 是 否 2)一開始就應(yīng)該將血脂與安全指標(biāo)一起查? 是 否 3)必須查的血脂項(xiàng)目是TC,TG,HDL-C ,LDL-C? 是 否 4)基本的安全指標(biāo)為ALT,CK? 是 否2.本例血脂未達(dá)標(biāo)? 是 否 1) 首先應(yīng)考慮LDL-C達(dá)標(biāo)? 是 否 2) 首選藥物應(yīng)該是他汀類 ? 是 否 3) 可以先用常規(guī)劑量 ? 是 否6調(diào)脂治療中血脂與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)一、服調(diào)脂藥68周時(shí)應(yīng)復(fù)查血脂及安全指標(biāo)： 血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C 安全指標(biāo)查A

4、LT、CK二、按血脂水平判定療效，療效不滿意時(shí)，應(yīng)考慮增大 劑量或更換調(diào)脂藥品種三、ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，應(yīng)減量 或停藥四、若有異常監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)定期復(fù)查，追蹤到恢復(fù)正常 為止。7選藥與何時(shí)開始服藥（例3）住院病歷號(hào)：488369 住院日期 030320病史摘要：王XX，男，62歲，近一年來(lái)騎車上下班時(shí)就胸痛，尤其是在上坡及頂風(fēng)行駛時(shí)，常被迫停止前進(jìn)稍息好轉(zhuǎn)，平時(shí)ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（），為進(jìn)行冠造PCI而住院?；颊哐獕赫＃?、肝腎功能均正常，無(wú)煙酒嗜好入院查體：心、肺、肝、脾未見陽(yáng)性體征實(shí)驗(yàn)室檢查：*TC 10.1mmol/L(360mg/dL), *TG 2.6

5、mmol/L(230mg/dL), *HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),*LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL),*ALT、CK、BUN、Cr均正常8例 3 討論一.本例診斷：CHD、勞力性AP、混合型血脂異常? 是 否二.治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C ? 是 否三.首選藥物是他汀類藥 ? 是 否四.應(yīng)該用較強(qiáng)的力度,較大的劑量 ? 是 否五.至少在出院前就必須用上調(diào)脂藥? 是 否9藥物選擇 一.高膽固醇血癥 - 首選他汀類藥二.高甘油三酯血癥 - 首選貝特類藥三.低HDL-C血癥 - 治療性生活方式改變（TLC），選藥待定四.混合型血脂異常 - 以TC升高為主：

6、首選他汀類藥 - 若TG500mg/dL：首選貝特類或煙酸類藥先降低TG, - 如TG500mg/dL仍將LDL-C達(dá)標(biāo)作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)。10應(yīng)盡早開始服藥（例 4）住院病歷號(hào)：488599 住院日期：030606病史摘要：高XX，男性，60歲，平素體健，血壓正常，否認(rèn)糖尿病，030606清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來(lái)急診，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一個(gè)月前查體血糖、肝腎功能正常，血脂不詳診斷：冠心病 AMI（下壁）11例 4 討論一.本例診斷 CHD.AMI(下壁)? 是 否二.應(yīng)該在AMI發(fā)病24小時(shí)內(nèi)測(cè)定血脂值 ? 是 否三.應(yīng)該盡早服用他汀類調(diào)藥 ?

7、 是 否四.對(duì)AMI 入院者,在未知血脂測(cè)定結(jié)果時(shí)可以先服他汀類藥? 是 否五.用藥劑量至少一開始可以大些, 其后再按血脂水平調(diào)整? 是 否12何時(shí)開始服調(diào)脂藥血脂異常者應(yīng)按NCEP ATPIII或“中國(guó)血脂異常防治建議” 進(jìn)行處理因冠心病及其等危癥住院者，出院前應(yīng)給予服藥ACS、PCI、CABG者應(yīng)盡早給藥 他汀類藥調(diào)脂作用外，還可抗炎、抗血凝、改善內(nèi) 皮功 能，穩(wěn)定斑塊,緩解心絞痛等13急性冠脈綜合征早期應(yīng)用他汀類藥 PTT (0-6小時(shí)) 一級(jí)預(yù)防TexCAPS二級(jí)預(yù)防0 - 96 小時(shí)MIRACL( 4個(gè)月 )48-120 小時(shí)A to Z 0WOS 1 2 3天 9 10 天RECI

8、FELipid-CADLAMILPAISCARE LIPID3個(gè) 6個(gè)4S(2年)PACT(0 - 24小時(shí))(6個(gè)月)(1年) (5-6年)(3個(gè)月)(3個(gè)月)(2年)(6周)月月14信不信由你 ！可以想象有一天，我們會(huì)在急診室使用靜脈注射的他汀類藥物。David Waters. MD. Circulation 1999, 99:3215-321715常用調(diào)脂藥一.膽酸螯合劑（樹脂類） 烤來(lái)烯胺（消膽胺）；烤來(lái)替泊（降膽寧）二.他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑） 洛伐他?。澜抵?； 辛伐他?。ㄊ娼抵?普伐他?。ㄆ绽獭⒚腊贅?lè)鎮(zhèn)）； 氟伐他?。▉?lái)適可）； 阿伐他?。⑵胀?、阿樂(lè)）； 血

9、脂康膠囊三.煙酸及其衍生物 煙酸；煙酸肌醇脂；阿西莫司（樂(lè)脂平,益平） 16常用調(diào)脂藥四.貝特類（苯氧芳酸類） 氯貝特（安妥明）； 非諾貝特（力平之）； 苯扎貝特（必降脂、脂康平、阿貝他）； 益多酯 （特調(diào)脂、洛尼特）； 吉非貝齊（諾衡、康利脂、潔脂）五.膽固醇吸收抑制劑 (ezetimibe)六.其它 普魯布考 （丙丁酚）；彈性酶； 泛硫乙胺 （潘特生）； 海魚油制劑（多烯康、脈樂(lè)康、魚油烯康） 中草藥制劑（絞股蘭、藻酸雙酯鈉、月見草油、脂必妥） 17用什么藥物治療更好？18他汀類藥物降脂療效對(duì)比他汀類藥物（ mg ） 脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托 伐辛伐洛伐普伐氟伐TC LDL-C HDL-

10、C TG10 40801020 802040 20404080-22% -27% 4-8% - 10-15%-27% -34% 4-8% -10-20% -37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%Circulation, 2000;101:20720 40 80 -32% -41% 4-8% -15-25%19關(guān)于聯(lián)合用藥（例 5）病歷號(hào)：500001 就診日期03-08-08病史摘要：陳XX，男性，58歲，3年前廣泛前壁AMI，一年前行PCI術(shù)植入支架3個(gè)，患者血壓、血糖均正常，血脂TC、TG都明顯異常，服他汀類藥TC明顯改善，但TG仍明顯異常

11、，服貝特類藥TG明顯改善，TC仍明顯異常?，F(xiàn)已停調(diào)脂藥2個(gè)月，復(fù)查ALT、CK、BUN、Cr均正常 TC 10.3mmol/L (400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL)20例 5 討論一.先用大劑量阿托伐他汀或辛伐他汀 ? 是 否二.用他汀類藥和 3脂肪酸(脈絡(luò)康等魚油制劑) ? 是 否三.他汀類+貝特類藥 ? 是 否四.消膽胺+貝特類藥 ? 是 否 21關(guān)于聯(lián)合用藥目的：減小劑量，降低毒性，增強(qiáng)療效（協(xié)同作用）對(duì)象：嚴(yán)重血脂異常，尤是嚴(yán)重混合型 血脂異常者警惕

12、：毒性增加，引發(fā)致命的橫紋肌溶 解癥22國(guó)內(nèi)主流傾向1.首選單藥治療2.進(jìn)行聯(lián)合用藥應(yīng)十分慎重，考慮療效與風(fēng)險(xiǎn)3.必須聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)從較小劑量開始，慎密觀 察臨床反應(yīng)及監(jiān)測(cè)安全指標(biāo)（CK、ALT）4.ALT大于正常上限倍、CK大于正常上限 倍即應(yīng)考慮減量或停藥23關(guān)于高TG低HDL-C血癥（例 6）病歷號(hào)：500100 就診日期 031212病史摘要：丁XX，女性，68歲，糖尿病10年，血壓高10年，血脂異常20年，肝、腎功能、CK均正常，未服過(guò)調(diào)脂藥，三年前因突發(fā)性胸痛、大汗急診住院確診廣泛前壁AMI，行急癥PCI術(shù)，其后至今無(wú)癥狀近日血脂測(cè)定結(jié)果：*TC 4.7mmol/L (180mg/

13、dL)*TG 5.1mmol/L (450mg/dL)*HDL-C 0.7mmol/L (29mg/dL)*LDL-C 1.6mmol/L (61mg/dL)-直接測(cè)定*血糖、ALT、CK、BUN、Cr均在正常范圍24例 6 討論一.NCEP ATPIII調(diào)脂治療防治CHD首要目標(biāo)是降低LDL-C ? 是 否二.本例TC、LDL-C均在可接受范圍 ? 是 否三.本例主要問(wèn)題是TG太高，HDL-C太低 ? 是 否四.本例應(yīng)考慮非HDL-C，其實(shí)就是VLDL-C（高TG、低HDL-C）? 是 否五.本例應(yīng)首選 1.貝特類藥? 是 否 2.他汀類藥? 是 否 3.魚油制劑? 是 否 4.煙酸制劑?

14、是 否25高TG/低HDLC的處理治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C減輕體重，增加體力活動(dòng)(如果存在代謝綜合征)非HDL-C是治療的次級(jí)目標(biāo)(如果TG2.3mmol/L,200 mg/dl)可考慮應(yīng)用貝特或煙酸類 (對(duì)于冠心病或冠心病等危癥)26ALT或CK輕度升高能否服調(diào)脂藥？（例 7）病歷號(hào) 500108 就診日期031212病史摘要：丁XX，男性，48歲，一年前診斷為CHD，6個(gè)月前AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血壓正常，近來(lái)胸痛頻發(fā)，冠造提示，冠脈三支病變，都為90以上狹窄，狹窄呈彌漫性,遠(yuǎn)端血管狹小,并經(jīng)討論，不宜行PCI及CABG術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查：TC 10.3mmol/L(400mg/dL)TG 5.1mmol/L(450mg/dL)HDL-C 0.7mmol/L(27.1mg/dL)LDL-C 7.3mmol/L(282.5mg/dL)血糖 11.8mmol/L ALT 79IU/LCK 250IU/L27例 7 討論一.本例為病情不宜PCI及CABG的高危CHD者? 是 否二.應(yīng)在控制血糖的同時(shí)積極降脂? 是 否三.首要目